神經(jīng)外科伽瑪?shù)吨委熯m應證和放射劑量

神經(jīng)外科伽瑪?shù)吨委熯m應證和放射劑量【伽瑪?shù)吨委熯m應證】1.顱內(nèi)中小直徑的動靜脈畸形（AVM）、良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、部分選擇性的惡性腫瘤、顱底及眼眶內(nèi)及鼻咽部腫瘤等，若病灶邊界清楚，可以選擇伽瑪?shù)吨委煛?.對位于深部和重要功能醫(yī)、常規(guī)外科手術難以切除或創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較高的腫瘤（或AVM），以及高齡、全身狀況不佳或有系統(tǒng)性疾病不能耐受外科手術的患者，伽瑪?shù)吨委熑圆皇橐环N較好的選擇。3.對于術后殘留或復發(fā)腫瘤，伽瑪?shù)吨委熆勺鳛橐环N輔助治療?！举が?shù)吨委煹慕勺C】1.病人神志不清，不配合治療。2.伴有嚴重的顱內(nèi)壓增高癥狀。3.腦部重要功能區(qū)嚴重受壓，出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如視神經(jīng)受壓引起視力下降。4.癲癇頻繁發(fā)作，需要經(jīng)過抗癲癇治療，病情平穩(wěn)后治療。一、顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）【適應證】1.病灶體積60cm3的AVM。2.開顱手術切除后殘存血管畸形。3.AVM栓塞失敗者或栓塞后殘存血管畸形。4.海綿竇部位的海綿狀血管瘤。5.病人拒絕全麻開顱切除AVM?！窘勺C】1.AVM出血后，血腫尚未吸收。2.巨大AVM。3.不同意伽瑪?shù)吨委熣??！痉派鋭┝俊客ǔＶ委烝VM的中心劑量為40?45Gy，周邊劑量為16?25Gy。（注意事項】1.伽瑪?shù)吨委熀笪赐耆]塞的AVM，每年仍然有1%?4%的自然出血率。2.伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)AVM的破裂出血率約1.8%，需要向病人家屬說明?！臼中g后并發(fā)癥】1.放射性腦水腫。腦水腫早期為血管源性，以后為混合性，多數(shù)發(fā)生在治療后6?18個月，20%左右的AVM治療后可出現(xiàn)影像學上可見的腦水腫，但絕大多數(shù)為無癥狀者，無需特殊治療，嚴重者需脫水和激素治療。2.放射性腦壞死。常發(fā)生于受照射AVM的鄰近腦組織，發(fā)生率為1%?4%。3.AVM閉塞后5%?9%的病人在原AVM周圍出現(xiàn)新的AVM或出現(xiàn)AVM再通。4.遲發(fā)性囊腫形成，發(fā)生率為1--4%。二、聽神經(jīng)瘤【適應證】1.中小型聽神經(jīng)瘤（腫瘤最大徑＜3cm）。2.手術后殘留或術后復發(fā)聽神經(jīng)瘤。3.病人高齡、有手術禁忌證或病人拒絕手術也可考慮伽瑪?shù)吨委煛！窘勺C】伴有嚴重三叉神經(jīng)痛，建議顯微外科手術治療，因為伽瑪?shù)吨委熀茈y迅速緩解叉神經(jīng)痛。【放射劑量】聽祌經(jīng)瘤的周邊照射劑量為12?14Gy，中心劑量為22.28Gy?！咀⒁馐马棥?.伽瑪?shù)吨委熀蟀肽曛?年，聽神經(jīng)瘤中心強化減弱（中心壞死），部分腫瘤有暫時性腫脹，體積可增大。這是正常的病理變化過程，只要患者癥狀沒有明顯加重、不伴有顱內(nèi)壓增高，可繼續(xù)隨訪，一般判斷治療是否有效的界線為伽瑪?shù)吨委熀??3年。2.伽瑪?shù)吨委熀?0%?60%中小型腫瘤明顯縮小，30%左右的腫瘤略縮小或保持原來大小。部分較大聽神經(jīng)瘤伽瑪?shù)缎g后5年才明顯縮小。【手術后并發(fā)癥】1.治療后早期可以出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。2.1 -2%的患者在伽瑪?shù)吨委熀??8個月出現(xiàn)面神經(jīng)受損，1%?3%的病人出現(xiàn)三叉神經(jīng)受損癥狀（面部麻木或不適感）。3.中等或大型聽神經(jīng)瘤，治療后約5%的病人出現(xiàn)交通性腦積水，需要腦室-腹腔分流手術。4.治療前有聽力者，治療后部分病人可能喪失聽力。5.少數(shù)病人伽瑪?shù)吨委熀笥谐掷m(xù)耳鳴。三、腦膜瘤【適應證】腦膜瘤屬于良性腫瘤，邊界清楚，其主要治療手段是手術切除，特別是腫瘤位于矢狀竇、大腦鐮、大腦凸面等部位，手術易切除。伽瑪?shù)吨委熤饕m用于：1.病灶直徑的腦膜瘤。2.手術后殘留或復發(fā)腦膜瘤。3.海綿竇、顱底等部位的中小型腦膜瘤。4.腫瘤位于深部和重要功能醫(yī)，常規(guī)外科亍術創(chuàng)傷較大難以切除，并發(fā)癥較高。5.體質(zhì)差或有系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術者。【放射劑量】腫瘤邊緣劑量為12?16Gy，腫瘤中心劑量為24?30Gy。【注意事項】海綿竇腦膜瘤手術全切除風險大，術后常出現(xiàn)一定程度的腦神經(jīng)損傷。當海綿竇腦膜瘤較大，靠近視神經(jīng)、視束或視交叉，由于視神經(jīng)的耐受劑量為9Gy，照射腫瘤的放射劑量不足，腫瘤控制不良。因此，大型海綿竇腦膜瘤應采取手術聯(lián)合伽瑪?shù)兜木C合治療。高齡、體質(zhì)差的病人，謹慎采用伽瑪?shù)吨委?，注意照射劑量和治療后處理?！臼中g后并發(fā)癥】伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的不良反應是腦水腫。四、垂體腺瘤伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤的目的：①控制激素水平異常，改善臨床癥狀；②縮小或控制腫瘤生長；③保護正常垂體組織?！具m應證】1.垂體微腺瘤，或小型垂體腺瘤離開視神經(jīng)、視交叉、視束的距離＞3mm。2.手術后復發(fā)或殘留垂體腺瘤，特別是腫瘤位于海綿竇者。3.伽瑪?shù)峨m然能良好控制催乳素(PRL)型垂體瘤的生長，但僅能改善內(nèi)分泌癥狀和激素水平，只有腫瘤偏側(cè)生長時，伽瑪?shù)吨委煵拍苋〉美硐氲寞熜А?.伽瑪?shù)吨委煙o功能的術后殘留垂體瘤具有控制效果好、不良反應輕的優(yōu)點。5.高齡或有系統(tǒng)性疾病不能耐受外科手術或拒絕手術者。【相對禁忌證】未結(jié)婚年輕女性泌乳型垂體微腺瘤，此類垂體瘤首選治療方式為口服溴隱亭，如果患者不能耐受藥物的不良反應，可選擇伽瑪?shù)吨委煛！痉派鋭┝俊抠が數(shù)吨委熡泄δ芟倭鏊璧姆派鋭┝扛?，腫瘤周邊劑量25?30Gy，中心劑量40?50Gy。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型垂體腺瘤的周邊劑量甚至＞30Gy。伽瑪?shù)吨委煙o功能腺瘤所需劑量低，腫瘤周邊劑量15?20Gy?！臼中g后并發(fā)癥】1.伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的主要并發(fā)癥是垂體功能減退或低下，其癥狀包括性功能減退，繼發(fā)閉經(jīng)等。2.視神經(jīng)受損。五、三叉神經(jīng)鞘瘤【適應證】直徑＜3cm的三叉神經(jīng)鞘瘤?！痉派鋭┝俊抠が?shù)吨委熑嫔窠?jīng)鞘瘤的周邊劑量為12?14Gy，腫瘤中心劑量為24?28Gy。六、血管網(wǎng)織細胞痛中小型實質(zhì)性腫瘤邊界清楚可以選擇伽瑪?shù)吨委煟前橛心倚宰兓蚰倚匝芫W(wǎng)織細胞瘤應首選手術治療?！痉派鋭┝俊客ǔ嵤┠[瘤周邊劑量為16?20Gy。【注意事項】多發(fā)血管網(wǎng)織細胞瘤，伽瑪?shù)峨m然具有一次可以治療多個腫瘤的優(yōu)勢，但是由于部分病人與希-林二氏病（VonHippel-Lindau，VHL病）相關，因此也可能出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或出現(xiàn)新腫瘤。七、轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委煹?的是局部控制腫瘤，解除癥狀，改善生存質(zhì)量?！具m應證】1.顱內(nèi)單發(fā)（腫瘤直徑＜3.5cm）或數(shù)量個的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，顱內(nèi)壓增高癥狀不嚴重時。2.伽瑪?shù)吨委熀螅D(zhuǎn)移性腫瘤原位復發(fā)，伽瑪?shù)吨委熑杂行??！痉派鋭┝俊磕[瘤周邊劑量為15-25Gy，腫瘤中心劑量為30?50Gy。【注意事項】1.伽瑪?shù)吨荒軐τ跋駥W可見病灶進行治療，不能預防新的轉(zhuǎn)移灶，伽瑪?shù)吨委熀??7個月，腦內(nèi)其他部位可出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。2.顱后窩單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，如果腫瘤較大（直徑3?3.5cm），手術治療優(yōu)于伽瑪?shù)吨委煛?.多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤在放射外科治療后，應輔以30Gy全腦放射治療。八、膠質(zhì)痏膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，腫瘤細胞與正常腦組織之間無明顯的邊界，腫瘤邊界外幾毫米甚至2cm以內(nèi)都有腫瘤細胞浸潤。因此，通常情況下不主張伽瑪?shù)痘騒刀作為惡性膠質(zhì)瘤的首選治療方法。九、松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤主要包括松果體實質(zhì)細胞腫瘤、生殖細胞腫瘤和其他腫瘤。【適應證】小型的松果體區(qū)腫瘤（直徑＜2.5cm），影像上邊界清楚，無浸潤生長跡象；患者無明顯顱高壓表現(xiàn)?！痉派鋭┝俊磕[瘤邊緣劑量為10?15Gy，如果腫瘤小對間腦和中腦影響較小，照射腫瘤的周邊劑量可選擇15Gy【注意事項】1.有梗阻性腦積水表現(xiàn)應盡快實施腦室-腹腔分流手術。2.多數(shù)腫瘤為惡性腫瘤，伽瑪?shù)吨委熀笠浜匣?。如果治療后發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死消失較快，應高度擬診為生殖細胞瘤，建議病人進行全腦全脊髓放療。十、顱內(nèi)其他腫瘤伽瑪?shù)冻酥委熒鲜瞿[瘤外，還可用于治療小型顱咽管瘤、脊索瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤（頸靜脈球瘤和神經(jīng)鞘瘤）以及鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、術后殘留的顱內(nèi)良性腫瘤（腫瘤直徑＜3cm）等。十一、三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委煹娜嫔窠?jīng)痛為難治性、典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其他類型的三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委熜Ч芳??！具m應證】1.藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應者。2.手術治療失敗或手術治療后復發(fā)者。3.高齡、高血壓、糖尿病病人和其他重要器官有嚴重疾病者應慎重考慮。【禁忌證】1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛適合微血管減者。2.腫瘤壓迫引起的三叉神經(jīng)痛且能手術切除者。3.不同意伽瑪?shù)吨委熣??！痉派鋭┝俊?1.在局麻下安裝定位頭架，行MRI薄層掃描，包括水平與冠狀位增強的T1加權(quán)像，層厚1mm，可以顯示腦橋至Meckel囊的三叉神經(jīng)根。2.在計算機工作站上進行治療計劃和劑量設計，用4mm的準直器，50%的等劑景線覆蓋三叉神經(jīng)根部，并計算靶點坐標，靶點是三叉神經(jīng)的中點