經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治

經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治1整理課件TRI治療現(xiàn)狀經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療〔TRI)1992年首例日本45%，歐洲25%，中國(guó)60%，挪威、法國(guó)>80%，美國(guó)、澳大利亞<10%2021美國(guó)4.2%

2整理課件經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治穿刺部位血管并發(fā)癥心臟并發(fā)癥全身并發(fā)癥3整理課件腕管解剖結(jié)構(gòu)與橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。由于橈動(dòng)脈特有的解剖特點(diǎn)〔如血管細(xì)小、血管壁腎上腺素能受體分布較多〕，在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑特有的并發(fā)癥。優(yōu)勢(shì)4整理課件穿刺部位血管并發(fā)癥前臂疼痛或不適橈動(dòng)脈痙攣前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征橈動(dòng)脈閉塞假性動(dòng)脈瘤形成非閉塞性橈動(dòng)脈損傷穿刺點(diǎn)出血5整理課件前臂疼痛或不適病因橈動(dòng)脈管徑細(xì)小前臂近掌側(cè)皮膚對(duì)疼痛敏感動(dòng)脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入拔除時(shí)對(duì)血管壁的擴(kuò)張和刺激橈動(dòng)脈痙攣前臂血腫術(shù)后血管閉塞及血管炎癥局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動(dòng)脈直徑不匹配6整理課件臨床表現(xiàn)局部麻醉、穿刺、送入動(dòng)脈鞘管、操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲、拔除動(dòng)脈鞘管過(guò)程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后病癥逐漸緩解術(shù)后的疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關(guān)，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)防治局部充分麻醉，操縱器械時(shí)動(dòng)作輕柔選擇直徑較小的導(dǎo)管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥前臂疼痛或不適7整理課件

橈動(dòng)脈痙攣(radialarteryspasm)：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒(méi)有遠(yuǎn)期不良后果。由于術(shù)前用藥和痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，各家報(bào)道的發(fā)生率不同。隨著預(yù)防手段(手術(shù)時(shí)動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合注射各種擴(kuò)血管藥物、使用親水涂層的動(dòng)脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5％左右橈動(dòng)脈痙攣8整理課件病因橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細(xì)并且血管壁主要分布α1-腎上腺素能受體，而β-腎上腺素能受體分布很少，因此對(duì)循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮時(shí)血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動(dòng)脈痙攣術(shù)中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進(jìn)兒茶酚胺水平增加血管壁粥樣硬化、血管扭曲、橈動(dòng)脈較正常細(xì)小及器械進(jìn)入橈動(dòng)脈分支橈動(dòng)脈痙攣9整理課件橈動(dòng)脈痙攣危險(xiǎn)因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈迂曲，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常等原因常引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣術(shù)者因素：穿刺時(shí)麻醉不充分導(dǎo)致患者疼痛緊張、反復(fù)穿刺動(dòng)作粗暴器械因素：硬度大的導(dǎo)管、非親水涂層導(dǎo)管及導(dǎo)絲和短的動(dòng)脈鞘管增加痙攣發(fā)生率10整理課件橈動(dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn)術(shù)中操作時(shí)患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時(shí)術(shù)者常感到導(dǎo)絲操作困難橈動(dòng)脈造影，顯示橈動(dòng)脈管徑局限性或彌漫性細(xì)小，停止操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入血管擴(kuò)張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見(jiàn)橈動(dòng)脈管徑較前有所改善，此后根本上可以繼續(xù)完成PCI術(shù)后有時(shí)表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛11整理課件橈動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施一般性處理充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平穿刺點(diǎn)充分麻醉術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：常川雞尾灑療法經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入利多卡因〔1.0-3.0ml〕、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-4．0mg)，對(duì)心功能不全和嚴(yán)重的的患者慎用維拉帕米12整理課件橈動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施選擇適宜的器械動(dòng)脈鞘管的選擇：長(zhǎng)動(dòng)脈鞘管減少導(dǎo)絲和導(dǎo)管與血管壁接觸；管徑小、外表有親水涂層減少對(duì)橈動(dòng)脈的刺激；有側(cè)孔的動(dòng)脈鞘管便于痙攣時(shí)給藥導(dǎo)絲的選擇：超滑、頭端塑形的導(dǎo)絲便于通過(guò)血管的扭曲局部，防止導(dǎo)絲進(jìn)入分支導(dǎo)管的選擇：橈動(dòng)脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導(dǎo)管；而共用導(dǎo)管能減少導(dǎo)管交換時(shí)對(duì)血管壁的刺激13整理課件橈動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施術(shù)者動(dòng)作輕柔、精確、簡(jiǎn)潔確保導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管頭端的彎曲盡量拉直，沿導(dǎo)絲撤出送入導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲的頭端指向身體軀干能減少導(dǎo)絲進(jìn)入血管側(cè)支透視下進(jìn)行導(dǎo)管送入，一旦有阻力不應(yīng)強(qiáng)行送入，必要時(shí)行血管徑路造影14整理課件橈動(dòng)脈痙攣治療充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧給予擴(kuò)血管藥物：通過(guò)動(dòng)脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復(fù)給藥，必要時(shí)可持續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率改用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑：反復(fù)給藥物無(wú)效的情況下，切忌用力拔出，以免造成橈動(dòng)脈撕脫?？杀４鎸?dǎo)管，改用其他徑路；靜脈繼續(xù)給予擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導(dǎo)管肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解的橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除15整理課件前臂血腫病因反復(fù)穿刺損傷橈動(dòng)脈導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入橈動(dòng)脈細(xì)小分支致其損傷，或穿破動(dòng)脈術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下操縱導(dǎo)絲、導(dǎo)管粗暴引起橈動(dòng)脈損傷甚至撕裂先天性橈動(dòng)脈細(xì)小、發(fā)育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加穿刺時(shí)誤入從橈尺動(dòng)脈環(huán)發(fā)出的副橈動(dòng)脈16整理課件前臂血腫臨床表現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛出血時(shí)間較長(zhǎng)者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰17整理課件前臂血腫預(yù)防選擇親水涂層導(dǎo)絲操作時(shí)保證導(dǎo)絲先行、導(dǎo)管輕柔跟隨、勤造影的原那么；操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管遇阻力時(shí)應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲導(dǎo)管并行血管造影，防止損傷血管導(dǎo)致滲血術(shù)后穿刺點(diǎn)充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點(diǎn)局部是否有出血的征象已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴(yán)格觀察防止出現(xiàn)血腫18整理課件前臂血腫治療停用肝素等抗凝藥物局部加壓包扎：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時(shí)定期放氣減壓直接壓迫出血點(diǎn)冰袋冷敷治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手指未端的血液供給和功能，防止出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征19整理課件前臂骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動(dòng)脈，導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征20整理課件前臂骨筋膜室綜合征概述出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭，那么稱為擠壓綜合征該病是一種開(kāi)展性疾病，剛開(kāi)始病癥可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時(shí)治療21整理課件前臂骨筋膜室綜合征病因反復(fù)穿刺造成橈動(dòng)脈損傷器械損傷橈動(dòng)脈或其分支橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確動(dòng)脈壓力高凝血機(jī)制不良肝素用量過(guò)多22整理課件前臂骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺(jué)減退，屈指力量減弱，被動(dòng)伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在如不及時(shí)或處理不當(dāng)，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對(duì)掌運(yùn)行，魚(yú)際肌隆起消失23整理課件前臂骨筋膜室綜合征治療壓迫止血，制動(dòng)，防止活動(dòng)引起再出血肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運(yùn)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況停用肝素等抗凝藥物甘露醇脫水、50％硫酸鎂持續(xù)冷敷筋膜間室切開(kāi)減張術(shù)：當(dāng)壓力大于30mmHg，采取切開(kāi)減壓；單純脈搏消失而肢體無(wú)缺血病癥者，只需密切觀察，不需要手術(shù)處理；假設(shè)患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等缺血性病癥時(shí)，立即切開(kāi)減壓密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化24整理課件橈動(dòng)脈閉塞病因：目前發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的具體原因不清橈動(dòng)脈細(xì)小血管內(nèi)膜損傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中橈動(dòng)脈形成血栓術(shù)后止血過(guò)度壓迫而致橈動(dòng)脈血流中斷形成血栓橈動(dòng)脈膜損傷性炎癥，可以引起內(nèi)膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動(dòng)脈閉塞25整理課件橈動(dòng)脈閉塞危險(xiǎn)因素超聲顯示橈動(dòng)脈內(nèi)徑<2mm患有糖尿病橈動(dòng)脈直徑和鞘管不匹配術(shù)前肝素用量穿刺點(diǎn)壓迫的時(shí)間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，橈動(dòng)脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈血栓形成一旦出現(xiàn)前臂進(jìn)行性疼痛，需排除涉及肱動(dòng)脈26整理課件橈動(dòng)脈閉塞預(yù)防措施術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動(dòng)脈間的交通循環(huán)情況對(duì)直徑細(xì)小的橈動(dòng)脈選擇管徑較小的導(dǎo)管，術(shù)前、術(shù)中足夠的肝素用量，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)后及時(shí)解除包扎，能減少橈動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率27整理課件橈動(dòng)脈閉塞治療由于橈動(dòng)脈閉塞的患者沒(méi)有任何不適的病癥，并且大多數(shù)患者術(shù)后橈動(dòng)脈可以自行再通，一般不予特殊處理積極治療肝素、低分子量肝素抗凝治療對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；假設(shè)橈動(dòng)脈血栓形成已涉及至肱動(dòng)脈時(shí)，溶栓治療是必要的28整理課件假性動(dòng)脈瘤形成概述〔較少見(jiàn)〕假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動(dòng)性血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機(jī)化物，瘤腔仍與原動(dòng)腔相通，由于有從動(dòng)脈內(nèi)流出的血流進(jìn)入瘤腔，同而假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈有同步搏動(dòng)病因反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈局部及周圍皮膚損傷過(guò)大術(shù)后壓迫不正確29整理課件假性動(dòng)脈瘤形成臨床表現(xiàn)一般情況下患者沒(méi)有病癥，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，體檢可聞及血管雜音彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)有血流信號(hào)并且其一端與動(dòng)脈血管相通30整理課件假性動(dòng)脈瘤形成治療超聲引導(dǎo)下壓迫法：是處理動(dòng)脈瘤常用的方法，在超聲引導(dǎo)下用血管壓迫器或者手壓迫動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈之間的通道處(瘤頸部)，假設(shè)穿刺點(diǎn)血流信號(hào)消失，加壓包扎24-48小時(shí)。如果搏動(dòng)和雜音消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動(dòng)脈壁隔斷，多可自行恢復(fù)超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法：經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的假性動(dòng)脈瘤可用此法治療外科動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)31整理課件非閉塞性橈動(dòng)脈損傷經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入手術(shù)后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動(dòng)脈損傷屢次經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)的患者行橈動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動(dòng)脈內(nèi)徑比第1次手術(shù)后的內(nèi)徑減小，并不在手術(shù)后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個(gè)月后出現(xiàn)可能原因：操縱動(dòng)脈鞘管和導(dǎo)管損傷了血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜損傷性炎癥非閉塞性橈動(dòng)脈損傷可能會(huì)影響橈動(dòng)脈再次介入手術(shù)和作為冠狀動(dòng)脈旁路移植血管32整理課件穿刺點(diǎn)出血橈動(dòng)脈途徑治療最大的優(yōu)勢(shì)在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈相互交通，穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)要同時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端，以免因尺動(dòng)脈的供血導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血或形成血腫手術(shù)結(jié)束數(shù)小時(shí)后穿刺點(diǎn)的出血并不來(lái)自橈動(dòng)脈，是皮下毛細(xì)血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當(dāng)壓迫即可，假設(shè)無(wú)效可考慮皮口單針縫合33整理課件縱隔、胸腔血腫發(fā)生率：較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感確診:CT、血管造影、UCG原因：導(dǎo)絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術(shù)〔出血點(diǎn)不易找到〕34整理課件發(fā)生率：較多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過(guò)度，癢感原因：體質(zhì)、鞘管涂層脫落異物反響預(yù)防：皮膚切開(kāi)應(yīng)充分穿刺處硬結(jié)35整理課件張力性水皰外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過(guò)度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰〞重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn)肢體腫脹程度的臨床分級(jí)0級(jí)：無(wú)腫脹Ⅰ級(jí)：較正常皮膚腫脹，但有皮紋Ⅱ級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失但無(wú)水皰Ⅲ級(jí)：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰36整理課件形成機(jī)制外傷造成組織的挫傷血管損傷出血局部炎癥反響性滲出血液、淋巴循環(huán)受阻張力性水皰局部腫脹持續(xù)高壓力組織液體溢于皮內(nèi)張力性水皰37整理課件TRI前臂張力性水皰的預(yù)防預(yù)防前臂水腫一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷脫水，抗?jié)B出治療彈力繃帶加壓適中包扎血腫防止使