第九講重點(diǎn)人群及相關(guān)疾病防治中的道德

【案例】有一位母親，年輕守寡，含辛茹苦帶大三個(gè)兒子，三個(gè)兒子后來(lái)事業(yè)成功，掙了不少錢(qián)。三個(gè)兒子商量一定要讓母親晚年享受最好的生活，來(lái)報(bào)答養(yǎng)育之恩。他們?yōu)閶寢屍刚?qǐng)了三個(gè)家庭護(hù)理員，分別負(fù)責(zé)生活起居、買(mǎi)菜做飯和陪媽媽聊天開(kāi)心?？墒菦](méi)到三年，才70歲出頭的老人就出現(xiàn)了癡呆癥狀，從原來(lái)生活自理退步到頭腦遲鈍、大小便失禁。三個(gè)兒子急忙陪老太太去看醫(yī)生，才知道是因?yàn)檎疹欉^(guò)度，老人缺少活動(dòng)又吃得過(guò)好，加速了大腦動(dòng)脈硬化和腦軟化，三個(gè)孝子后悔不已。健康報(bào)2004-10-18

（第

6版）第一節(jié)老年病人與殘疾人保健康復(fù)中的道德

一、老年病人保健康復(fù)中的道德

60歲和60歲以上的老年人口占總?cè)丝诘?0%或者65歲以上的老年人口占總?cè)丝诘?%，就稱(chēng)為“老年型”國(guó)家或地區(qū)。老年人疾病的特征不典型性多樣性病程長(zhǎng)用藥容易發(fā)生副作用

在老年人保健和康復(fù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下道德要求：

1．

理解尊重老人，服務(wù)周到細(xì)致。

2．

診斷治療嚴(yán)謹(jǐn)審慎。

3．

加強(qiáng)心理保健，指導(dǎo)健身養(yǎng)生。

二、殘疾人保健康復(fù)中的道德（一）殘疾人和康復(fù)醫(yī)學(xué)

聽(tīng)力殘疾言語(yǔ)殘疾視力殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾多重殘疾和其他殘疾的人殘疾人包括康復(fù)醫(yī)學(xué)狹義的指醫(yī)學(xué)康復(fù)廣義的指全面康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)是全面康復(fù)的基礎(chǔ)教育康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會(huì)康復(fù)

康復(fù)工作應(yīng)當(dāng)從實(shí)際出發(fā)，將現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與我國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)相結(jié)合；以康復(fù)機(jī)構(gòu)為骨干，社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)，殘疾人家庭為依托；以實(shí)用、易行、受益廣的康復(fù)內(nèi)容為重點(diǎn)，并開(kāi)展康復(fù)新技術(shù)的研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，為殘疾人提供有效的康復(fù)服務(wù)。

（二）殘疾人康復(fù)工作的特點(diǎn)與倫理道德

醫(yī)務(wù)人員在殘疾人保健康復(fù)中應(yīng)遵循以下道德要求：

1.

同情與尊重

2.

體貼與幫助

3.耐心與盡責(zé)殘疾人的保健康復(fù)工作的特點(diǎn)協(xié)調(diào)性連續(xù)性整體性第二節(jié)精神病人防治中的道德

夏威夷宣言

（1977年在夏威夷召開(kāi)的第6屆世界精神病學(xué)大會(huì)上一致通過(guò)）

人類(lèi)社會(huì)自有文化以來(lái)，道德一直是醫(yī)療技術(shù)的重要組成部分。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，醫(yī)生持有不同的觀念，醫(yī)生與病人之間的關(guān)系很復(fù)雜。由于可能用精神病學(xué)知識(shí)、技術(shù)做出違反人道原則的事情，所以今天比以往更有必要為精神病科醫(yī)生訂出一套高尚的道德標(biāo)準(zhǔn)。

精神病科醫(yī)生作為一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)的成員，應(yīng)探討精神病學(xué)的特殊道德含義，提出對(duì)自己的道德要求，明確自己的社會(huì)責(zé)任。為了確立本專(zhuān)業(yè)的道德內(nèi)容，以指導(dǎo)和幫助各個(gè)精神病科醫(yī)生樹(shù)立應(yīng)有的道德準(zhǔn)則，茲作如下規(guī)定：

1．精神病學(xué)的宗旨是促進(jìn)精神健康，恢復(fù)病人自理生活的能力。精神病科醫(yī)生應(yīng)遵循公認(rèn)的科學(xué)、道德和社會(huì)公益原則，盡最大努力為病人的切身利益服務(wù)。為此目的，也需要對(duì)保健人員、病人與廣大的公眾進(jìn)行不斷的宣傳教育工作。

2．每個(gè)病人應(yīng)得到盡可能好的治療，治療中要尊重病人的人格，維持其對(duì)生命和健康的自主權(quán)利。精神病科醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人的醫(yī)療負(fù)責(zé)，并有責(zé)任對(duì)病人進(jìn)行合乎標(biāo)準(zhǔn)的管理和教育。必要時(shí)，或病人提出的合理要求難以滿(mǎn)足，精神病科醫(yī)生即應(yīng)向更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生征求意見(jiàn)和請(qǐng)會(huì)診，以免貽誤病情。

3.病人與精神病科醫(yī)生的治療關(guān)系應(yīng)建立在彼此同意的基礎(chǔ)上。這就要求做到互相信任，開(kāi)誠(chéng)布公，合作與彼此負(fù)責(zé)。病重者若不能建立這種關(guān)系，也應(yīng)象給兒童進(jìn)行治療那樣，同病人的親屬或?yàn)椴∪怂芙邮艿娜诉M(jìn)行聯(lián)系。如果醫(yī)生和病人關(guān)系的建立，并非出于治療目的，例如在司法精神病業(yè)務(wù)中所遇到的，則應(yīng)向所涉與到的人員如實(shí)說(shuō)明此種關(guān)系的性質(zhì)。

4.精神病科醫(yī)生應(yīng)把病情的性質(zhì)，擬作出的診斷，治療措施，包括可能的變化以與預(yù)后告知病人。告知時(shí)應(yīng)全面考慮，使病人有機(jī)會(huì)作出適當(dāng)?shù)倪x擇。

5.不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表達(dá)自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅。在此情況下，可以也應(yīng)該施以強(qiáng)迫治療，但必須考慮病人的切身利益。且在一段適當(dāng)?shù)臅r(shí)間后，再取得其同意；只要可能，就應(yīng)取得病人或親屬的同意。

6.當(dāng)上述促使強(qiáng)迫治療勢(shì)在必行的情況不再存在時(shí)，就應(yīng)釋放病人，除非病人自愿繼續(xù)治療。在執(zhí)行強(qiáng)迫治療和隔離期間，應(yīng)由獨(dú)立或中立的法律團(tuán)體對(duì)病人經(jīng)常過(guò)問(wèn)，應(yīng)將實(shí)行強(qiáng)迫和隔離的病人情況告知上述團(tuán)體，并允許病人通過(guò)代理人向該團(tuán)體提出申訴，不受醫(yī)院工作人員或其他任何人的阻擾。

7．精神病科醫(yī)生絕不能利用職權(quán)對(duì)任何個(gè)人或集體濫施治療，也絕不允許以不適當(dāng)?shù)乃饺擞⒏星榛蚱?jiàn)來(lái)影響治療。精神病科醫(yī)生不應(yīng)對(duì)沒(méi)有精神病的人采用強(qiáng)迫的精神治療。如病人或第三者要求違反科學(xué)或道德原則，精神病科醫(yī)生應(yīng)拒絕合作。當(dāng)病人的希望和個(gè)人利益不能達(dá)到時(shí)，不論理由如何，都應(yīng)如實(shí)告知病人。

8．精神病科醫(yī)生從病人那里獲悉的談話(huà)內(nèi)容，在檢查或治療過(guò)程中得到的資料均應(yīng)予保密，不得公布。要公布得征求病人同意。如因別的普遍理解的重要原因，公布后隨即通知病人有關(guān)泄密內(nèi)容。

9．為了增長(zhǎng)精神病學(xué)知識(shí)和傳授技術(shù)，有時(shí)需要病人參與其事。在病人服務(wù)于教學(xué)，將其病歷公布時(shí)，應(yīng)事先征得同意，并應(yīng)采取措施，不得公布姓名，以保護(hù)病人的名譽(yù)。在臨床研究和治療中，每個(gè)病人都應(yīng)得到盡可能好的照料。把治療的目的、過(guò)程、危險(xiǎn)性與不利之處全部告訴病人后，接受與否，應(yīng)根據(jù)自愿；對(duì)治療中的危險(xiǎn)與不利之處與研究的可能收獲，應(yīng)作適度的估計(jì)。對(duì)兒童或?qū)ζ渌荒鼙響B(tài)的病人，應(yīng)征得其親屬同意。

10．每個(gè)病人或研究對(duì)象在自愿參加的任何治療、教學(xué)和科研項(xiàng)目中，可因任何理由在任何時(shí)候，自由退出。此種退出或拒絕，不應(yīng)影響精神病科醫(yī)生繼續(xù)對(duì)此病人進(jìn)行的幫助。

凡違反本宣言原則的治療、教學(xué)或科研計(jì)劃，精神病科醫(yī)生應(yīng)拒絕執(zhí)行。第三節(jié)性傳播疾病與艾滋病防治中的道德

一、性傳播疾病和艾滋病的含義和現(xiàn)狀性傳播疾?。⊿TD）過(guò)去稱(chēng)為性病，1976年WHO將性病的概念擴(kuò)大，命名為性傳播疾病，其范圍已從傳統(tǒng)的性?。?種）擴(kuò)大為包括艾滋病等在內(nèi)的20多種與性行為有關(guān)的疾病。

20世紀(jì)50年代初全國(guó)性病患者高達(dá)2300萬(wàn)人之多。

60年代初我國(guó)大陸已基本消滅了性病。20世紀(jì)80年代以來(lái)性傳播疾病又卷土重來(lái)，流行態(tài)勢(shì)十分嚴(yán)峻，發(fā)展速度十分驚人。1989年統(tǒng)計(jì)（1990年2月公開(kāi)宣布）我國(guó)性傳播疾病患者達(dá)到204077人，1999年共報(bào)告8種性病837357例，較上一年增長(zhǎng)32.29%。艾滋病（AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征的簡(jiǎn)稱(chēng)，其病因是一種名叫人類(lèi)免疫缺陷性病毒或稱(chēng)艾滋病病毒（HIV）感染所致。

世界衛(wèi)生組織對(duì)艾滋病的定義：（P117）美國(guó)疾病控制中心將艾滋病定義為（4點(diǎn)）

20年來(lái)全世界已有6000萬(wàn)人感染了艾滋病病毒，其中2200萬(wàn)人已經(jīng)死亡。2002年12月公布的資料，全球現(xiàn)正在感染艾滋病病毒（HIV/AIDS）的有4200萬(wàn)人，50%為婦女，96%的在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)自1985年6月發(fā)現(xiàn)首例艾滋病以來(lái)，至2001年9月底，全國(guó)共報(bào)告HIV感染者28133例，AIDS病人1208例，死亡641例。（專(zhuān)家估計(jì)感染者的實(shí)際人數(shù)已超過(guò)60萬(wàn)）GeographicalDistribution我國(guó)艾滋病流行的影響因素性傳播疾病發(fā)病率逐年增高（感染的危險(xiǎn)性增加～倍）流動(dòng)人口劇增性觀念和性行為的改變吸毒販毒現(xiàn)象蔓延賣(mài)淫嫖娼屢禁不止艾滋病預(yù)防基本知識(shí)缺乏艾滋病的醫(yī)源性感染

二、艾滋病防治中的倫理難題

我國(guó)政府高度重視并制定了預(yù)防和控制艾滋病的規(guī)劃和政策性文件，形成了預(yù)防為主，宣傳教育為主，標(biāo)本兼治，綜合治理的艾滋病防治策略。目前艾滋病防治中面臨一系列的倫理上的兩難選擇：性接觸傳播血液傳播母嬰垂直傳播

針對(duì)艾滋病病毒傳播的三種途徑

1．是否為HIV感染者和AIDS病人保密？

2．是否對(duì)高危人群實(shí)行匿名檢測(cè)？

3．醫(yī)生和患者之間是否應(yīng)相互保密？

4．是否有必要做非自愿檢測(cè)？

5．清潔針具計(jì)劃和提供安全套計(jì)劃是否可行？

6．HIV陽(yáng)性的孕婦有約25%的幾率感染給自己的嬰兒，是否對(duì)這些孕婦實(shí)行強(qiáng)制性流產(chǎn)？

預(yù)防和控制艾滋病不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更主要的是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。（社會(huì)、倫理、政治、法律、文化、心理……）艾滋病不再僅僅是健康和公共衛(wèi)生問(wèn)題，而已成為全球性社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和安全問(wèn)題，成為對(duì)社會(huì)發(fā)展和人類(lèi)前途的嚴(yán)重威脅。它需要各國(guó)政府和各級(jí)各類(lèi)組織、各種非政府組織直到每個(gè)社會(huì)成員的共同參與，采取以下幾條具體的預(yù)防和控制措施：

1．對(duì)大眾進(jìn)行真誠(chéng)的、坦率的、反復(fù)的健康教育是預(yù)防和控制艾滋病的主要措施。2.關(guān)心、幫助、不歧視HIV感染者和AIDS病人，以取得他們的參與和合作，是預(yù)防和控制艾滋病的重要方面。

3.全球各國(guó)共同合作研制新藥和疫苗，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員采取有效措施防止醫(yī)源性傳播。三、性傳播疾病和艾滋病病人的特點(diǎn)與防治中應(yīng)遵循的道德要求（一）STD和AIDS的特點(diǎn)

1．傳播性強(qiáng)，對(duì)社會(huì)有較大危害。

2．病人的心理壓力大。

3．治療不能保證（療程、療效）。

（二）STD和AIDS防治中應(yīng)遵循的道德要求

1．

關(guān)心、尊重、不歧視患者。

2．

嚴(yán)肅對(duì)待，為病人保密。

3．

對(duì)所有患者一視同仁，提供高質(zhì)量的治療和護(hù)理。

4．

做好宣傳教育工作（健康教育、道德教育、醫(yī)學(xué)教育、法制教育、心理干預(yù)）。附《艾滋病與人權(quán)國(guó)際準(zhǔn)則》

（1996年制訂：1998年正式頒布，2002年修訂）

準(zhǔn)則1：國(guó)家框架：各國(guó)應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)有效抵御艾滋病的國(guó)家框架，統(tǒng)一政府各部門(mén)在艾滋病的政策和計(jì)劃方面的職責(zé)，在采取措施時(shí)做到互相協(xié)調(diào)、積極參與、透明、各負(fù)其責(zé)。準(zhǔn)則2：支持社區(qū)的伙伴關(guān)系：國(guó)家應(yīng)當(dāng)通過(guò)政治和資金支持，確保在政策制定、項(xiàng)目實(shí)施與評(píng)估的各個(gè)階段向社會(huì)咨詢(xún)，并幫助社區(qū)組織在倫理、法律和人權(quán)等方面有效地開(kāi)展活動(dòng)。

準(zhǔn)則3：公共衛(wèi)生立法：各國(guó)應(yīng)該審議和改革公共衛(wèi)生法，以保證法律充分地強(qiáng)調(diào)了艾滋病引起的公共衛(wèi)生問(wèn)題；確保適用于偶然間傳播的疾?。ㄖ饕ㄟ^(guò)日常生活接觸傳染的疾病——譯者注）的法規(guī)不要不恰當(dāng)?shù)赜糜诎滩。淮_保法律符合國(guó)際人權(quán)義務(wù)的要求。準(zhǔn)則4：刑法與懲罰制度：國(guó)家應(yīng)當(dāng)審查修改刑法和懲罰制度以確保其與國(guó)際人權(quán)義務(wù)相一致，沒(méi)有錯(cuò)誤地用于艾滋病或用來(lái)針對(duì)脆弱人群。

準(zhǔn)則5：反歧視法和保護(hù)性法律：國(guó)家應(yīng)該頒布或者加強(qiáng)保護(hù)脆弱人群、艾滋病病毒感染者、病人和殘疾人的反歧視和其他保護(hù)性法律，以免他們?cè)诠埠退饺藱C(jī)構(gòu)受到歧視。這些法律應(yīng)確保隱私和保密性，以與人體研究倫理；強(qiáng)調(diào)教育和撫慰；提供快速有效的行政和民事補(bǔ)救措施。

準(zhǔn)則6：獲得預(yù)防、治療、保健與支持：①?lài)?guó)家應(yīng)該通過(guò)立法，制訂與艾滋病病毒感染有關(guān)的物品、服務(wù)和信息的法規(guī)，以保證廣泛提供高質(zhì)量的預(yù)防措施和服務(wù)、充分的艾滋病預(yù)防和醫(yī)療保健信息，以與安全有效的、價(jià)格上可以承受的藥物；②國(guó)家應(yīng)該采取必要措施保證供應(yīng)并使所有人能在長(zhǎng)期和平等基礎(chǔ)上獲得高質(zhì)量的物品、服務(wù)與有關(guān)艾滋病和病毒感染的預(yù)防、治療、保健和支持的信息，包括抗逆轉(zhuǎn)錄病毒與其他安全有效的藥物、診斷技術(shù)以與預(yù)防、治愈或姑息治療艾滋病和病毒感染與有關(guān)機(jī)會(huì)性感染等相關(guān)技術(shù)；③國(guó)家應(yīng)該在國(guó)內(nèi)和國(guó)際上采取