經(jīng)皮椎體成形術治療

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis簡稱O.P）常見容易忽視代謝性骨病早期診斷難：患者不知醫(yī)生不重視有“無聲無息的流行病”之稱。多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，老年人，糖尿病、腎病、胃腸道疾患、骨腫瘤和嚴重創(chuàng)傷的病例。人類平均壽命延長社會老齡化骨質(zhì)疏松發(fā)病率將日益增高在我國北京、上海、天津普查結(jié)果：50歲以上人口中的發(fā)病率約為40%左右，尤以絕經(jīng)后的婦女更為嚴重。在美國：1、大約超過半數(shù)45歲以上的婦女其腰椎、胸椎顯示骨質(zhì)疏松2、75歲以上的婦女，發(fā)病90%左右骨質(zhì)疏松：容易合并病理性骨折胸腰椎壓縮性骨折45%股骨頸及轉(zhuǎn)子骨折42%橈骨遠端骨折10%在我國每年約有1200至1500萬例骨折患者其中因骨質(zhì)疏松而引起的或與其有關者不少于30%+骨質(zhì)疏松的特征：骨容量降低低能量骨折發(fā)生率提高椎體骨折應格外重視（發(fā)生率高：絕經(jīng)后婦女椎體骨折發(fā)生率16%）

臨床特征：脊椎后凸畸形疼痛（持久、嚴重、生活質(zhì)量差）勞動力的喪失過去的治療方法：臥床配帶支具、理療止痛藥及鈣劑結(jié)果：臥床幾周—幾月才可控制疼痛并離床活動、某些壓縮骨折造成持久、嚴重的疼痛，降低生活質(zhì)量，并導致濫用止痛藥。

經(jīng)皮椎體成形術(percutanrousvertebroplastyPVP).1987年法國HerveDeramond(介入放射學家）及其合作者最先創(chuàng)立。最初用于治療：椎體的轉(zhuǎn)移癌及血管瘤優(yōu)點：操作簡便創(chuàng)傷小見效快并發(fā)癥發(fā)生率低1994年傳入美國PVP已視為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的首選方法原理：借助影象學的手段穿刺針通過椎弓根進入椎體注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛，加固脊柱的前、中柱，恢復生物力學的穩(wěn)定性。

手術適應癥1、脊柱壓縮性骨折X線平片：新發(fā)或進行性發(fā)展局部且深部的疼痛，沿著肋骨向胸壁和腹部放射（但須除外下肢的神經(jīng)根性疼痛）2、脊柱的腫瘤：侵襲性的椎體血管瘤、椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。

手術禁忌癥絕對禁忌癥：凝血功能障礙、椎體骨髓炎相對禁忌癥：1、廣泛椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷>90%，2、椎體塌陷或腫瘤擴散—椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根。

麻醉：全麻或局麻體位：俯臥位，雙手置于頭側(cè)。X線透視定位：1確定塌陷椎體2確定穿刺點，將椎弓根入點盡量對圓看似“牛眼”，進針“寧外勿內(nèi)，寧上勿下”注意10—15度的橫向角手術技術穿刺針：一般選用11G或13G的骨活檢針。進針路線：皮膚—椎弓根上關節(jié)突外側(cè)緣—椎弓根中部—傷椎（前、中1/3交界處，避免位于椎體的中部\靜脈叢多）錯誤進針路線正確進針路線

造影：

1、預防針頭誤入椎體的基底靜脈叢，防止發(fā)生栓塞

2、觀察椎體后壁是否完整

注射裝置1、特制的高壓注射筒：一次注完畢，可觀察壓力變化。2、普通注射器：將骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。（煩瑣、延時，但經(jīng)濟）骨水泥的聚合4個階段：1、濕砂期：2、拉絲期：3、面團期：4、硬化期：注射應在拉絲期，即攪拌后的⒈5~⒉5分鐘時開始。過時后很難注入。注射骨水泥量：

jerosch等對尸體的研究：胸椎平均⒌5ml(4~7ml),腰椎平均7ml（⒍5~10ml）。待骨水泥完全硬化后縫合小切口并包扎。

術后處理及療效觀察1、臥床時間：平臥3小時2、住院時間：如無異常，24小時之內(nèi)可出院。如有異常，可住院觀察2~3天。3、鼓勵患者下地行走，并無須佩帶支具。4、疼痛緩解時間：絕大多數(shù)（95%）24~48小時完全解除疼痛。一女性患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用激素，骨質(zhì)異常疏松，外傷7處骨折，3次PVP，擺脫藥物依賴，恢復工作。討論骨水泥的配制：骨水泥的化學名稱為聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)1927年由Hill和Grawfold發(fā)明，現(xiàn)已成為骨科重要的內(nèi)固定材料。PMMA已被廣泛應用：1、脊柱腫瘤的前、后路手術中；2、長骨的巨細胞瘤刮除后，填補骨缺損：3、椎體血管溜的外科治療等。骨水泥透光性：骨水泥不透光特性并不強，為滿足PVP手術的需要，常需要加入一些顯影劑，如鋇粉、鎢粉、鉭粉等等。配制的方法：1、20gPMMA粉+10g鋇劑，充分混勻后，取出其中的10g曠置，將剩下的20g混合物再與10ml的液態(tài)單體混合。2、20gPMMA粉+⒈5g鉭粉，與10ml的液態(tài)單體混合。

PMMA的潛在毒性報道Mclanghlin等，動物實驗報道：1、肺功能影響：當PMMA單體的劑量超過全髖置換術所需的35倍時，才會影響狗的肺功能。2、動脈血壓一過性下降：可能與單體或聚合體被吸收入血液循環(huán)有關。這一現(xiàn)象在PVP中并不常見。PMMA潛在的損傷機制：PMMA在聚合時，會發(fā)生散熱效應，由此產(chǎn)生出的熱量可使骨水泥周圍的溫度達到60~70攝氏度，因此會對周圍的神經(jīng)組織構(gòu)成威脅。Wangdeng等發(fā)現(xiàn)在用PMMA做活狗的頸椎融合時術中也未用明膠海綿作為阻隔物，并未發(fā)現(xiàn)術后出現(xiàn)脊髓損傷。自然介質(zhì)分散熱量：韌帶、血運豐富的硬膜、腦脊液的回流。骨水泥發(fā)生滲漏：國外：有一定量的PVP是由介入發(fā)射醫(yī)師完成。Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受壓阻塞的危險，故建議手術必須由骨科醫(yī)生參加，有能緊急行椎管減壓的條件時，才可開展。國內(nèi)：大多是骨科醫(yī)生。骨水泥彈性模量、老化進展問題：隨著PVP技術的發(fā)展，為了改善骨水泥的彈性模量，延緩其老化的進展，有了更多相應的新型骨水泥（Stephen等實驗研制了一種專門用于PVP的骨水泥，名為Orthocomp.），與現(xiàn)在的骨水泥進行生物學對比實驗，證實Orthocomp.可把骨質(zhì)疏松椎體的強度由最初的1699N，提高到6685N，對椎體的硬度幾乎無影響，解散了骨水泥的彈性模量，提高了椎體的硬度。雖不能吸收，但其親水性好的表面，能使骨與骨水泥之間化學結(jié)合再一起，其不透光性也明顯改善。手術操作中CT與X線透視問題1、CT：優(yōu)點：可以準確地引導穿針的過程，能防止對周圍神經(jīng)及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)造成損傷。缺點：僅能提供橫斷面的影象，并確有延遲現(xiàn)象的特點。要多掃幾個層面，造成時間延誤。從混合骨水泥到注射僅有2~3分鐘的時間間隔，一旦超過這一時相，骨水泥就會變得稠厚而不易注射。2、X線：大多數(shù)醫(yī)生認為，單獨應用X線透視，即可順利的完成PVP的手術操作。PVP的止痛機制到目前為止，PMMA緩解疼痛的原因并不十分清楚。幾種假設來解釋：1、力學、血管、化學以及骨水泥的熱效應可能會造成神經(jīng)末梢的損傷，從而防礙疼痛的傳導。2、將微骨折固定，并降低其力學張力，也可能有一定的作用。3、jensen發(fā)現(xiàn)對于腫瘤以及多發(fā)性骨髓瘤的病人，其止痛的效果與充盈的程度不相關聯(lián)，PMMA的量與止痛效果并無直接聯(lián)系。對將來的展望1、脊椎骨折，后凸畸形的糾正，常需將椎體復位。塌陷嚴重、陳舊性椎體骨折，閉合的方法常難以復位。PVP技術僅能起到緩解疼痛的作用，但不能起到復位的作用。針對這一問題，國外已開始采用一種名為“Kyphoplasty”新的手術方法：“Kyphoplasty”新的手術方法：1998年IBT通過美國的FDA認證后，Kyphoplasty已在美國迅速開展起來。方法：經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)，借助于導針插入球囊（inflatablebonetamp,IBT)。通過打入氣體使氣囊膨脹，將骨折的椎體撐開復位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以從IBT膨脹的容積初步推算出來，并且要追回1~2ml，以允許骨水泥滲入到周圍的松質(zhì)骨內(nèi)并和他們結(jié)合在一起，將傷椎固定，從而使得PVP在止痛的同時，又恢復了脊柱正常的生理曲線。

“Kyphoplasty”新的手術優(yōu)點1，它通過應用氣囊對傷椎進行撐開復位，能夠糾正后凸畸形，恢復脊柱的生理解剖形態(tài)；2，借助于氣囊的撐開效果，能夠在椎體內(nèi)產(chǎn)生一個空腔、有利于骨水泥的注人，防止其發(fā)生滲漏。擔心的問題：PVP是一個相對較新的手術1、80年代末誕生于法國2、1994年才在美國逐漸開展起來隨訪時間：相對經(jīng)典手術還有不足John報道了38例，2~42個月，平均18月，5例出現(xiàn)疼痛復發(fā)，3例于術前疼痛性質(zhì)完全不一樣，并且未發(fā)新生骨折及于PVP相關的并發(fā)癥出現(xiàn)。1例是一年后出現(xiàn)了神經(jīng)根性疼痛，但X線片證實傷椎固定是牢靠的。1例、T11骨折后，出現(xiàn)T12新的骨折。結(jié)果：PVP的短期療效是優(yōu)良的。

長期療效分析骨水泥老化問題：植入椎體的骨水泥，長期承重，可能會加速其老化的進程，并且骨水泥不能被自行吸收，終究會作為異物，影響骨折的愈合。故為解決這一問題，國外學者已做了大量的工作。Gerard等研究了，具有誘導骨生成作用的珊瑚顆粒在PVP中的可行性。實驗證明：珊瑚顆?？梢皂樌慕?jīng)椎弓根注入椎體內(nèi)，并且分布均勻。有明顯的促進新骨的