感染和免疫相關(guān)性腦脊髓炎

neurosyphilis概述病毒感染與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系

傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染的概念 急性起病數(shù)小時~數(shù)日內(nèi) 死亡 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙

后遺癥

決定因素：病毒特性、宿主年齡和免疫狀況神經(jīng)病毒病可分三類1.普通病毒引起的急性神經(jīng)病毒?。X膜炎、腦炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎、GBS？）。2.普通病毒引起的慢性神經(jīng)病毒?。憾喟l(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)SSPE、PML、進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎、進(jìn)行性麻疹腦炎、進(jìn)行性巨細(xì)胞病毒腦炎。3.慢病毒?。貌《静。ㄕ痤澆?、克－雅病、變異型克－雅病、GSS、FFI）。1.急性病毒感染，隨后被宿主免疫系統(tǒng)清除2.急性病毒感染，隨后是潛伏性感染及間歇性的再激活3.急性病毒感染，隨后是慢性感染4.病毒的慢感染病毒感染的一般形式感染性病毒的水平感染性病毒的水平感染性病毒的水平感染性病毒的水平ttttt三個概念交集CNS副腫瘤綜合征邊緣性腦炎自身免疫腦炎MemorylossBehavioralorpsychiatricdisturbance,seizuresBizarremovementdisordersImmunotherapyresponsiveAntibodiesto:VGKC,NMDARandGlyRAbsAMPAR,GABAbr,DPPXandothersAneweraofantibody-mediated

CNSgreymatterdiseases

自身抗體介導(dǎo)性的相關(guān)腦炎自身抗體抗神經(jīng)元胞漿抗體抗神經(jīng)元表面抗體副腫瘤相關(guān)腫瘤神經(jīng)元抗體-抗Hu,Ma2,CV2,amphiphysin抗體抗GABA（B）R抗體

抗NMDAR抗體抗AMPAR抗體抗VGKC復(fù)合體抗體抗LGI1抗體抗CASPR2抗體惡性腫瘤相關(guān)腫瘤神經(jīng)元抗體-小細(xì)胞肺癌表達(dá)的抗ZIC和SOX抗體CNS癥狀相關(guān)非副腫瘤抗體-抗GAD、AK5和Homer3抗體抗神經(jīng)元突觸抗體神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征

(Paraneoplasticneurologicalsyndrom,PNS)PNS在腫瘤患者中的發(fā)病情況系統(tǒng)性腫瘤中，約7%發(fā)生PNS其中小細(xì)胞肺癌16%胸腺瘤15%卵巢癌11%宮頸癌1.3%直腸癌1.2%邊緣性腦炎（Limbicencephalitis）

邊緣性腦炎（LimbicEncephalitis，LE）指可累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。自身抗體介導(dǎo)性LE病毒感染性LE自身免疫疾病伴隨LE邊緣性腦炎ENCEPHALITISLimbicencephalitisMyelopathy:TMMyelopathyOverlappingsyndromesOverlappingsyndromesCase1BienandBauer.Nervenarzt2013;84:466–470抗LGI1(leucine-richgliomainactivated1)腦炎致病機(jī)制10例抗LGI1腦炎患者臨床特點(diǎn)

年齡區(qū)間42歲～77歲，男女比7:3。以血清和／或抗體陽性、腦電圖異常、近記憶障礙、癲癇、輕度低鈉血癥及不伴腫瘤為特點(diǎn)，經(jīng)免疫治療預(yù)后相對好（中位mRS＝2）。

Dopamine-2

receptor

as

a

putative

autoantigenRadiological

phenotype

localises

to

D2R

expression

in

human

brain

1684年Sydenham首先描述風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中的發(fā)病率10%~30%病因：A型β-溶血性鏈球菌（GroupAβ-hemolyticStreptococci,GABHS）感染引起的扁桃體炎和咽喉炎

Sydenham舞蹈病

（Sydenham’schorea，SC）臨床特點(diǎn)D2RIgG+基底節(jié)腦炎SCPANDAS性別無性別差異男：女1:1.5-1:3.2男：女2.6:1發(fā)病年齡數(shù)月-15歲

5-15歲

5-15歲病原學(xué)無A型β-溶血性鏈球菌

鏈球菌，亞型未定運(yùn)動癥狀肌張力障礙，帕金森，眼球撲動，肢體抽搐舞蹈病肢體抽搐和（或）聲音顫抖病程單病程或復(fù)發(fā)進(jìn)展病程

單病程或復(fù)發(fā)病程緩解-復(fù)發(fā)病程精神癥狀相同多種多樣：強(qiáng)迫癥、運(yùn)動過度、焦慮、注意力不集中、偏執(zhí)、和睡眠障礙等相同ASO陽性率不詳80%67%ABGA陽性率不詳急性期100%，持續(xù)期69%60kDa抗原檢出率較高D2RIgG抗體100%30%0%預(yù)防性使用抗生素不詳可預(yù)防復(fù)發(fā)療效不確切抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎是近年來發(fā)現(xiàn)的一種機(jī)體針對NMDA受體產(chǎn)生特異性IgG抗體所致的自身免疫性腦炎，屬邊緣性腦炎的一種。

2023/12/834流行病學(xué)自2005年首次報(bào)道，該腦炎成為發(fā)病率最高且具有特征表現(xiàn)的自身免疫性腦炎之一。近幾年來，報(bào)道的病例>700例。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童及青年，尤其是青年女性。[1]SaroshR.Irani,etal.Cell-SurfaceCentralNervousSystemAutoantibodies:ClinicalRelevanceandEmergingParadigms.ANNNEUROL2014;76:168-184研究背景

2005年美國賓夕法尼亞大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授JosepDalmau首先報(bào)道了本病。

2007年Dalmau及同事確定靶抗原為海馬神經(jīng)元胞膜上的NMDA受體，并命名該病為抗NMDA受體腦炎。

。

2010年在JosepDalmau教授的協(xié)助下，報(bào)道了國內(nèi)首例抗NMDA受體腦炎病人。[1]VitalianiRetal.AnnNeurol.2005;58:594-604.[2]DalmauJetal.AnnNeurol.2007;61:25-36.[3]XuCLetal.BMCNeurology.

2011;11:149.研究背景

2004年美國Lennon首先報(bào)道。

2006年改版的WingerchuckNMO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2014年Wingerchuk建議將NMO和視神經(jīng)脊髓炎譜系病（NMOSD）合并成NMOSD一種疾病，分為AQP4抗體陽性與陰性兩種情況。[1]VitalianiRetal.AnnNeurol.2005;58:594-604.[2]DalmauJetal.AnnNeurol.2007;61:25-36.[3]XuCLetal.BMCNeurology.

2011;11:149.抗NMDAR受體腦炎發(fā)病機(jī)制正常NMDAR位于突觸后膜抗體結(jié)合NMDARNMDAR“內(nèi)化”NMDAR減少包括心律失常，各種心動過速或心動過緩，瞳孔散大，呼吸急促，出汗，血壓升高或降低等。自主神經(jīng)功能失調(diào)精神癥狀，肌張力障礙等軀體癥狀；口面和肢體的異常運(yùn)動

興奮性谷氨酸途徑去抑制影響腦干中樞模式發(fā)生器

抗體介導(dǎo)的NMDA受體進(jìn)行性缺失和抗體滴度降低后其功能逐漸恢復(fù)可能是抗NMDA受體腦炎患者病情進(jìn)展加重和康復(fù)的原因.呼吸功能障礙，肺通氣不足

γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)元活性下降

影響多巴胺能，去甲腎上腺素能和膽堿能系統(tǒng)

影響腦橋脊髓呼吸結(jié)構(gòu)

發(fā)病機(jī)制Neurol.2011January;10(1):63-74

NMDAR腦炎與感染的研究正式命名常用名病毒亞科重要生物學(xué)性狀所致疾病人類皰疹病毒1型（HHV-1）單純皰疹病毒1型（HSV-1）

繁殖快、殺細(xì)胞性感染感覺神經(jīng)節(jié)中潛伏唇皰疹、齦口炎、角膜結(jié)膜炎、腦炎等（成人）人類皰疹病毒2型（HHV-2）單純皰疹病毒2型（HSV-2）

同上生殖器皰疹、（新生兒、青少年）皰疹人類皰疹病毒3型（HHV-3）水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）

同上水痘、帶狀皰疹、腦炎人類皰疹病毒4型（HHV-4）Epstein-Barr病毒（EBV）

淋巴細(xì)胞中繁殖與潛伏傳染性單核細(xì)胞增多癥Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌（?）等人類皰疹病毒5型（HHV-5）人類巨細(xì)胞病毒（CMV）

常在淋巴細(xì)胞、腎臟及分泌腺體中潛伏先天性巨細(xì)胞包涵體病、單核細(xì)胞增多癥、間質(zhì)性肺炎、先天性畸形、肝炎人類皰疹病毒6型（HHV-6）人類皰疹病毒6型

同人巨細(xì)胞病毒嬰兒急疹、間質(zhì)性肺炎、骨髓抑制人類皰疹病毒7型（HHV-7）人類皰疹病毒7型

同人巨細(xì)胞病毒未明確人類皰疹病毒8型（HHV-8）人類皰疹病毒8型

同EB病毒Kaposi肉瘤彌猴皰疹病毒1猿猴B病毒

同HSV脊髓炎、出血性腦炎皰疹病毒Tha?sArmangue,ANNALSofNeurology.Volume75,No.2術(shù)中見腫瘤為左卵巢畸胎瘤，大小12×8×7cm，行左附件切除術(shù)結(jié)果腫瘤情況

國內(nèi)首例患者的盆腔CT和卵巢畸胎瘤病理表現(xiàn)。線狀雙鏈DNA20面體衣殼包膜雙層膜包膜糖蛋白球形，直徑150～200nm，核心為線性雙鏈DNA，衣殼為20面體立體對稱，有包膜。EB病毒一年后隨診血清EBV-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰Xuetal.BMCNeurology,2011,11:149.一年后隨診血清抗NMDAR抗體仍陽性病人血清陰性對照Xuetal.BMCNeurology,2011,11:149.內(nèi)側(cè)顳葉癲癇：HSV-6慢性感染內(nèi)側(cè)顳葉癲癇：HSV-6慢性感染MTLE:最常見的癲癇綜合征，屬難治性癲癇。病理學(xué)特征：海馬CA1和CA3區(qū)為主的神經(jīng)元脫失和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。MTLE患者手術(shù)切除的腦組織標(biāo)本，HHV-6DNA異常高表達(dá)；切除標(biāo)本的星形細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)只有HHV-6DNA陽性者能夠表達(dá)HHV-6的特異性蛋白。NMDAR腦炎病人部分自身免疫性抗體及病原體檢測45例患者行20種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原體檢查：6例（13%）患者血清風(fēng)疹病毒IgM陽性[A]；1例患者血清抗單核細(xì)胞增多李斯特氏菌IgM陽性[B]?？筃MDAR腦炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)演變：類似病毒性腦炎表現(xiàn)

發(fā)病25天發(fā)病30天發(fā)病36天頭顱MRI

45例患者發(fā)病后首次頭顱MRI檢查結(jié)果，可見15例異常，余30例均未見異常。25歲女性布魯菌病患者，曾誤診為多發(fā)性硬化。A.軸位MRIFLAIR像可見右側(cè)中腦大腦腳病變。B.軸位MRIT1WI增強(qiáng)像顯示病變呈環(huán)形強(qiáng)化

Axialfluid-attenuatedinversionrecoverymagneticresonanceimagingshowingmultipleareasofabnormalsignalintensitycompatiblewithacutedisseminatedencephalomyelitis.A)Coronal,gadolinium-enhancedT1-weightedmagneticresonanceimagingfromateenagerwithherpessimplexviruse1encephalitisshowsbilateralenhancementintheinsularcortices(circles).(B)CoronalT2-weightedmagneticresonanceimagingobtained3monthslaterinthesameteenagerwithherpessimplexviruse1encephalitisshowsbilateralencephalomalaciaandcysticdegeneration,right(circle)greaterthanleft(arrows).2023/12/864最新進(jìn)展額顳葉谷氨酸的高代謝及相應(yīng)的枕葉低代謝，這種腦組織的谷氨酸代謝梯度能夠反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，而疾病治愈時梯度隨之消失。LeypoldtF,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatryEpub2012May7MyelopathyMyelopathyInflammatoryMyelopathiesViralBacterialMycobacterialFungalParasiticInfectionsMyelopathiesInfectionsMyelopathies

58歲女性患者發(fā)病12月后MRI脊髓像。A.為T2WI矢狀位像，可見脊髓中央部高信號，B.為對應(yīng)的軸位像；C.為Gd-DTPA增強(qiáng)后矢狀位T1WI像；D.為對應(yīng)的軸位像，可見Th4~9雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束增強(qiáng)；E.和F.為治療后3周的T2WI矢狀位像及對應(yīng)的軸位像；G.和H.為Gd-DTPA增強(qiáng)后矢狀位及對應(yīng)的軸位像，可見治療后增強(qiáng)病灶消失ViralMyelitis:HTLV-1Endemicregions:Caribbean,C/SAmerica,S.Japan,regionsofAfricaCausesadultT-celllymphomaandtropicalspasticparaparesis(TSP)orHTLV-1-associatedmyelopathy(HAM)Sexual/parenteral/maternal-infanttransmissionCSF:mildpleocytosis,mayhaveOBMaymimicPPMSNoproveneffectivetherapy26歲男性,急性起病，出現(xiàn)截癱和尿潴留，脊髓MRI的T2WI顯示脊髓高信號病變

空泡性脊髓病（HIV感染引起脊髓病變）

81歲，男性下肢無力伴腹痛4天檢查:T10水平感覺異常WBCof15,000CSF:65WBC(25%中性

，75%淋巴細(xì)胞)蛋白85mg/dL細(xì)胞學(xué)檢查（—）CSFVZVPCR(+)VesicularVZVcultureInflammatoryMyelopathiesTransversemyelitisisanymyelopathydueto

aninflammatoryprocessTransversemyelitis–Myelopathyduetoinflammatoryprocess–Incidenceisdifficulttodeterminebutrangesfrom1-8permillionperyear–Upto85%ofpatientswithMShaveevidenceofmyelitisatautopsyTransversemyelitismayresultfromdamageto

whitematter,graymatter,orbothTransversemyelitis–Maybecompleteorincomplete–Classicallythoughttobedemyelinatingwhitematterprocess(e.g.inMS)–Mayalsoinvolvegraymatter(e.g.poliomyelitis)orbothgrayandwhitematter(e.g.NMO)–MayinvolveprocessesotherthandemyelinationneuropathologyTransversemyelitismaybedueto

monophasicinflammationMonophasic–Post-infectiousorpostvaccination–Acutedisseminatedencephalomyelitis–IdiopathicTMTransversemyelitismaybeduetounderlying

recurrent/progressivediseaseRecurrent/progressive–Multiplesclerosis–Neuromyelitisoptics–Connectivetissuedisease(lupus,Sj?gren)–Sarcoidosis–ParaneoplasticConnectivetissuediseaseParaneoplasticmyelopathySyndromeAntibodyCancerNMO-likesyndromeCRMP-5SCLSeverespastic“tractopatrhy”amphiphysinBreastProgressivemyelopathyOvariannon-SCLStiff-mansyndromeGAD-65non-brainstem/ataxiaDiagnosis:

WingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007;6:805-815SpinalCordLesionPhenotypeNMOMSNMOWingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007;6:805-815TheContributionofImmuneandGlialCellTypesinExperimentalAutoimmuneEncephalomyelitisandMultipleSclerosisImmuneandglialcellsubtypesandtheircontributionstothepathogenesisofEAEandMS.DuringthedevelopmentandprogressionofEAEandMS,avarietyofcellsrepresentingboththeinnateandadaptiveimmunesystembreachthebloodbrainbarrierandinvadethebrainparenchyma.ResidentglialcellsalsobecomeactivatedandplayanimportantroleinthepathogenesisofEAEandMS.Someofthecelltypesinvolvedareproinflammatoryandpromotedemyelination,axonaldamage,andtheformationofdiseaseplaques,whilstothercelltypeshaveanti-inflammatoryand/orregulatorypropertiesandinhibitdiseaseprogressionbyfacilitatingtissuerepair.MultipleSclerosisInternationalVolume2014,ArticleID285245,17pages軸位FLAIR像可見雙側(cè)顳葉高信號，左側(cè)為著。D.脊髓矢狀位T2WI像顯示C2~C6髓內(nèi)高信號病灶。E.脊髓T7到圓錐和馬尾。B,C,F,G,H為FDG-PET像，C,G,H為PET/CT疊加像。箭頭提示淋巴結(jié)高代謝表現(xiàn)（引自Bolatetal2009）。

neurosarcoidosis

BrainLesionsAssociatedwithNMOPittocketal.ArchNeurol2006;63:390-396SerumNMOIgGshouldbeconsideredinall

patientswithtransversemyelitisSerum–IgGtopairwithCSFforindex–HIVforallpatientstoexcludeimmunodeficiency–NMOIgGspecificforNMO–NMOmaybepositiveinatypicalTM(notjustLETM)–ANA,Ro,LatoassessforCTD–ACEforsarcoidosis(althoughinsensitive)–ConsiderparaneoplasticAbformoreindolentcourseortractopathies–ConsiderB12andcopper,espforposterolateralcolumnsyndromeSystemicCSFcanhelpdetermineetiologyCSF–Oligoclonalbands,elevatedIgGindex,<5WBCMS–>5WBC,lowglucosesarcoidosis–ConsiderVZVPCRforimmunosuppressedorinflammatoryMRIspineismosturgenttoexclude

compressionandcharacterizemyelitisMRIspine–Considerimagingentirespineascervicallesionsmaypresentwithparaparesis–MostacuteTMwillbeassociatedwithenhancement–Short/incomplete/dorsalMS–Longitudinallyextensive/complete/centralNMO,CTD–Tractspecificparaneoplastic–Meningeal,radicular+cordsarcoidMRIbraincandeterminepresenceorriskfor

multiplesclerosisMRIbrain–Withandwithoutcontrast,includingsagittalFLAIR–CanidentifypatternsuggestiveofMS–NormalbrainMRIandnegOCB10-30%riskforMS–BrainstemorcervicomedullaryjunctionNMOWhatShouldBeStandardTestingfor

TransverseMyelitisNMDARNMOMOG

NMDARe