急性心力衰竭指南

急性心力衰竭診斷和治療1整理課件中國急性心力衰竭診斷和治療指南2021ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南20212整理課件急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰病癥和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和〔或〕損傷3.急性血流動力學(xué)障礙3整理課件急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類

國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰4整理課件二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．根底心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。5整理課件2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心原性休克6整理課件三、實驗室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖4.動脈血?dú)夥治?.常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究說明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。7整理課件

6.BNP及NT-proBNP心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)?！?〕心衰的診斷和鑒別診斷如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性?！?〕心衰的危險分層：

有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群?！?〕評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良7、心肌壞死標(biāo)志物旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度8整理課件

四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

主要有Killip法〔表1〕、Forrester法〔表2〕和臨床程度分級〔表3〕三種。1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級。2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級根據(jù)Forrester法修改而來，由于分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者9整理課件表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

病癥與體征I級

無心衰II級

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺〔超過肺野下1/2〕IV級

心源性休克、低血壓〔收縮壓<90mmHg〕，紫紺、出汗、少尿10整理課件

表2

急性左心衰的Forrester法分級

分級

PCWP〔mmHg〕CI〔ml/s.m2〕

組織灌注狀態(tài)

I級

≥18

≥36.7

無肺淤血，無組織灌注不良

II級

≥18

≥36.7

有肺淤血

III級

≤18

≤36.7

無肺淤血，有組織灌注不良

IV級

≥18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良11整理課件表3

急性左心衰的臨床程度分級

分級

皮膚

肺部羅音

I級

干、暖

無

II級

濕、暖

有

III級

干、冷

無/有

IV級

濕、冷

有

以上三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。12整理課件五、急性左心衰的監(jiān)測方法〔一〕無創(chuàng)性監(jiān)測〔Ⅰ類、B級〕〔二〕血流動力學(xué)監(jiān)測

1、適應(yīng)證：適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫〔或〕心原性休克患者。

2、方法：〔1〕床邊漂浮導(dǎo)管〔Ⅰ類、B級〕〔2〕外周動脈插管〔Ⅱa類，B級〕：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查；〔3〕肺動脈插管〔Ⅱa類，B級〕：13整理課件六、急性左心衰竭的診斷步驟

14整理課件七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病〔COPD〕尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫〔如急性呼吸窘迫綜合征〕以及非心原性休克等疾病相鑒別。15整理課件八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭

16整理課件急性心衰診斷和評估要點◆應(yīng)根據(jù)根底心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)〔病史、病癥和體征〕以及各種檢查〔心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP〕作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后?！舫Ｒ姷呐R床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。◆BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。◆急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于根底病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級那么可于一般的門診和住院患者?！艏毙杂倚乃ソ叱Ｒ姴∫驗橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷17整理課件急性心衰的治療

一、治療目標(biāo)18整理課件〔一〕疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程19整理課件〔二〕急性心力衰竭處理流程20整理課件三、急性心力衰竭的藥物治療〔一〕鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡〔Ⅱa類，C級〕〔二〕支氣管解痙劑〔Ⅱa類，C級〕氨茶堿0.125-0.25g此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者〔Ⅱb類，C級〕不可用于伴心動過速或心律失常的患者?！踩忱騽并耦悾珺級〕〔四〕血管擴(kuò)張藥物

1〕硝酸酯類藥物〔Ⅰ類、B劑〕2〕硝普鈉〔Ⅰ類、C級〕3〕rhBNP〔Ⅱa類，B級〕4〕烏拉地爾〔Ⅱa類，C級〕

5〕ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用〔ⅡB類，C級〕急性心肌梗死后的急性心衰可以試用〔Ⅱa類，C級〕，但須防止靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量〔Ⅰ類，A級〕21整理課件血管活性藥物的使用

22整理課件〔五〕正性肌力藥物

1〕洋地黃類〔Ⅱa類，C級〕2〕多巴胺〔Ⅱa類，C級〕3〕多巴酚丁胺〔Ⅱa類，C級〕

4〕磷酸二酯酶抑制劑〔Ⅱb類，C級〕5〕左西孟旦〔Ⅱa類，B級〕鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。臨床研究說明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射〔大于10min〕，繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。23整理課件正性肌力藥物升壓藥物的應(yīng)用24整理課件四、急性右心衰竭的治療

〔一〕右心室梗死伴急性右心衰

1.擴(kuò)容治療如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的根底上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓上升和低灌注病癥改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。假設(shè)血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以防止進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕治療。25整理課件〔二〕急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者〔如休克〕，假設(shè)經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。26整理課件五、非藥物治療

〔一〕IABP是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。1.IABP的適應(yīng)證〔Ⅰ類、B級〕〔1〕急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正〔2〕伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病〔如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥〕〔3〕心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP的禁忌證〔1〕存在嚴(yán)重的外周血管疾??；〔2〕主動脈瘤；〔3〕主動脈瓣關(guān)閉不全；〔4〕活動性出血或其他抗凝禁忌證；〔5〕嚴(yán)重血小板缺乏。27整理課件〔二〕機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：〔1〕出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時；〔2〕合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭?！踩逞簝艋委煛并騛類，B級〕適應(yīng)證：〔1〕高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；〔2〕低鈉血癥〔血<110mmol/L〕且有相應(yīng)的臨床病癥如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等；〔3〕腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況?！菜摹承氖覚C(jī)械輔助裝置〔Ⅱa類，B級〕體外模式人工肺氧合器〔ECMO〕、心室輔助泵〔如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟〕〔五〕外科手術(shù)28整理課件急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)

急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)29整理課件

急性心衰處理要點◆確診后即應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療?！舫跏贾委煱ń?jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶