降低給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

P(確定活動(dòng)計(jì)劃）降低住院病人給藥錯(cuò)誤率時(shí)間2013、7、1～12、31P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-６月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-６月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下

注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為1-6月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與181天總床位數(shù)的比值即（21÷1636）×100%確定目標(biāo)制定目標(biāo)的依據(jù)患者需求相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果制定目標(biāo)的依據(jù)制定目標(biāo)的依據(jù)政策要求原因分析解析（魚骨圖）

住院病人給藥錯(cuò)誤原因分析

用

藥

錯(cuò)

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度要因確認(rèn)

1、認(rèn)知因素低年資護(hù)士，缺乏藥物的相關(guān)知識(shí)，不了解藥物的劑量。責(zé)任心不強(qiáng)，換藥過程中未發(fā)現(xiàn)漏擺藥，拔針時(shí)未認(rèn)真檢查輸液?jiǎn)魏炞质欠颀R全，使患者漏輸藥。要因確認(rèn)2、行為因素電腦班未與治療班護(hù)士執(zhí)行雙人擺藥制度，導(dǎo)致治療班不知情，未及時(shí)擺藥。責(zé)任班責(zé)任心不夠，沒落實(shí)管床責(zé)任制臨時(shí)新開藥沒及時(shí)告知病人，至病人外出沒及時(shí)服藥。發(fā)口服藥沒做到雙人核對(duì)，核對(duì)程序過于簡(jiǎn)單，小于3種識(shí)別方法。要因確認(rèn)3、管理因素執(zhí)行每日大批量臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)正值上午最忙亂的時(shí)刻，此時(shí)，部分患者長(zhǎng)期醫(yī)囑已執(zhí)行完，急需接臨時(shí)醫(yī)囑，因此，需一邊擺藥一邊換藥，屬比較容易出錯(cuò)環(huán)節(jié)（薄弱環(huán)節(jié)），而在此環(huán)節(jié)責(zé)任班對(duì)病人治療跟蹤不到位。平時(shí)對(duì)護(hù)士關(guān)于給藥錯(cuò)誤所造成的后果警示不夠，使護(hù)士在思想上不夠重視，從而致使核心制度落實(shí)不到位。輸液泵上貼警示標(biāo)志。對(duì)護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。要因確認(rèn)4、其他因素醫(yī)囑下達(dá)方式欠妥一條醫(yī)囑包含兩瓶藥液，責(zé)任護(hù)士只簽了一次字，其他護(hù)士核對(duì)時(shí)誤認(rèn)為醫(yī)囑已經(jīng)全部執(zhí)行，從而出現(xiàn)了疏漏。工作量大當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑較多，且下達(dá)時(shí)間較晚，為早班液體遺留過多，而早班時(shí)段人員較少，護(hù)士非常忙碌，匆忙中拔針時(shí)無(wú)認(rèn)真檢查輸液簽字是否齊全。對(duì)家屬用藥知識(shí)宣教不到位。實(shí)施方案(D)1.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定給藥流程。（7、1～7、15）2.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)(7、16～7、20)3.增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。(7、21～7、25)4．規(guī)范護(hù)理書寫，劑量書寫。（7、26～7、30）5.做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。6.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。改進(jìn)后效果(C)病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下

注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為7～12月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即（8÷1664）0.48%住院病人給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后結(jié)論(A)1.住院病人給藥錯(cuò)誤由原來的1.2%降低至0.48%。2.落實(shí)查對(duì)制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。4.住院病人給藥錯(cuò)誤還未達(dá)到“零”缺陷，還將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)?？偨Y(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正