老年血脂異常患者的調(diào)脂策略培訓(xùn)課件

目錄老年人血脂異常的干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常的流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)的調(diào)脂藥物治療3CONTENTS目錄老年人血脂異常的干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常的流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)的調(diào)脂藥物治療3CONTENTS0510152060-64歲65-69歲70-74歲75-79歲≥80歲YLL(每百萬(wàn)人)2010年中國(guó)年齡≥60歲人群21種原因?qū)е碌膲勖鼡p失年(YLL)分布特點(diǎn)2ASCVD是導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病之一1-2血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77YangG,etal.Lancet.2013;381(9882):1987-20152010年，心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病對(duì)中國(guó)60歲以上人群的壽命損失年影響最大，其中，缺血性心臟病的影響比重居前2研究數(shù)據(jù)來(lái)自于GBD2010：由健康指標(biāo)與評(píng)估研究所(IHME)主持開展的一項(xiàng)關(guān)于2010年全球疾病負(fù)擔(dān)的多中心合作研究項(xiàng)目。利用其中有關(guān)中國(guó)和G20國(guó)家中其他18個(gè)國(guó)家在1990年和2010年的數(shù)據(jù)，評(píng)估了這些國(guó)家在死亡率、死亡原因，壽命損失年(YLLs)，傷殘損失年(YLDs)，傷殘標(biāo)化壽命年(DALYs)及預(yù)期健康壽命(HALE)等方面的變化趨勢(shì)。作者對(duì)231種疾病和傷害以及67種和中國(guó)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素或其組合給出了結(jié)果。并評(píng)估中國(guó)相對(duì)于G20其他國(guó)家的表現(xiàn)(采用年齡標(biāo)準(zhǔn)化率和95％CI)戰(zhàn)爭(zhēng)和災(zāi)難故意傷害意外傷害交通傷害其他非傳染性疾病肌肉骨骼疾病糖尿病、泌尿生殖器的、血液和內(nèi)分泌的精神與行為障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病肝硬化慢性呼吸道疾病心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病癌癥其它傳染病營(yíng)養(yǎng)不良新生兒疾病孕產(chǎn)婦疾病被忽視的熱帶疾病和瘧疾腹瀉、下呼吸道感染、和其他常見傳染病滋病毒/艾滋病和結(jié)核病而血脂異常是缺血性心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，TC(HR=1.558)、LDL-C(HR=2.247)和TG(HR=1.603)，均為ICVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素張淑萍,任圣潔.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2014;20(33):4-6一項(xiàng)前瞻性研究，入選2007年5月~2007年8月上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院收治的1798例老年人作為研究對(duì)象，記錄基線數(shù)據(jù)如TC、TG、LDL-C和HDL-C水平，基線年齡＞65歲，并隨訪5年。對(duì)ICVD發(fā)生情況進(jìn)行觀察，采用Χ2檢驗(yàn)對(duì)各ICVD發(fā)生的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。ICVD發(fā)生的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。旨在探討老年人ICVD與血脂、血糖水平的關(guān)系變量Χ2值P值HR95%CITC(mmol/L)4.6730.0281.5581.265-7.045LDL-C(mmol/L)10.338＜0.0012.2471.846-9.332TG(mmol/L)4.9890.0191.6031.304-7.265HDL-C(mmol/L)14.562＜0.0010.5620.338-0.687ICVD發(fā)生的Cox回歸分析注：ICVD：缺血性心血管病生理特點(diǎn)使老年人更易患血脂異常劉梅林.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2015;7(5):1-3老年人肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量逐漸減少，致使LDL-C分解代謝率降低，血中LDL-C水平升高；同時(shí)，老年人腸道吸收膽固醇增加，膽汁中膽固醇排泄減少，使肝臟的膽固醇增加，后者通過(guò)反饋調(diào)節(jié)抑制LDL受體表達(dá)，進(jìn)一步使血中LDL-C增加老年人脂肪組織增加、胰島素抵抗等促進(jìn)體內(nèi)脂解作用，使游離脂肪酸增加，促進(jìn)肝臟合成更多極低密度脂蛋白(VLDL)；此外，脂蛋白脂酶活性降低，使餐后乳糜微粒和VLDL的清除速率減慢，造成餐后血清TG水平升高老年人常表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量減低、高甘油三酯血癥、HDL-C以及非HDL-C升高等異常改變隨著年齡增加，TC、LDL-C水平的變化趨勢(shì)總體而言，男性、女性LDL-C水平均隨年齡的增加持續(xù)升高YangW,etal.Circulation.2012;125(18):2212-21年齡(歲)年齡(歲)TC水平*LDL-C水平*男性女性*男性、女性不同年齡組水平分別比較，線性趨勢(shì)P值＜0.0001不同年齡段對(duì)象血清TC水平(mmol/L)不同年齡段對(duì)象血清LDL-C水平(mmol/L)與西方人群比，我國(guó)老年人平均血脂水平較低1血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77HeJ,etal.Circulation.2004,110(4)405-11FordES,etal.Circulation.2003May6;107(17):2185-9數(shù)據(jù)來(lái)源人群TC[mg/dl(mmol/L)]LDL-C[mg/dl(mmol/L)]2000-2001年InterASIA研究2中國(guó)(65~74歲)184.3(4.77)110.01999-2000年美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)3美國(guó)(65~74歲)男：210.0(5.43)——女：233.6(6.04)1988-1991年美國(guó)人群血脂水平2美國(guó)(全人群)——128(3.31)目錄老年人血脂異常的干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常的流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)的調(diào)脂藥物治療3CONTENTS老年人血脂異常的生活方式干預(yù)和藥物治療藥物治療2治療性的生活方式改變(TLC)1血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934TLC是老年人控制血脂異常的基本治療措施戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加食物中蔬菜、水果、魚類、堅(jiān)果、粗糧、全谷類及富含植物甾醇、纖維食物的攝入，適當(dāng)減輕體重，增加規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)等近期新指南均強(qiáng)調(diào)他汀類藥物是唯一大規(guī)模RCT證據(jù)支持改善ASCVD預(yù)后終點(diǎn)的藥物推薦年齡＞75歲的ASCVD老年患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，而非高強(qiáng)度他汀類藥物對(duì)于使用中等劑量他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)的老年患者，可與依折麥布聯(lián)用中國(guó)專家共識(shí)推薦：多數(shù)老年患者

使用中、小劑量的他汀類藥物血脂即可達(dá)標(biāo)注：TLC(therapeuticlife-stylechang)治療性的生活方式改變其他血脂成分異常的治療原則高TG血癥血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-7721老年人在進(jìn)行生活方式調(diào)整的同時(shí)，如果需要應(yīng)用藥物治療，應(yīng)首選他汀類藥物?？筛鶕?jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)選擇不同的他汀類藥物并根據(jù)療效調(diào)整劑量高TC血癥消除誘因、進(jìn)行生活方式的改變可有效降低TG3在進(jìn)行TLC的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)，通常首選他汀類藥物混合型血脂異常低HDL-C血癥4戒煙、減輕體重、增加n-3不飽和脂肪酸攝人、進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)有助于升高HDL-C。應(yīng)首先鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣。煙酸、貝特或他汀類藥物均可不同程度地升高HDL-C中國(guó)專家共識(shí)推薦老年人群LDL-C目標(biāo)值《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》建議：在使用他汀類藥物治療之前，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估老年人ASCVD危險(xiǎn)因素，應(yīng)充分權(quán)衡他汀類藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀類藥物治療的目標(biāo)、種類和劑量推薦調(diào)脂治療目標(biāo)如下表臨床疾患和/或危險(xiǎn)因素LDL-C目標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]非LDL-C目標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?.8(70)＜2.6(100)糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素a＜1.8(70)＜2.6(100)糖尿?。?.6(100)＜3.4(130)慢性腎臟病(3或4期)＜2.6(100)＜3.4(130)高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a＜2.6(100)＜3.4(130)高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a＜3.4(130)＜4.1(160)注：非HDL-C=TC-HDL-C；a其它危險(xiǎn)因素包括：年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)，BMI≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77使用他汀治療顯著降低65歲以上老年人

LDL-C水平、全因死亡MehtaJL,etal.AmJCardiol.2006;98(7):923-8該研究納入了來(lái)自美國(guó)政府退伍軍人綜合服務(wù)網(wǎng)站16(VISN16)的橫斷面數(shù)據(jù)，包括美國(guó)南部10家醫(yī)院150萬(wàn)退伍軍人(平均年齡為65歲)。旨在探討他汀類藥物對(duì)全因死亡的影響，以及他汀治療帶來(lái)的獲益與未使用他汀的退伍軍人比，使用他汀者的LDL-C水平、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低死亡率(%)47%風(fēng)險(xiǎn)下降RR=0.53，P<0.0001LDL-C水平(mg/dl)P<0.0001注：結(jié)果顯示，死亡的預(yù)測(cè)因素包括癌癥、糖尿病、使用心臟藥物和年齡，而使用他汀則與死亡呈顯著負(fù)相關(guān)(OR:0.54,95CI:0.42-0.69,P＜0.0001)他汀用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防

顯著降低老年患者心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析顯示，與安慰劑相比，他汀類藥物治療分別降低老年患者心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39.4%和23.8%SavareseG,etal.JAmCollCardiol.2013Dec3;62(22):2090-9卒中發(fā)生率(%)39.4%風(fēng)險(xiǎn)下降P=0.003心梗發(fā)生率(%)23.8風(fēng)險(xiǎn)下降2013年納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中24,674例＞65歲受試者(平均年齡73.1歲)的ASCVD一級(jí)預(yù)防的薈萃分析。比較他汀類藥物與安慰劑對(duì)于全因死亡，心梗，卒中和新發(fā)癌癥的影響9項(xiàng)薈萃分析：他汀顯著降低老年冠心病患者

全因死亡、非致死性心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AfilaloJ,etal.JAmCollCardiol.

2008

Jan1;51(1):37-45該薈萃分析納入了9項(xiàng)研究，包含19569例年齡在65到82歲之間的患者，探討他汀類藥物是否能降低冠心病老年患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組相比，他汀類藥物組老年冠心病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了22%，非致死性心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降26%研究全因死亡非致死性心梗事件例數(shù)/患者總數(shù)RR

(95%CI)事件例數(shù)/患者總數(shù)RR

(95%CI)他汀安慰劑他汀安慰劑4S67/51896/5030.75(0.59-0.89)89/518122/5030.75(0.62-0.89)CARE77/640108/6430.76(0.61-0.90)41/64057/6430.73(0.57-0.93)FLARE2/1796/1870.74(0.47-0.97)5/1799/1870.72(0.49-0.98)HPS963/53661089/53310.87(0.80-0.93)——————LIPID287/1741365/17730.80(0.71-0.90)110/1741138/17730.77(0.64-0.93)LIPS23/32432/2990.75(0.55-0.94)12/32416/2990.72(0.51-0.97)PLACI1/422/520.76(0.51-1.00)2/426/520.73(0.48-0.99)PROSPER110/934128/8990.82(0.69-0.98)98/934116/8990.78(0.64-0.95)REGRESS1/751/630.75(0.49-0.99)0/751/630.71(0.43-0.97)總計(jì)(5年)1531/98191827/97500.78(0.65-0.89)357/4453465/44190.74(0.60-0.89)老年人血脂異常治療的監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)首先進(jìn)行生活方式治療的患者，應(yīng)于6~8周復(fù)查血脂水平已達(dá)標(biāo)或有明顯改善者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持生活方式治療，3~6個(gè)月復(fù)查如持續(xù)達(dá)標(biāo)，以后6~12個(gè)月復(fù)查調(diào)脂藥物治療3~6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀劑量或種類達(dá)標(biāo)后每6~12個(gè)月復(fù)查：血ALT、AST超過(guò)正常上限3倍或肌酸激酶升高超過(guò)正常上限5倍應(yīng)停用他汀類藥物并復(fù)查，直至恢復(fù)正常；若肝酶、肌酶未恢復(fù)正常，應(yīng)排除其他原因?qū)τ谏鲜霭l(fā)生肝酶、肌酶異常的患者，應(yīng)再次評(píng)估他汀的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)應(yīng)用；若需繼續(xù)使用他汀，可更換種類或減少劑量后密切觀察在服藥前、后4周復(fù)查血脂、肝酶、肌酶及腎功能血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77目錄老年人血脂異常的干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常的流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)的調(diào)脂藥物治療3CONTENTS

藥物吸收老年人的藥物吸收、代謝功能都較弱于年輕人，

對(duì)藥物的敏感性升高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加生理變化a使老年人對(duì)口服藥物的吸收量減少，療效降低老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物分布親脂性藥物在脂肪組織內(nèi)蓄積，長(zhǎng)期服用可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)b175歲以上老年人血漿蛋白比青年人低，游離藥物濃度增高，毒性增大b2藥物代謝c老年人藥物的t1/2延長(zhǎng)；老年人功能性肝細(xì)胞減少，會(huì)導(dǎo)致更多的副作用藥物排泄d老年人腎臟排泄藥物的能力低于青年人，使血藥濃度升高，易出現(xiàn)蓄積中毒故老年人用藥劑量應(yīng)小于青年人老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)ABCD老年人藥效學(xué)改變的特點(diǎn)是對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增加，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性降低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加A吳曉華.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué).2011;20(9):818-20.注：a生理變化包括：①老年人胃酸分泌約比年輕人減少25％-35％，使弱酸性藥物血藥濃度降低；②老年人消化液隨增齡而減少；③老年人胃蠕動(dòng)減弱，使藥物在小腸中吸收減慢；④65歲以上的老人胃腸道血流量約減少40％，影響藥物的吸收；b1隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人體內(nèi)的水分和肌肉組織↓，脂肪的比例↑，從而引起藥物分布的變化；b2藥物進(jìn)入血循環(huán)后，均能不同程度地與血漿蛋白可逆性的結(jié)合，而老年人血漿白蛋白隨增齡而降低；c許多藥物在肝臟經(jīng)微粒體CYP450酶代謝，老年人的CYP450酶活性降低；d多數(shù)藥物以原型及代謝物的形式由腎臟排出體外；65歲老年人腎血流量?jī)H為年輕人的40％-50％，腎小球?yàn)V過(guò)率在50-90歲間可下降50％65歲以上的老年人合并用藥多

更易發(fā)生不良反應(yīng)王健生,等.中國(guó)慢性疾病預(yù)防與控制.2005;13(4):148-51蹇在金.嶺南心血管病雜志.2011;17(3):183-7注：所有死亡數(shù)據(jù)來(lái)源于衛(wèi)生部2004年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》；慢性病患病率數(shù)據(jù)以及就診費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)自1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告和2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告；中國(guó)人口學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2000年人口普查公布結(jié)果老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率高，西方國(guó)家住院老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率為15.3％，國(guó)內(nèi)研究為23％-27％。30％的門診老年患者和75％的養(yǎng)老院老年人都發(fā)生過(guò)ADR老年人不良反應(yīng)發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)，通常老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率比非老年患者高2～3倍，甚至高達(dá)7倍或15倍0201多重用藥1,2不良反應(yīng)1多重用藥的主要臨床后果是增加了老年人不良反應(yīng)(ADR)的風(fēng)險(xiǎn)，由此導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低疾病名稱患病率(％)估計(jì)患病人數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病6.645,850,504腦血管疾病3.753,304,125惡性腫瘤0.51449,361心臟病7.246,379,164高血壓12.3810,908,018糖尿病2.682,361,348合計(jì)29,252,52065歲以上老年人6種常見慢性病的患病率1血脂異常老年患者他汀使用相關(guān)注意點(diǎn)根據(jù)老年人生理變化特點(diǎn)，他汀使用時(shí)應(yīng)注意以下幾方面張波,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2012;31(2):171-4血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77器官系統(tǒng)表現(xiàn)用藥應(yīng)考慮的要素中樞神經(jīng)系統(tǒng)1腦重量和容積↓記憶力差，服藥差錯(cuò)多，特別注意需要“穩(wěn)態(tài)”血藥濃度的藥物一些認(rèn)知功能改變藥物神經(jīng)系統(tǒng)的毒性往往加重肝臟1肝重↓肝清除↓，某些氧化代謝藥物半衰期↑，肝高抽取率的藥物半衰期↑肝血流量↓同服CYP酶抑制劑，會(huì)導(dǎo)致藥效增強(qiáng)首關(guān)效應(yīng)↓某些藥物的生物利用度↑CYP2C19活性與増齡相關(guān)經(jīng)肝清除的藥物必要時(shí)需調(diào)整劑量腎臟1腎小球?yàn)V過(guò)率↓經(jīng)腎清除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量腎血流量↓注意體液和電解質(zhì)平衡腎小管分泌功能↓利用Cockcroft-Cault公式，判斷腎功能和依據(jù)腎功能指導(dǎo)藥物使用肌肉2老年人肌無(wú)力、肌痛也可見于老年性骨關(guān)節(jié)病和肌肉疾病需根據(jù)肌酶和肌肉癥狀的變化特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷注：GFR計(jì)算公式(Cockcroft-Cault)：男：[(140-年齡)×體重/肌酐(umol/L)]×1.23；女：[(140-年齡)×體重/肌酐(umol/L)]×1.04(肌酐單位換算：1mg/dl=88.4umol/L)A~Z研究老年亞組分析顯示，ACS患者增大劑量較常規(guī)治療未進(jìn)一步降低主要血管事件辛伐他汀40/80mg/d較20mg/d未進(jìn)一步降低主要血管事件DeLemosJA,etal.JAMA.2004;292(11):1307-16A~Z研究是國(guó)際、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，ACS患者隨機(jī)分為接受1個(gè)月40mg/d的辛伐他汀治療之后再改為辛伐他汀80mg/d治療(n=2265)或接受4個(gè)月安慰劑治療后接著用辛伐他汀20mg/d治療(n=2232)。主要終點(diǎn)為心血管死亡，非致死性心梗，ACS再入院和中風(fēng)的復(fù)合結(jié)果。至少隨訪6個(gè)月至24個(gè)月辛伐他汀40/80mg/d較20mg/d顯著增加CK異常的患者比例P=0.02累積發(fā)生率(%)P=0.14安慰劑+辛伐他汀20mg/d(n=2232)辛伐他汀40/80mg/d(n=2265)HR=0.89，95%CI(0.76-1.04)SAGE研究：高強(qiáng)度他汀組

肝功能異常發(fā)生率顯著升高阿托伐他汀80mg/d組肝功能異常發(fā)生率顯著高于普伐他汀組為前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，入選893例48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄到心肌缺血發(fā)作≥1次，總的持續(xù)時(shí)間≥3min的穩(wěn)定性冠心病患者，年齡65~85歲，基礎(chǔ)LDL-C水平在2.6-6.5mmol/L之間，隨機(jī)接受阿托伐他汀80mg/d(n=446)、普伐他汀40mg/d(n=445)治療，隨訪12個(gè)月DeedwaniaP,etal.Circulation.2007;115(6):700-7.

不良反應(yīng)類型阿托伐他汀80mg/d(n=446)普伐他汀40mg/d(n=445)P值發(fā)生事件例數(shù)≥1，n(%)273

(61.2)287

(64.5)0.31由于不良反應(yīng)而停用研究藥物，n(%)48

(10.8)46

(10.3)0.84嚴(yán)重不良反應(yīng)，n(%)90

(20.2)103

(23.1)0.28ALT或AST＞3倍正常值上限，n(%)19

(4.3)1(0.2)＜0.001CPK＞10倍正常值上限，n(%)0

(0)1(0.2)0.32CPK：肌酸激酶他汀類藥物所致橫紋肌溶解癥

多發(fā)生于老年患者他汀類藥物治療誘發(fā)橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)0.04%~0.20%，相關(guān)肌肉癥狀的發(fā)生率總體為1.5%~3.0%，老年人為0.8~13.2%1本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物致橫紋肌溶解癥患者中，年齡＞60歲患者占比高達(dá)77.57%以“他汀”、“橫紋肌溶解”為檢索詞，檢索PubMed、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者的一般情況、用藥情況、橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)、用藥關(guān)聯(lián)性、治療與轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析。目的在于調(diào)查他汀類藥物引起橫紋肌溶解癥的臨床特征、發(fā)生原因及治療措施2血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77黃惠明.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2014;11(2):107-10＞60不同年齡組人群占比(%)綜上，結(jié)合老年人群的特點(diǎn)，

降脂治療需個(gè)體化，起始劑量不宜太大葉平.中國(guó)循環(huán)雜志.2010;25(4):315-6中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)老年人多伴有不同程度的肝腎功能減退，以及并存多種慢性疾病而合并使用多種藥物，需要警惕與調(diào)脂藥物間的相互作用和藥物的不良反應(yīng)。在降脂治療的同時(shí)應(yīng)注意全面糾正心血管病的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、戒煙等高齡患者調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶因尚無(wú)高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不做特別推薦現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益降脂治療2老年人特點(diǎn)12013ACC/AHA血脂管理指南推薦年齡>75歲的ASCVD老年患者使用中等強(qiáng)度他汀ACC/AHA血脂管理指南強(qiáng)調(diào)，目前缺乏老年人群他汀類藥物治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，沒有證據(jù)支持年齡＞75歲的ASCVD老年患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，推薦年齡＞75歲的ASCVD老年患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，而非高強(qiáng)度他汀類藥物StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934同時(shí)，中國(guó)共識(shí)指出：應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥停用他汀類藥物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加無(wú)MACE患者百分比(%)P=0.0097安慰劑(n=706)氟伐他汀(n=715)HR=0.74,95%CI(0.595-0.932)氟伐他汀顯著降低老年患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)EricBruckert,etal.AmJCardiol.2005;96:1142-48一項(xiàng)收集30個(gè)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的氟伐他汀(20、40或80mg)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的匯總分析。評(píng)價(jià)氟伐他汀在＜65歲(n=8037，其中高血壓、糖尿病和代謝綜合征患者的比例分別為53.8%、13.0%和31.2%)、≥65歲(n=3717，其中高血壓、糖尿病和代謝綜合征患者的比例分別為47.1%、11.8%和26.1%)患者中的療效與安全性年齡≥65歲患者首次發(fā)生MACE時(shí)間(年)26%MACE：主要不良心臟事件氟伐他汀中文說(shuō)明書中批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用于飲食未能完全控制的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常(FredricksonⅡa及Ⅱb型)的患者氟伐他汀80mg顯著改善

老年高脂血癥患者血脂異常及恢復(fù)血管內(nèi)皮功能周瑩,等.中國(guó)老年學(xué).2012,

32(21):4629-4631選擇2010年3月至2011年10月在該院(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)門診治療的老年高脂血癥患者94例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各47例。對(duì)照組給予利尿劑、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑等常規(guī)降血壓藥進(jìn)行治療；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予氟伐他汀鈉緩釋片80mg/d。兩組均采用了相同的健康指導(dǎo)，隨訪及干預(yù)12

w。檢測(cè)患者隨訪前后TC、TG、HDL-C和LDL-C、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、血管內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)及非依賴性血管內(nèi)皮舒張功能(NMD)相較于氟伐他汀40mg，氟伐他汀80mg可有效改善老年冠心病合并高脂血癥患者的血脂水平高峰.中國(guó)醫(yī)藥指導(dǎo).2013(5):536-537選取我院(遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院)收治的90例老年冠心病合并高血脂患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組45例患者給予氟法他汀80mg，對(duì)照組45患者給予氟伐他汀40mg，兩組患者均連續(xù)用藥8周，比較兩組實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床療效。觀察不同劑量氟伐他汀對(duì)老年冠心病合并高脂血癥患者的臨床療效氟伐他汀與其他藥物聯(lián)合的注意事項(xiàng)較少，

聯(lián)合用藥選擇較多藥物/食物辛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀鈣普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀酮康唑或泊沙康唑避免避免蛋白抑制劑Boceprevir避免避免未提及蛋白抑制劑Simeprevir警惕警惕警惕警惕警惕警惕奈法唑酮避免避免環(huán)孢霉素避免避免避免5mg/d20mg/d20mg/d吉非羅齊避免避免避免10mg/d避免警惕避免達(dá)那唑避免避免替拉那韋Tipranavir避免蛋白抑制劑telaprevir避免HIV蛋白抑制劑避免避免20mg10mg維拉帕米/地爾硫?限10mg克拉霉素限20mg限40mg伊曲康唑限20mg蛋白抑制劑Fosamprenavir±ritonavir限20mg蛋白抑制劑nelfinavir限40mg氟康唑20mg/d胺碘酮限20mg氨氯地平雷諾嗪西柚汁避免大量飲用避免大量飲用煙酸上限1g/d上限1g/d上限1g/d上限1g/d上限1g/d紅霉素1mg/d利福平2mg/d血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組.中國(guó)內(nèi)科雜志.2015;54(5):467-77氟伐他汀主要經(jīng)CYP4502C9途徑代謝，

更少發(fā)生藥物間相互作用1氟伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀2代謝途徑CYP2C9CYP3A4CYP3A4CYP2C9非CYP代謝環(huán)孢素A-++++唑類抗真菌藥-++--HIV蛋白酶抑制劑-++--大環(huán)內(nèi)酯類抗生素-++--非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-----胺碘酮--+--抗抑郁藥-++--吉非羅齊-++++1.BellostaSetal.Circulation.2004,109(23Suppl1):III50-7.2.BatesTR,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009,10(18):2973-2985氟伐他汀獨(dú)特緩釋片減少系統(tǒng)暴露50%,

減少肌肉相關(guān)不良反應(yīng)BarillaD,etal.BiopharmDrugDispos2004,25:51-59血藥濃度的峰值和他汀類肌肉相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系密切緩釋劑型：系統(tǒng)暴露減少50%血清氟伐他汀鈉濃度(ng/ml)時(shí)間(小時(shí))04812162024系統(tǒng)暴露驟然升高他汀進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞線粒體損傷肌酸激酶↑肌痛肌無(wú)力氟伐他汀鈉速釋片40mgBID氟伐他汀鈉緩釋片80mgQD32薈萃分析顯示：

氟伐他汀安全性與安慰劑類似薈萃分析納入了72項(xiàng)覆蓋阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于預(yù)防心血管疾病事件的隨機(jī)對(duì)照研究，涉及159,458名患者其中，阿托伐他汀17項(xiàng)RCT研究，涉及37,830名患者；普伐他汀25項(xiàng)RCT研究，涉及55,470名患者；氟伐他汀9項(xiàng)RCT研究，涉及7,387名患者；洛伐他汀7項(xiàng)RCT研究，涉及16,753名患者；瑞舒伐他汀6項(xiàng)RCT研究，涉及31,230名患者；辛伐他汀8項(xiàng)RCT研究，涉及26,375名患者QJMed2012;105;145:57不良事件 阿托伐他 普伐他汀

氟伐他汀

洛伐他汀 瑞舒伐他汀辛伐他汀癌癥??????橫紋肌溶解癥??????AST升