肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥

pulmonarythromboembolism81精選ppt肺栓塞肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。2精選ppt肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥：為來自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病,為肺栓塞中最常見的類型,占肺栓塞中的絕大多數(shù),通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。造成肺血栓栓塞的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT)，血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺血掛栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險。慢性肺血栓栓塞癥經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動脈高壓。3精選ppt流行病學(xué)本病的發(fā)病率很高,美國估計每年約有60萬-70萬新發(fā)患者,是第三位常見的心血管疾病,其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓病,未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%-30%,在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌堵塞而居于第三位?，F(xiàn)有流行病學(xué)多將VTE作為一個整體來進(jìn)行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率為100～200/10萬人肺血栓性塞癥患者如果能及時得到診斷并進(jìn)行正確治療,其病死率可以降低至7%左右。因此,早期正確診斷肺血栓栓塞癥是臨床醫(yī)師特別需要關(guān)注的同題。4精選ppt

流行病學(xué)我國急性肺栓塞防治工程對1997年至2021年全國60多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行登記注冊，16792182例住院患者中共有18206例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為0.1%2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟六國，與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過317000例。其中，突發(fā)致命性急性肺栓塞占34%，死前未能確診的占59%，僅有7%的早期死亡病例死前確診。5精選ppt為什么容易誤診?病癥體征無特異性醫(yī)師的對此病的意識性不強(qiáng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施6精選ppt急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2021)

中華心血管病雜志，第44卷第3期第197頁-第211頁7精選ppt8精選ppt肺栓塞的危險因素常見的易患因素中：

強(qiáng)易患因素(OR>10，S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等；

中等易患因素(OR2～9，M)包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成；弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、臥床>3d、久坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。9精選ppt肺栓子來源形成于深部靜脈靜脈竇近心面隨血流入肺病理及病理生理10精選ppt11精選ppt12精選ppt機(jī)械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流〞征，猝死病理生理學(xué)改變13精選ppt低氧血癥發(fā)生率＞85%1、肺內(nèi)分流:①“轉(zhuǎn)移性〞V/Q失調(diào)——V/Q↓故PaO2↓②水腫/不張/萎陷低V/Q，經(jīng)肺A-支氣管A交通支及肺-靜脈間交通支，R-L分流2、氣道痙攣——通氣降低3、肺水腫〔少見〕：反響性活性物質(zhì)使血管通透性↑4、不張/萎陷：外表活性物質(zhì)原料↓5、肺梗死通氣&彌散右左分流低氧血癥14精選ppt肺梗死(pulmonaryinfarction)。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。約15%。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)病理生理學(xué)改變

15精選ppt臨床表現(xiàn)無特異病癥體征!一般:呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血

嚴(yán)重:暈厥心絞痛、休克、猝死

16精選ppt臨床征象病癥〔不同病例有不同的病癥組合，均缺乏特異性〕呼吸困難及氣促〔80-90%〕胸痛〔40-70%〕暈厥〔11-20%〕煩躁不安、驚恐甚至瀕死感〔55%〕咯血〔11-30%〕咳嗽〔20-37%〕心悸〔10-18〕臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征〞〔呼吸困難、胸痛及咯血〕者約20-30%17精選ppt特別強(qiáng)調(diào)“不能解釋〞的呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反響。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血缺乏時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的病癥之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)病癥，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞?？┭?8精選ppt體 征呼吸急促(70%)紫紺(11-16%)肺部可聞及哮鳴音(5%)和/或細(xì)濕羅音(18-51%〕胸腔積液的相應(yīng)體征(24-30%)心動過速(30-40%)血壓變化,嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克頸靜脈充盈或搏動(12%)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)發(fā)熱(43%)19精選ppt深靜脈血栓的病癥和體征下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床病癥和明顯體征20精選ppt

實(shí)驗(yàn)室檢查21精選ppt22精選ppt血漿D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值〔出現(xiàn)早，敏感性高，但特異性差〕假設(shè)其含量低于500μg/L,可根本排除急性PTE觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度疑心，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對臨床低度疑心者，如血漿二聚體正常，那么增加否認(rèn)血栓栓塞的可能性。23精選ppt血漿D-二聚體敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷24精選ppt

動脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大正常值為5-15mmHg25精選pptECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)心電圖26精選ppt

ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V427精選ppt

心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化28精選ppt

胸部X線平片異常率約占84%。多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺野局部浸潤影以胸膜為基底，尖端指向肺門的楔形影肺不張、患側(cè)膈肌抬高胸腔積液29精選ppt30精選pptX-RAYFORCHEST肺不張31精選ppt右下肺動脈干增寬32精選ppt33精選ppt深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù)MRI放射性核素靜脈造影靜脈造影34精選ppt多排CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低〔1〕直接征象：①局部充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征〞即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻〔縱隔窗〕?！?〕間接征象：①肺不張；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全35精選ppt36精選ppt37精選ppt38精選pptPTE重要的診斷方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現(xiàn)象不匹配〔通氣一般正?！骋话憧蓪呙杞Y(jié)果分為三類高度可能：其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注 缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常正常或接近正常非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間核素肺通氣/灌注掃描39精選pptMRI

對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高防止了注射碘造影劑有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)40精選ppt肺動脈造影為PTE診斷的參比方法敏感性約為98%，特異性為95-98%直接征象〔肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷〕間接征象〔肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲〕是一種有創(chuàng)傷性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能分別為0.1%和1.5%41精選ppt右下肺動脈血栓42精選ppt臨床檢查方法動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體〔D-dimer〕：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像〔MRPA〕肺動脈造影〔PAA〕確診方法43精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查工程的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查工程的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)多高危因素X線胸片超聲心動圖病癥體征心電圖肺灌注/通氣顯象肺動脈造影提示肺栓塞血?dú)夥治鲈鰪?qiáng)CTD-二聚體MRI44精選ppt

PTE的臨床診斷分型急性高?！泊竺娣e〕PTE〔massivePTE〕病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。病死率＞15%中危〔次大面積〕PTE〔submassivePTE〕超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑低危〔非大面積〕PTE〔non-massivePTE〕慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

45精選ppt診斷步驟疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片D-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈確診檢查對疑診病例合理安排進(jìn)行核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA求因?qū)ふ襊TE-DVT的成因和危險因素46精選ppt關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)〞—何為PTE診斷的“灰區(qū)〞(grayzone)-臨床高度疑心-缺乏確診依據(jù)—處理原那么-“寧信其有，勿信其無〞-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證47精選ppt

PTE的鑒別診斷肺炎冠心病主動脈夾層其他原因?qū)е碌男厍环e液其他原因所致休克其他原因所致的暈厥特發(fā)性肺動脈高壓48精選ppt

治 療急性PTE的治療早診斷、早干預(yù)、合理治療49精選ppt一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)R、HR、Bp、靜脈壓、EKG、血?dú)獯竺娣ePTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對臥床、防止用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑發(fā)熱、咳嗽等：對癥處理50精選ppt呼吸循環(huán)支持治療糾正低氧血癥：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰：有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣防止做氣管切開〔出血〕出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降血壓正常：多巴酚丁胺、多巴胺血壓下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素51精選ppt52精選ppt53精選ppt54精選ppt55精選ppt56精選ppt57精選ppt58精選ppt59精選ppt60精選ppt

介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)〔1〕抽吸式取栓導(dǎo)管；2〕手動攪拌式碎栓導(dǎo)管；3〕機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；4〕肺動脈內(nèi)激光碎栓術(shù)〔尚未應(yīng)用于臨床〕。

61精選ppt

經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型同時還可進(jìn)行局部小劑量溶栓適應(yīng)癥：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效易猝死缺乏手術(shù)條件62精選ppt血栓消融術(shù)前血栓消融術(shù)后

63精選ppt肺動脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診)有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓或其他積極的治療無效者64精選ppt肺栓塞65精選ppt腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)

目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：〔1〕抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；〔2〕復(fù)發(fā)PE可能致命者。

66精選ppt靜脈濾器上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器植入濾器后，如無禁忌癥，宜長期口服華法林抗凝；定期復(fù)查有無濾器上血栓形成67精選pptCTEPH治療;抗凝、手術(shù)68精選ppt預(yù) 防對重點(diǎn)高危人群包括普外科,婦產(chǎn)科,泌尿科,骨科,神經(jīng)外科,創(chuàng)傷,急性脊髓損傷,急性心梗,缺血性中風(fēng),腫瘤,長期臥床,嚴(yán)重肺病的患者根據(jù)病情輕重,年齡等來評估發(fā)生DVT-PTE的危險性，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案69精選ppt

預(yù) 防

存在發(fā)生DVT-PET危險因素者機(jī)械預(yù)防措施:加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施:小劑量肝素皮下注射低分子肝素華法林70精選ppt預(yù)防〔1〕防止血栓形成醫(yī)治下