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文檔簡介

P(確定活動計劃)降低住院病人給藥錯誤率時間2013、7、1~12、31P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-6月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-6月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下

注:給藥錯誤發(fā)生率為1-6月住院病人給藥錯誤總數(shù)與181天總床位數(shù)的比值即(21÷1636)×100%確定目標(biāo)制定目標(biāo)的依據(jù)患者需求相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果制定目標(biāo)的依據(jù)制定目標(biāo)的依據(jù)政策要求原因分析解析(魚骨圖)

住院病人給藥錯誤原因分析

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習(xí)護(hù)士獨立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度要因確認(rèn)

1、認(rèn)知因素低年資護(hù)士,缺乏藥物的相關(guān)知識,不了解藥物的劑量。責(zé)任心不強,換藥過程中未發(fā)現(xiàn)漏擺藥,拔針時未認(rèn)真檢查輸液單簽字是否齊全,使患者漏輸藥。要因確認(rèn)2、行為因素電腦班未與治療班護(hù)士執(zhí)行雙人擺藥制度,導(dǎo)致治療班不知情,未及時擺藥。責(zé)任班責(zé)任心不夠,沒落實管床責(zé)任制臨時新開藥沒及時告知病人,至病人外出沒及時服藥。發(fā)口服藥沒做到雙人核對,核對程序過于簡單,小于3種識別方法。要因確認(rèn)3、管理因素執(zhí)行每日大批量臨時醫(yī)囑時正值上午最忙亂的時刻,此時,部分患者長期醫(yī)囑已執(zhí)行完,急需接臨時醫(yī)囑,因此,需一邊擺藥一邊換藥,屬比較容易出錯環(huán)節(jié)(薄弱環(huán)節(jié)),而在此環(huán)節(jié)責(zé)任班對病人治療跟蹤不到位。平時對護(hù)士關(guān)于給藥錯誤所造成的后果警示不夠,使護(hù)士在思想上不夠重視,從而致使核心制度落實不到位。輸液泵上貼警示標(biāo)志。對護(hù)理人員給藥風(fēng)險管理培訓(xùn)不足。要因確認(rèn)4、其他因素醫(yī)囑下達(dá)方式欠妥一條醫(yī)囑包含兩瓶藥液,責(zé)任護(hù)士只簽了一次字,其他護(hù)士核對時誤認(rèn)為醫(yī)囑已經(jīng)全部執(zhí)行,從而出現(xiàn)了疏漏。工作量大當(dāng)天臨時醫(yī)囑較多,且下達(dá)時間較晚,為早班液體遺留過多,而早班時段人員較少,護(hù)士非常忙碌,匆忙中拔針時無認(rèn)真檢查輸液簽字是否齊全。對家屬用藥知識宣教不到位。實施方案(D)1.加強制度落實,制定給藥流程。(7、1~7、15)2.對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)(7、16~7、20)3.增強核對程序,增用腕帶識別。(7、21~7、25)4.規(guī)范護(hù)理書寫,劑量書寫。(7、26~7、30)5.做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。6.護(hù)士各項給藥操作合格率100%。改進(jìn)后效果(C)病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下

注:給藥錯誤發(fā)生率為7~12月住院病人給藥錯誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即(8÷1664)0.48%住院病人給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后結(jié)論(A)1.住院病人給藥錯誤由原來的1.2%降低至0.48%。2.落實查對制度及用藥流程,監(jiān)督有力。3.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。4.住院病人給藥錯誤還未達(dá)到“零”缺陷,還將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)??偨Y(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正

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