兒童壓瘡預(yù)防與護(hù)理管理

NPUAP〔美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)〕的更新〔2021〕

命名壓瘡

壓力性潰瘍

壓力性損傷附加定義·醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷·粘膜壓力性損傷整理課件壓力性損傷“是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷〞定義表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)分期完整的皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。四個(gè)期：兩個(gè)階段：不可分期；深部組織損傷；

整理課件整理課件整理課件不同疾病所致的壓力性損傷腦積水脊髓栓系脊髓空洞脾破裂整理課件兒科壓力性損傷的發(fā)生臨床醫(yī)師：兒科壓瘡并不是問題員工知曉度缺乏壓力性評(píng)估和干預(yù)措施缺失損傷整理課件發(fā)生率

回憶性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：新生兒重癥監(jiān)護(hù)室兒童重癥監(jiān)護(hù)室〔入住2天內(nèi)發(fā)生〕27%20%

普通病房0.29%~6%整理課件發(fā)生率Mclane等，對(duì)美國9個(gè)醫(yī)院的0~17歲患兒統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率4%Waterlow等，特定科室〔骨科、PICU、康復(fù)科、內(nèi)外科〕的壓瘡發(fā)生率5.6%Neidig等調(diào)查發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后患兒的壓瘡發(fā)生率達(dá)16.9%整理課件壓力性損傷造成的影響增加體能消耗永久性身體畸形、形象損害.枕部壓瘡：瘢痕性禿發(fā)不良的心理反響、疼痛繼發(fā)全身感染·金黃色葡萄球菌；·嚴(yán)重者導(dǎo)致骨髓炎，危及生命；延長住院周期

整理課件壓力性損傷造成的影響慢性、復(fù)雜傷口管理增加經(jīng)濟(jì)本錢有研究者對(duì)患有脊柱裂和脊髓損傷患兒的皮膚狀況進(jìn)行為期4年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約22%的住院時(shí)間用于治療壓瘡，費(fèi)用超過130萬美元增加社會(huì)本錢整理課件好發(fā)部位不同年齡段好發(fā)部位不同：年齡較小嬰幼兒：枕部年齡較大患兒：骶尾部不同疾病呈特殊好發(fā)部位：機(jī)械通氣患兒：鼻翼、上唇、前額、髂骨棘脊髓發(fā)育不良：下肢、足部脊髓損傷患兒：骶尾部、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子整理課件不同部位壓力性損傷發(fā)生率國外研究者統(tǒng)計(jì)：·頭部〔31%〕·坐骨區(qū)〔20%〕·足跟部〔19%〕·其他部位〔30%〕整理課件湘雅醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的住院患兒壓瘡的發(fā)生率

〔2021-2021年〕枕部30.8整理課件危險(xiǎn)因素壓力〔持續(xù)時(shí)間及壓力值〕摩擦力剪切力潮濕外在因素內(nèi)在因素年齡感染活動(dòng)度移動(dòng)度感知覺組織灌注營養(yǎng)不良

額外風(fēng)險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒體外循環(huán)高頻振蕩通氣ICU停留時(shí)間先心病手術(shù)

其他鎮(zhèn)靜劑低血壓敗血癥脊髓損傷牽引裝置終末期疾病整理課件危險(xiǎn)因素大量研究證實(shí),兒童壓力性損傷主要與感知覺缺失和移動(dòng)度受損有關(guān)。多見于脊柱損傷、脊髓脊膜突出、痛覺消失、脊柱裂、腦癱的患兒。整理課件危險(xiǎn)因素Willock等，發(fā)現(xiàn)80%壓瘡患兒存在移動(dòng)功能受損，72%有意識(shí)水平下降Pallija等，發(fā)現(xiàn)脊柱裂患兒的壓瘡發(fā)生率約

20%~43%Samaniego調(diào)查了69例門診患兒，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為兒童脊髓發(fā)育不良、截癱、感知覺障礙、高活動(dòng)性、低移動(dòng)度等因素均為壓瘡高危因素整理課件早產(chǎn)兒新生兒無法識(shí)別和消除潛在的危險(xiǎn)感知覺皮膚結(jié)構(gòu)皮膚損傷感覺認(rèn)知和表達(dá)發(fā)育不全

角質(zhì)層很薄，易于脫落，基底膜細(xì)嫩疏松，屏障作用弱

表皮撕脫，失禁性皮炎靜脈外滲，壓力性損傷整理課件手術(shù)手術(shù)時(shí)間越長，壓力性損傷發(fā)病率越高手術(shù)持續(xù)時(shí)間麻醉及體位手術(shù)床·≥2.5～4h，皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)增加至2倍；·≥大于4h，皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)增加至3倍，.壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加至4倍；感覺喪失、肌肉松弛、保護(hù)性反射消失暴露手術(shù)野，維持一個(gè)體位實(shí)用性較高,舒適性不夠整理課件心臟手術(shù)患兒的高危因素1體外循環(huán)2術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和呼吸不穩(wěn)定，翻身受限3擔(dān)憂管路及經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管漏氣問題4頭部體位調(diào)整受限?術(shù)中血流灌注方式改變(非搏性)血液稀釋,交感神經(jīng)功能抑制?術(shù)中深低溫,使代謝率降低、耗氧量減少、毛細(xì)血管收縮、末梢循環(huán)差整理課件醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷Willock調(diào)查11家醫(yī)院的兒科住院患兒,50%的壓力性損傷與器械有關(guān)?！坝捎谑褂糜糜谠\斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致〞整理課件醫(yī)療儀器設(shè)備各類導(dǎo)管導(dǎo)線石膏、吊帶頸托持續(xù)正壓通氣面罩、鼻罩氣管插管、口/鼻插管胃造口墊矯形器佩戴不當(dāng)或連接不當(dāng)血壓袖帶經(jīng)皮氧探頭氧氣面罩夾板鼻導(dǎo)管胃管肝素帽手腕帶約束帶頭部敷料和帽子整理課件醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷肝素帽夾板約束帶整理課件面罩式CPAP

鼻罩式CPAP加壓包扎敷料整理課件運(yùn)用預(yù)防性敷料預(yù)防醫(yī)療相關(guān)性壓力性損傷，使用水膠體敷料或軟聚硅酮敷料保護(hù)局部皮膚整理課件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前至少有10多種兒童壓瘡評(píng)估量表?BradenQ量表?新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔NSRAS〕?格拉摩根〔Glamorgan〕量表僅以上3個(gè)量表經(jīng)過了敏感性和特異性的檢驗(yàn)BradenQ量表和新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔NSRAS〕都是模仿Braden修訂而來的采用專門為兒童設(shè)計(jì)的壓瘡量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估整理課件BradenQ評(píng)估量表研究推薦適用于21天至8歲兒童包括7項(xiàng)指標(biāo)：移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合每項(xiàng)指標(biāo)分1～4分四個(gè)等級(jí)總分7～28分,得分越高,壓瘡危險(xiǎn)越小。以16分為分界值時(shí),敏感度和特異度分別為83%和58%整理課件BradenQ評(píng)估量表整理課件NSRAS量表新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔NSRAS〕：?包括6項(xiàng)指標(biāo)：一般生理情況、精神狀態(tài)、移動(dòng)度、活動(dòng)度、營養(yǎng)和皮膚浸漬?總分6～24,得分越高危險(xiǎn)越大整理課件格拉摩根〔Glamorgan〕量表唯一的直接采用兒童數(shù)據(jù)并經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析的量表。適用于0~18歲兒童，不包括早產(chǎn)兒包含11個(gè)危險(xiǎn)因素，“移動(dòng)性〞是該量表中最有預(yù)見性的；該量表的敏感性達(dá)98.4%，特異性達(dá)67.4%；整理課件格拉摩根〔Glamorgan〕量表分值危險(xiǎn)因素20移動(dòng)兒童時(shí)存在較大困難或會(huì)引起病情變化

15在沒有協(xié)助的情況下無法改變體位/控制身體的移動(dòng)10輕微移動(dòng)但低于該年齡段應(yīng)有的移動(dòng)能力15設(shè)備/物體/堅(jiān)硬的外表/壓迫或與皮膚摩擦0與年齡相符合的正常移動(dòng)1明顯的貧血〔Hb<9g/dl1持續(xù)性發(fā)熱，超過4小時(shí)體溫>38℃〔100℉〕1不良的外周循環(huán)灌注非常高危：冷/毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2s/皮膚發(fā)冷，有瘀斑〕1營養(yǎng)不良〔無法經(jīng)口進(jìn)食/無法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液補(bǔ)充營養(yǎng)〕1低血漿白蛋白〔<3.5g/dl〕1體重低于10%分位數(shù)1失禁〔與年齡不詳符合〕整理課件格拉摩根〔Glamorgan〕量表評(píng)分越高風(fēng)險(xiǎn)越高※無危險(xiǎn)＜10※低危險(xiǎn)≥10※高危險(xiǎn)≥15※非常高?！?0整理課件最新壓力性損傷分期1期2期

整理課件最新壓力性損傷分期3期4期整理課件最新壓力性損傷分期深部組織損傷不可分期整理課件與其他皮膚損傷的鑒別失禁性皮炎骶尾部畸胎瘤術(shù)后撕脫傷骨髓移植后

整理課件腦膜膨出脊髓外翻整理課件兒童壓力性損傷的管理制度落實(shí)

質(zhì)量控制

指南團(tuán)隊(duì)協(xié)作1.傷口小組2.健全培訓(xùn)3.落實(shí)措施4.記錄正確1.臨床護(hù)士2.造口治療師3.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)4.營養(yǎng)師風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度會(huì)診制度交接班評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)分期處理原那么定期更新整理課件我院壓力性損傷護(hù)理管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告流程.doc整理課件兒童壓力性損傷的預(yù)防加強(qiáng)評(píng)估預(yù)防發(fā)生早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早預(yù)報(bào)處理創(chuàng)面預(yù)防并發(fā)癥整理課件預(yù)防“對(duì)危險(xiǎn)的早期識(shí)別、實(shí)施有效的預(yù)防措施〞解除壓力加強(qiáng)皮膚檢查翻身/體位調(diào)整營養(yǎng)支持

防止剪切力和摩擦力健康教育預(yù)防措施整理課件皮膚檢查、評(píng)估入院后24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,早期識(shí)別高危人群,對(duì)高危患兒持續(xù)危險(xiǎn)評(píng)估新生兒和嬰幼兒：評(píng)估枕部皮膚每天檢查二次醫(yī)療器械下方及周圍的皮膚，有無壓力相關(guān)皮膚損傷的跡象

注：危險(xiǎn)評(píng)估量表無法涵蓋所有危險(xiǎn)因素,必須進(jìn)行皮膚檢查和臨床判斷相結(jié)合的全面評(píng)估！整理課件解除壓力使壓力重新分布：?選擇適宜的床墊·與年齡匹配·平安舒適·減少壓力，促進(jìn)血流?選擇適宜的支撐面和體位擺放注：任何的減壓產(chǎn)品都不能取消壓力，在病情注允許的情況下仍強(qiáng)調(diào)翻身！整理課件體位調(diào)整定時(shí)翻身是緩解局部受壓的主要預(yù)防措施。Neidig等研究發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)后患兒實(shí)施2h翻身的護(hù)理措施后,壓瘡發(fā)生率從16.9%下降到4.8%確保足跟不碰觸床面，并間歇性復(fù)原·Silverwood報(bào)道骨科手術(shù)后患兒使用凝膠墊后足跟壓瘡發(fā)生率顯著降低翻身頻率：一般q2h或更短新生兒：q4h調(diào)整體位整理課件體位調(diào)整*長期坐輪椅的患兒：每小時(shí)做撐起運(yùn)動(dòng),較小患兒經(jīng)常挪動(dòng)或托起臀部*鎮(zhèn)靜治療和輔助通氣的患兒：頻繁調(diào)整其頭部位置*定期調(diào)整墊枕、輪椅、矯形器的選擇*定期更換血壓袖帶、氧飽和度探頭的部位*確保設(shè)備無直接放于皮膚外表整理課件防止摩擦力和剪切力

*保持床面清潔枯燥和平整*移動(dòng)患兒時(shí)動(dòng)作輕柔、不拖拉*好發(fā)部位使用潤膚劑或透明敷貼*床頭抬高控制在30°以內(nèi)整理課件營養(yǎng)支持PICU15-20%的患兒存在營養(yǎng)不良1.定期評(píng)估營養(yǎng)需求持續(xù)監(jiān)測體重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)2.制定個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理方案蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅等具有預(yù)防和促進(jìn)壓力性損傷愈合的作用3.確保充分補(bǔ)液4.經(jīng)口攝入量缺乏，進(jìn)行與年齡匹配的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持整理課件局部皮膚護(hù)理輕度皮膚受損，加強(qiáng)預(yù)防、增強(qiáng)機(jī)體保護(hù)因素1正確使用預(yù)防性敷料敷料損壞、移位、脫落或潮濕，及時(shí)更換更換敷料時(shí)評(píng)估皮膚有無受損跡象采用預(yù)防性敷料，維持原有的預(yù)防措施2345整理課件敷料的選擇選擇預(yù)防性敷料時(shí)，應(yīng)考慮：·對(duì)微氣候的管理作用·易于粘貼和去除·適宜的敷料尺寸·便于規(guī)律性的評(píng)估皮膚·應(yīng)用的解剖部位選用局部護(hù)理產(chǎn)品時(shí)，考慮患者年齡、表皮成熟度、皮膚情況、產(chǎn)品粘性、皮膚敏感性以及產(chǎn)品的潛在毒性整理課件完整的創(chuàng)面管理皮膚損傷危險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防疼痛評(píng)估和干預(yù)感染和交叉感染的危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防創(chuàng)面評(píng)估和記錄敷料選擇創(chuàng)面護(hù)理效果的監(jiān)測與評(píng)價(jià)整理課件創(chuàng)面評(píng)估和記錄Young：創(chuàng)面類型、部位、尺寸(長度、寬度和深度)、周圍皮膚情況、滲出液的特點(diǎn)、特殊氣味、感染征象、疼痛程度、皮膚過敏征象等Quigley：發(fā)生部位、分期、范圍和深度、創(chuàng)面基底情況、分泌物和氣味、有無竇道和瘺管、創(chuàng)面邊緣組織和周圍皮膚情況、使用的敷料類型整理課件創(chuàng)面評(píng)估本卷須知換藥時(shí)評(píng)估傷口情況，調(diào)整治療方案評(píng)估傷口時(shí)，保持中立位置統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)測量傷口大小及深度測量傷口深度、竇道、瘺管、潛行等，防止造成新的損傷使用標(biāo)準(zhǔn)的拍攝技術(shù)檢測傷口愈合情況整理課件疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法(VAS)表情疼痛評(píng)定量表〔FACE〕FLACC量表·部位·頻率·強(qiáng)度·神經(jīng)末梢暴露

內(nèi)容工具整理課件創(chuàng)面的治療1234去除壞死組織清潔創(chuàng)面預(yù)防感染促進(jìn)愈合生理鹽水能有效清潔創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)局部：抗菌敷料全身：抗生素治療濕性愈合理論：適宜的敷料負(fù)壓創(chuàng)面治療表皮破損或水皰保護(hù)皮膚整理課件創(chuàng)面的治療壓瘡愈合評(píng)估工具〔PUSH〕*有效地觀察和測量創(chuàng)面大小*根據(jù)傷口的外表積、分泌物以及組織類型進(jìn)行分類*記錄各個(gè)創(chuàng)面特征所得分?jǐn)?shù),將分?jǐn)?shù)相加得到總分*連續(xù)測量一段時(shí)間,比較