兒童精神病學

兒童精神病學兒童器質性精神障礙

1整理課件兒童器質性精神障礙一組發(fā)生于兒童時期，由于腦部疾病、全身軀體疾病以及中毒等引起腦的結構和/或代謝異常所致的精神障礙。2整理課件病因軀體嚴重的感染性疾病內臟系統(tǒng)疾病中毒顱內感染性疾病遺傳代謝性疾病顱腦外傷腦腫瘤腦變形疾病腦血管疾病癲癇3整理課件臨床表現(xiàn)簡介急性腦器質性綜合癥慢性腦器質性綜合癥4整理課件急性腦器質性綜合癥起病急驟、病情進展較快、病程短；不同程度的意識障礙為主要表現(xiàn)伴大量恐怖性錯覺/幻覺，情緒恐懼、焦慮不安，片段的被害妄想，自傷、傷人或毀物的紊亂行為，語言不連貫等；植物神經功能紊亂于睡眠節(jié)律紊亂；病情波動，呈現(xiàn)晝輕夜重；事后遺忘。5整理課件慢性腦器質性綜合癥特點一般起病較緩慢，病程進展也慢，病程持續(xù)時間較長，可為持續(xù)進行性開展，也可靜止而不繼續(xù)開展。6整理課件慢性腦器質性綜合癥智力障礙：是慢性腦器質性綜合癥的主要表現(xiàn)；記憶障礙：因兒童的記憶以近記憶強、遠記憶相對較差為特點，故很少出現(xiàn)遺忘綜合征，較多出現(xiàn)與意識障礙相伴隨的遺忘征。隨年齡增大到少年期以后，典型的遺忘綜合征的發(fā)生率才增多；行為障礙：較為常見，可以無任何其他神經精神病癥而單獨表現(xiàn)為行為異常；特殊功能障礙：大嶺兒童局部腦損害時可出現(xiàn)定位性神經損害病癥，如：失語、失算、失寫；其他非器質性精神病癥：類分裂樣病癥、類情感性病癥、類神經癥病癥等。7整理課件影響因素年齡：為影響腦損傷后進生病癥類型與預后最重要的因素；病變進展速度：這是影響精神病癥與預后的又一重要因素；損害不為：大腦顳葉損害較易出現(xiàn)精神病癥；性別：腦損害的兒童男性比女性更常出現(xiàn)精神異常，可能與兩性兒童生物學上對有害刺激的易感性不同有關；社會心理因素：兒童病前的行為、認知水平以及所處的社會心理環(huán)境等對腦損害后進生病癥的出現(xiàn)有著重要的作用。8整理課件診斷原那么病史收集：從家長或直接撫養(yǎng)人詳細獲得，必要時參考出院紀錄；體格檢查：疑有器質性損害的兒童咬作詳細的體格檢查及神經系統(tǒng)檢查。正確分析陽性體征的臨床意義；精神狀況檢查：重點了解有無意識、智力、注意力及行為等方面的障礙；心理測驗：如成套神經心理測驗、智力測驗、記憶測驗等；其他實驗室檢查：腦電圖、CT、腰穿、腦血管造影、細菌和/或病毒別離機特異性抗體滴度測定等。9整理課件治療原那么病因治療：凡能查明病因者，應及早給予有效的針對病因治療；對癥與支持治療：不管病因是否明確，或是否可以治療，對每一個腦器質性精神病患兒，對癥治療與支持治療是減輕精神病癥，維系生命所必需的；護腦治療：使用可以促使腦功能恢復的藥物和/或增強腦功能代謝的藥物；康復訓練與心理支持治療：腦損傷后的康復訓練與教育，對促使兒童盡快恢復而走上正常生活軌道有著重要的作用；10整理課件各類器質性精神障礙顱腦外傷所致精神障礙腦炎所致精神障礙結核性腦膜炎所致精神障礙變性疾病所致的精神障礙癲癇所致的精神障礙病癥性精神障礙11整理課件顱腦外傷所致精神障礙兒童出生時產傷：腦性癱瘓、偏癱、癲癇及小腦共濟失調導致智力障礙等；出生后顱腦外傷較為多見，而且為兒童意外死亡重要原因之一；12整理課件臨床表現(xiàn)不同程度意識障礙，并有嘔吐、抽搐、腦膜刺激征等；經過長短不一的時間，意識逐漸恢復；稱急性腦外傷性精神障礙；可伴有嗜睡、無力、精神萎靡、頭痛、眩暈，或興奮不安、情緒不穩(wěn)定、恐懼緊張等征象；少數(shù)患兒發(fā)生語言障礙；腦外傷后遺癥：外傷后性格和行為障礙、外傷性癡呆等。13整理課件腦炎所致精神障礙流行性乙型腦炎；散發(fā)性病毒性腦炎；亞急性硬化性全腦炎；14整理課件流行性乙型腦炎多發(fā)生于10歲以下的兒童；發(fā)熱、意識障礙、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征等為特征；急性期已不同程度的意識障礙、精神運動性不安、不自主動作、言語錯亂、哭鬧不安、行為變得更為幼稚；局部患兒嗜睡、不語、不吃、獲得明顯減少或類似木僵狀態(tài)；多數(shù)在1?2周內進入恢復期，神經精神病癥絕大多數(shù)在3?6月逐漸減輕而恢復正常；局部病例后遺損害有：智力障礙、言語障礙、行為障礙、類病態(tài)人格、癲癇、肢體癱瘓及其它不自主運動等；震顫麻痹綜合征和精神病態(tài)均較少見；15整理課件乙型腦炎后遺癥的治療對癥治療和康復訓練；伴有癲癇發(fā)作者，應用抗痙攣要控制發(fā)作；對精神運動性興奮或沖動、供給行為等，口服氟哌啶醇或卡馬西平資料；16整理課件散發(fā)性病毒性腦炎無季節(jié)性，散在發(fā)生；并因未明；好發(fā)于青年；意識障礙、行為紊亂、興奮躁動、話多或緘默、哭笑無常、違拗、木僵、恐怖性幻覺、妄想、癡笑和精神幼稚等，可伴有抽搐；腦脊液大多正常，少數(shù)壓力增高或蛋白和細胞數(shù)增高；腦電圖為彌漫性異常；治療針對腦炎，給予激素靜脈點滴；17整理課件亞急性硬化性全腦炎一種亞急性或慢性中樞系統(tǒng)疾??；發(fā)病年齡以5?15歲居多，且男孩為多見；本病于麻疹病毒有關；起病緩慢；初期智力障礙、記憶減退、學習成績下降、性格改變、易沖動；數(shù)周或數(shù)月后智力障礙更為嚴重，嗜睡、言語不清、遲鈍、冷淡、共濟失調、肌陣攣以及全身性抽搐、昏迷、去大腦僵直等；腦脊液細胞和蛋白親睹增加，膠金曲線麻痹型等；腦電圖早期呈節(jié)律失調，病程緊張時出現(xiàn)周期性爆發(fā)高電壓慢波或伴棘波；預后較為嚴重，總病程半年到2~3年，也有6~10年，診斷：腦脊液、腦電圖改變及麻疹抗體滴度升高；資料：支持療法為主。18整理課件結核性腦膜炎所致精神障礙較常見5歲以下的小兒；起病緩慢，有性格改變、精神不振、無力、易沖動、煩躁不安、睡眠障礙、食欲減退等前去病癥；數(shù)日后出現(xiàn)低熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，而后逐漸向如嗜睡以致昏迷；精神病癥隨著病情開展與神經系統(tǒng)病癥同時出現(xiàn)，如萎靡不振、主動性活動減少，錯覺和恐怖性幻視，或出現(xiàn)夢樣狀態(tài)或精神錯亂；視神經乳頭水腫、顱神經損害、偏癱、失語等；死亡率高；后遺癥耳聾、失明、智力減退、癲癇樣發(fā)作、癱瘓、腦積水或顱內鈣化；少數(shù)有內分泌紊亂，性早熟、尿崩癥等；早期診斷及時診療；19整理課件變性疾病所致精神障礙肝豆狀核變形〔Wilson病〕，多見于少年；首發(fā)病癥：7歲肝病癥、腦病癥和溶血性貧血，10歲乙肝病癥首發(fā)，10∽14歲以腦病癥為首發(fā)病癥為主；也可以精神病癥為首發(fā)病癥：情緒不穩(wěn)、強哭強笑、易沖動、暴怒、精神運動性興奮不安、欣快、幻覺等；半數(shù)兒童出現(xiàn)不同程度智力減退，逐漸開展為癡呆；兒童期精神異常伴肝及腦基底節(jié)損害、角膜緣色素環(huán)應考慮該??；實驗室血清銅氧化酶、血銅、尿銅的異常、CT腦掃描見萎縮、基底節(jié)密度改變均可作為診斷依據(jù)；針對銅代謝障礙原發(fā)病，對于精神興奮病癥主要是對癥治療。20整理課件癲癇所致精神障礙大多數(shù)起病于嬰幼兒及學齡兒童，臨床征象復雜多樣，特別是起病于嬰幼兒期者，可導致智力障礙、性格和行為改變；病因、發(fā)作類型及其預后轉歸因年齡不同可有不同，可應產傷、窒息、先天奇形、先天代謝缺陷和中樞神經系統(tǒng)感染引起；臨床類型：全身性發(fā)作及局部性發(fā)作，如大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、植物神經發(fā)作〔頭痛型、腹痛型癲癇等〕以及嬰兒痙攣等；21整理課件臨床表現(xiàn)精神障礙可出現(xiàn)在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時和發(fā)作后；發(fā)作前可表現(xiàn)情緒改變、不活潑、悶悶不樂、易發(fā)脾氣、好哭、或出現(xiàn)恐懼等現(xiàn)象；上訴精神病癥一般無明顯外因；22整理課件先兆病癥感覺先兆：患兒突然感上腹不適、字體麻木疼痛、頭暈、眼花、恐怖性幻視和錯覺等；精神性先兆：無故暴怒、沖動、焦慮恐懼、精神錯亂或性為改變等；運動性先兆：限局性肌肉抽動、咀嚼、吞咽動作、旋轉身體或其他物目的動作等；每次先兆征象相似，有助于早期診斷，先兆病癥多見大發(fā)作及精神運動性發(fā)作。23整理課件典型小發(fā)作多起病于4～10歲，一般物先兆病癥；發(fā)作時突然短暫意識喪失及動作突然中止，呆滯凝視，手中東西掉地，或眨眼、手指、口唇細小震動，每次發(fā)作歷時2～10秒；有的表現(xiàn)為短暫意識模糊和反響精確性降低；對失神狀態(tài)的兒童已被誤認為性為障礙和智力遲滯；腦電圖出現(xiàn)彌漫性、陣發(fā)性、雙側同步性的3次/秒棘慢綜合波，典型發(fā)作和腦電圖特征是診斷重要依據(jù)。24整理課件Lennox-Gastaut綜合征彌漫性棘慢波復合的兒童癲癇性腦??；是小發(fā)作的變異型；見于1~5歲小孩；除癲癇發(fā)作外，多數(shù)一并存有精神運動發(fā)育緩慢。25整理課件嬰兒痙攣是嬰兒癲癇的一種特殊類型，又稱West綜合征；痙攣發(fā)作、精神運動發(fā)育障礙；腦電圖頂峰失律；發(fā)作時呈意識障礙、點頭、彎腰、失之屈曲、軀干前屈；歷時1~2秒鐘，發(fā)作頻繁；數(shù)周后出現(xiàn)智力發(fā)育遲滯、運動功能明顯障礙，對外界刺激反響明顯遲鈍；治療相對困難，多采用促腎上腺皮質素〔ACTH〕、強的松激素治療，或合并口服氯硝西袢等抗癲癇藥治療。26整理課件兒童時期精神運動性發(fā)作病癥多樣不夠典型；前驅病癥：易沖動、興奮多動、頭痛、面色改變，異常饑餓感及胃部不適感；先兆病癥：突然恐懼感、頭痛、腹痛、想要大便或小便，上腹部有特殊的異常感，似攪拌感，且有上沖到咽喉部的感覺，或耳鳴和眩暈發(fā)作時；少數(shù)病人有感知覺障礙，局部病人有運動興奮不安，言語增多、激惹沖動，或出現(xiàn)無目的的動作；情緒欣快、恐懼或抑郁；局部病人可見眨眼、咀嚼、吞咽等不自主動作；有的患兒出現(xiàn)言語表達障礙；植物神經功能障礙；每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，可突然恢復，事后遺忘。27整理課件神游發(fā)作突然無目的外跑、游蕩；意識不清；持續(xù)1~2天，發(fā)作后有遺忘現(xiàn)象；精神發(fā)作還可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼、強笑、一過性類木僵或睡眠樣狀態(tài)；28整理課件癲癇后性格和行為改變多種多樣，如暴躁、任性、蠻橫、易沖動、自私、記仇，常委一些小事糾纏不清；言語啰嗦、固執(zhí)、粘滯，情感脆弱不穩(wěn)定，敏感多疑；在需求為滿足時出現(xiàn)哭鬧、破壞、攻擊等；多表現(xiàn)興奮、多動或行為遲鈍、笨拙不靈活，不遵守紀律、好惹事生非、或逃學、撒謊、偷竊等；29整理課件癲癇性智能障礙癲癇發(fā)作年齡越小發(fā)作越頻繁者，對智能影響越嚴重；與腦缺氧及腦水腫家中了腦損害有關；與長期服用抗癲癇藥的緣起副作用有關；CT異常率較高。30整理課件兒童癲癇的治療一般選用單藥治療，在無效情況下可更換另一種藥物；調整劑量時應注意患兒的軀體情況，從小劑量開始逐漸增量，直至發(fā)作完全控制，療程較長，一般在停止發(fā)作2~3年后，可逐漸減量觀察；注意飲食調節(jié)、生活管理、互利以及正確的教育方式對精神運動發(fā)作，興奮沖動或攻擊傷人行為者應加強監(jiān)護防止意外，可口服氟哌啶醇或注射地西袢治療。31整理課件病癥性精神障礙全身感染、中毒、腦以外器官疾病所致的精神障礙。其病癥缺乏特異性。32整理課件病癥性精神障礙常見病癥哭鬧、煩躁不安；掌握、意識障礙；智能低下；行為障礙；癔癥樣病癥；幻覺；抑郁病癥精神疾病伴發(fā)軀體疾病33整理課件病癥性精神障礙的診斷本卷須知精神疾病是否因軀體疾病引起，是否是軀體疾病病理變化的結果；是否因軀體疾病而誘發(fā)精神疾病；軀體疾病所致精神障礙是否已嚴重到必須給予特殊治療的程度；即使目前沒有急需處理的精神病癥，是否有可以促使疾病好轉或惡化的心理社會因素存在。34整理課件兒童精神障礙的防治

兒童精神障礙的防治與成人的根本相同，本章只是作一些概括，重點指出各項防治措施在兒童中應用的特點。35整理課件精神藥物治療

兒童的精神障礙大多與素質及環(huán)境因素有關，因此藥物治療在此類疾病治療中的地位遠不如內科疾病重要，也不如成人精神疾病重要，一般都只起對癥治療和輔助治療的作用，只有少數(shù)例外。36整理課件兒童精神藥物治療概況許多藥物可以用于治療兒童精神障礙，但以精神藥物為最常用。過去治療精神疾病并無特殊的藥物，只是對極興奮或焦慮者給以鎮(zhèn)靜劑，使病兒入睡以消解其病癥。到了20世紀50年代之后，才陸續(xù)出現(xiàn)了一批既能消除病癥，又不影響其日常活動的藥物，這類藥物后來被稱為精神藥物。在兒童精神醫(yī)學領域中，人們在20世紀30年代已開始使用苯丙胺治療注意缺陷多動障礙癥，獲得了以興奮劑控制興奮病癥的效果，某些興奮劑現(xiàn)在也被歸入精神藥物之中，但總的說來，兒童的精神藥理學進展，遠不及成人快。37整理課件精神藥物的分類

抗精神病藥過去又稱為神經阻滯劑?？挂钟艉涂乖昕袼庍^去分為兩類，目前因有些藥兼具抗躁狂和抗抑郁作用，故并為一類?？菇箲]藥中樞神經興奮藥其他38整理課件抗精神病藥

吩噻嗪類以具有共同的吩噻嗪核結構而命名，常用的有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等藥。其中氯丙嗪是最早使用的精神藥物，也是目前抗精神病藥的標準參照藥物。丁酰苯類這一類的代表藥物是氟哌啶醇，是國外用得最廣泛的抗精神病藥。其他：常用的有利培酮、氯氮平、奧氮平等。39整理課件藥理作用

一般來說，這類藥的抗精神病作用主要通過調節(jié)腦內神經遞質的活動來實現(xiàn)。腦內最具有代表性的神經遞質有：NE、DA、5一HT、H、Ach)及GABA等。目前認為精神藥物的治療作用及某些副作用主要與其阻斷某些遞質與受體的結合有關。但遞質與受體的結合是一種非?？焖俚幕瘜W反響，而藥物的治療作用卻常要數(shù)周前方才出現(xiàn)，故精神藥物的治療作用恐怕不能用簡單的受體阻斷作用來解釋，還有許多目前還不清楚的機制。40整理課件兒童用藥抗精神病藥主要適應證是精神病性病癥(妄想、幻覺、嚴重思維紊亂等)。兒童中這類病癥遠較成人少見，故這類藥的應用也不及成人廣泛。兒童孤獨癥或精神發(fā)育遲滯出現(xiàn)嚴重的激惹、攻擊、自傷、失眠等病癥時亦可應用抗精神病藥。這類藥還適用于兒童品行障礙所出現(xiàn)的攻擊行為及某些嚴重行為紊亂，但不適用于治療兒童注意缺陷多動障礙。氟哌啶醇對Tourette綜合征有較好的療效。41整理課件禁忌證

抗精神病藥一般都經肝代謝、腎排泄，故有嚴重肝腎疾病者忌用；又因可影響血壓，故有心血管疾病及身體虛弱者應慎用。42整理課件副反應

鎮(zhèn)靜催眠作用用藥早期或劑量較大時此種反響常見，一般不影響治療，必要時可減量或改為睡前服用。阿托品樣作用(抗膽堿能作用)主要表現(xiàn)為口干、便秘，必要時可適當減少用量。舒必利、氯氮平此類副作用較輕。體位性低血壓(直立性低血壓)一般表現(xiàn)為起床或起立時突然眼前發(fā)黑甚至暈倒。處理只需平臥，并注意以后改變體位時不要太快。如果頻繁出現(xiàn)，那么應減少藥量。43整理課件副反應癲癇發(fā)作有些藥(如氯丙嗪)可誘發(fā)癲癇，但不常見(腦電圖出現(xiàn)癇樣放電者稍多出現(xiàn)此種情況時可換藥或并用抗癲癇藥。原有癲癇史者應慎用。錐體外系病癥主要表現(xiàn)為肌張力增加、震顫，有時表現(xiàn)扭轉痙攣、角弓反張病癥。處理：減少藥量，或并用安坦類藥物(抗膽堿能藥)。急性扭轉痙攣時可注射東莨菪堿，半小時內即可緩解。成人長期用抗精神病藥可引起難治的遲發(fā)性運動障礙，兒童少見。

44整理課件副反應過敏反響藥疹較常見，一旦出現(xiàn)即應停藥，嚴重者還要進行皮膚科治療。少數(shù)病兒可出現(xiàn)過敏性骨髓抑制，引起顆粒性白細胞缺乏。這是很嚴重的副作用，必需立即處理，首先當然是停藥。此種情況的出現(xiàn)率雖不到萬分之一，但仍需密切注意并定期作白細胞檢測。過量中毒主要表現(xiàn)為意識模糊或昏迷，按一般鎮(zhèn)靜劑中毒搶救處理?？咕癫∷幠壳盁o特殊拮抗劑。處理原那么為維持生命功能、加快藥物排泄、預防及治療并發(fā)癥。45整理課件臨床應用

應用抗精神病藥時必需先明確適應證，這樣方能有的放矢，估價療效。但由于我們對精神疾病的病因和藥物的作用機制都還了解得不全面，因此對少數(shù)精神障礙病兒即使無明確的適應證，在其他治療無效時也可使用抗精神病藥一試。46整理課件臨床應用治療多從小劑量開始，逐漸增加，一般在1周左右加到通常治療量，維持此劑量持續(xù)治療至少2周。療效不明顯而副作用也不嚴重可再增加劑量，不超過通常治療量的一倍。上述劑量上持續(xù)治療4周左右仍毫無好轉那么可認為無效，需改換其他治療。47整理課件臨床應用由于一些復雜的我們尚未能掌握的原因，有時同一類的各種藥物中，也可出現(xiàn)此藥有效而他藥無效的現(xiàn)象。因此在更換藥物時，也不排除換用同類藥物。但如因藥物過敏反響而需更換，那么應防止換用同類藥物，以防發(fā)生交叉過敏。經治療后病癥根本控制，病情已穩(wěn)定3個月左右，即可考慮減量和逐漸停藥。多數(shù)病兒均不需長期用藥(這一點與成人不同)。但如一停藥病癥即惡化，那么需維持治療。48整理課件抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)我國最常用的有丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪)和馬普替林。單胺氧化酶抑制劑是最早被使用的抗抑郁藥，后因副作用較重，加上三環(huán)類藥的出現(xiàn)，逐漸少用，我國現(xiàn)在主要使用苯乙肼。新型抗抑郁藥主要是氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。其他藥物碳酸鋰、卡馬西平及某些抗焦慮藥，也有一定的抗抑郁作用，但因其主要用途不是抗抑郁，故不歸入抗抑郁藥。

49整理課件藥理作用

多數(shù)抗抑郁藥都有增加突觸間隙的去甲腎上腺素(NE)和5一羥色胺(5一HT)的作用。由于抑郁癥病兒常被發(fā)現(xiàn)有這兩種遞質的代謝產物的減少，因而認為增加這些遞質是治療的關鍵所在治療高血壓的藥物利舍平(利血平，蛇根堿)有耗竭腦內單胺類遞質的作用，它所引起抑郁病癥即以此來解釋。三環(huán)類抗抑郁藥的主要作用是抑制突觸間隙中的有關神經遞質的回收。

50整理課件適應證

抗抑郁藥的主要適應證是抑郁病癥。兒童那么以選用丙咪嗪或阿米替林較好，因為這兩種藥使用經驗較多。較輕的抑郁癥亦可使用副作用較少的某些抗焦慮藥，如阿普唑侖。原因不明的體訴，有時可能是兒童抑郁癥的不典型表現(xiàn)，如果其他治療無效而病程又較遷延時，可試用抗抑郁藥。氯丙咪嗪可用于治療強迫癥，丙咪嗪可用于治療遺尿，但均非所有病人都有效。51整理課件禁忌證

三環(huán)類藥有較明顯的抗膽堿能作用，故有青光眼傾向病人忌用。MAOI類藥在服藥期間如果同時攝入含有大量酪胺的食物(如乳酪)可引起高血壓危象，應該注意。MAOI也不宜與三環(huán)類合用，因副作用可以相互加重。使用MAOI無效需換用三環(huán)類時，也必須先停藥1～2周后再換。52整理課件副作用

心血管方面心率加快和直立性低血壓為較常見的副作用，不十分嚴重時可不必處理。TCA對心臟有一定的毒性作用，影響心電傳導和心肌功能，大多表現(xiàn)在心電圖(EKG)方面，少數(shù)也可出現(xiàn)明顯的臨床病癥。因此必須定期進行EKG檢查，有明顯異常時必須停藥，換用其他治療。53整理課件副作用原有心臟疾病病兒應慎用或禁用肝臟方面早期的MAOI有明顯的肝毒性作用，有人認為可能是嚴重抑制肝內單胺氧化酶(MAO)所致，但現(xiàn)用的苯乙肼很少引起肝損害。自主神經方面主要是藥物引起的抗膽堿能作用所致的副作用，表現(xiàn)為口干、便秘，TCA可引起狹角型青光眼病癥加劇。54整理課件副作用心動過速和直立性低血壓也是自主性神經反響的表現(xiàn)。嚴重者可引起尿潴留或麻痹性腸梗阻，必須立即停藥并處理。其他副作用較少見或輕微，如藥物過敏性皮疹、錐體外系病癥等。雙相情感障礙者在治療抑郁相時尚可誘發(fā)躁狂，但在兒童不多見。55整理課件臨床應用

抗抑郁藥一般適用于輕、中度內因性抑郁病兒，心因性抑郁那么尚需輔以心理治療。嚴重抑郁有強烈自殺可能的病兒應考慮電抽搐治療，但此種情況兒童很少見。治療前應進行必要的體格檢查和實驗室檢查，以排除治療禁忌證。肝功能、血象和EKG是必須做的檢查。56整理課件抗躁狂藥

抗躁狂藥主要是碳酸鋰或稱鋰鹽。此藥目前的主要適應證是躁狂病癥，但對雙相情感障礙病人還有預防抑郁發(fā)作的作用。副作用:最早出現(xiàn)的是胃腸道副作用，包括惡心、嘔吐、腹瀉等。出現(xiàn)如此副作用時即應停加藥量，如副作用嚴重還應適當減量觀察。其他副作用尚可有多飲、多尿等病癥，神經系統(tǒng)副作用有震顫、倦睡等。57整理課件抗躁狂藥長期服藥可以影響腎及甲狀腺功能(使功能減退)。心、腎、甲狀腺功能缺乏，慢性腹瀉等疾病的病兒應忌用或慎用碳酸鋰，由于其他疾病須限制鈉鹽攝人者也應慎用鋰鹽。學齡前兒童應防止使用。58整理課件抗焦慮藥

兒童的焦慮障礙遠較精神病性障礙為多，故抗焦慮藥要較前兩類藥常用。各種鎮(zhèn)靜藥都有抗焦慮作用，但老的鎮(zhèn)靜藥如巴比妥類、溴劑等，在到達抗焦慮劑量時，尚出現(xiàn)許多副作用.苯二氮卓類藥出現(xiàn)后，這些老藥都逐漸被取代，而BDZ藥那么被給予“抗焦慮藥〞這一新名稱。常用的有氯氮革、地西泮、阿普唑侖、三唑侖、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等。近年來阿普唑侖也越來越常用。59整理課件藥理作用

BDZ口服，吸收良好，其代謝及排泄那么隨制劑不同而不同。根據(jù)其血漿半衰期長短，BDZ類藥一般可分為快作用、中作用及慢作用三類。阿普唑侖的半衰期為6～20小時，可歸入快作用類；地西泮雖屬于中作用類，但其活性代謝物去甲地西泮屬于慢作用類，故地西泮應屬慢作用類。慢作用類藥物因作用較不易控制，故目前不傾向于選用。60整理課件藥理作用BDZ類藥的作用機制復雜，腦內有BDZ受體，BDZ類藥與其受體的親和力強弱與其抗焦慮作用強弱明顯相關，此受體與腦內GABA受體有某種相似性和可以相互增強細胞膜的氯通道開放作用，其機制仍在研究中。通常劑量的BDZ類藥對呼吸、循環(huán)功能沒有明顯作用。由于焦慮病癥對呼吸、循環(huán)和消化系統(tǒng)都有影響，BDZ類藥消除了焦慮，也就消除了這些不良影響。61整理課件適應證和禁忌證

抗焦慮藥一般都適用于治療廣泛性焦慮癥；局部適用于驚恐反響、某些恐怖癥、癲癇、某些抑郁癥；睡前服較大劑量還有催眠作用；通常劑量的抗焦慮藥根本上沒有禁忌證。62整理課件副作用

鎮(zhèn)靜作用：較老的鎮(zhèn)靜藥輕微，但對需要迅速作出反響的行為，如駕駛汽車、飛機等，仍有一定影響，可因反響不夠迅速而產生事故過失，必須注意；藥物依賴：長期服用BDZ類藥亦可產生藥物依賴，此種依賴不及一般成癮藥強烈，戒斷病癥也不嚴重。但BDZ類的依賴，大多是“治療劑量的依賴〞，即劑量不需增加，但不能停用。兒童病兒一般都不需或不提倡長期用藥，故引起依賴的時機不大。但鎮(zhèn)靜作用有時可影響兒童的學習。63整理課件臨床應用

BDZ類藥：在兒科應用的文獻較少，臨床應用時大多參照成人的使用經驗；地西泮和氯氮革，后者的半衰期較短些，因此在這兩藥中以選用后者更為合理。丁螺環(huán)酮：非BDZ類抗焦慮藥，其抗焦慮作用與BDZ類相似，但非特異的鎮(zhèn)靜作用及藥物依賴作用比BDZ類少，因而被認為是很有前途的抗焦慮藥，但在兒科及在我國的使用經驗尚少?？菇箲]作用可能與降低腦內5一羥色胺的活性有關，但對GABA有拮抗作用，與BDZ類不同。64整理課件中樞興奮劑能提高中樞神經系統(tǒng)功能活動的一類藥。包括：苯丙胺、哌醋甲酯、咖啡因等。65整理課件苯丙胺最早用于治療注意缺陷多動障礙的藥物，其左旋異構體的心血管作用較強，右旋異構體那么中樞興奮作用較強，主要是使去甲腎上腺素能神經釋放儲存的去甲腎上腺素，因而產生興奮作用；大劑量或長期使用可影響多巴胺和5-羥色氨，因而可引起精神病癥，但在治療兒童多動癥時這種情況較少。66整理課件苯丙胺治療劑量一般為每次5–10mg，每日晨服1次，必要時中午加服早上劑量的一半；10歲兒童可適當加量；藥效一般維持4小時左右，以產生賴藥性，且常抑制食欲，星期天節(jié)假日最好停藥；副作用:主要抑制食欲、頭昏、心悸等，但不嚴重。對非多動者不宜濫用。67整理課件哌甲酯〔利他林〕治療注意缺陷多動障礙，其治療作用與苯丙胺相似；學齡前兒童盡量不用此藥；用法：學齡兒童從每次5mg開始，每晨1次，視情況調節(jié)劑量，10歲兒童每日一般不超過20mg.一般每晨1次，必要時中午加1次，晚上不服用，以免引起失眠。68整理課件匹莫林治療作用及副作用均較哌甲酯緩和，起效較慢，維持作用較長〔6–8小時〕。每日僅需服1次，每次20mg,最多不超過60mg。此藥適用于服苯丙胺、哌甲酯副作用較嚴重者。其他注意點與苯丙胺相同。69整理課件其他藥物—可樂定一種2受體沖動劑，通常作用宇治療高血壓。低劑量時，此藥似能刺激中樞神經系統(tǒng)的抑制性神經元；兒童精神科可用于Tourette綜合癥、注意缺陷多動障礙、自傷性偽、攻擊行為等；有報道可用于強迫癥、情感性障礙、焦慮癥、遲發(fā)性運動障礙等；副作用：鎮(zhèn)靜、低血壓、口干、抑郁甚至意識模糊等；用法：一般日劑量為3～10g/kg，分次服用；70整理課件其他藥物—硫必利該藥一般不用于治療精神病性病癥，但對多巴胺有一定的抑制作用；臨床上作為二線藥物，用于治療tourette綜合征、舞蹈癥、遲發(fā)性運動障礙及其它某些運動障礙；成人劑量300～600mg/日，分次口服，從小劑量開始，兒童劑量酌減；副作用較輕，包括倦怠、頭暈、胃腸道反響等。71整理課件精神藥物兒童精神障礙中的應用精神發(fā)育遲滯孤獨癥及特殊功能發(fā)育障礙注意缺陷多動障礙品行障礙抽動障礙焦慮病癥情感障礙精神病性病癥遺尿72整理課件精神發(fā)育遲滯主要是指對該癥伴發(fā)的其他精神病癥及行為障礙的用藥；對伴發(fā)激惹、攻擊及自傷行為者首先可考慮使用普萘洛爾(心得安)，該藥副作用較少，無效時可選用抗精神病藥。伴發(fā)情感性病癥者可使用抗抑郁藥、碳酸鋰或卡馬西平。伴多動病癥可選用中樞興奮劑。抗焦慮藥對精神發(fā)育遲滯的病兒有時可引起脫抑制作用，因而產生更嚴重的騷動不安，必須注意。73整理課件孤獨癥及特殊功能發(fā)育障礙該癥的核心病癥也缺乏特效藥物治療；對其伴發(fā)