金屬過敏是否可以植入金屬冠脈支架

金屬過敏是否可以植入金屬冠脈支架整理課件病例報(bào)道患者馬某，34歲，男性。主訴：間斷胸悶1個(gè)月，加重2小時(shí)。查體:T：36.4℃P：72次/分R：18次/分BP：102/68mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心音可，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史；否認(rèn)藥物過敏史，對金銀以外金屬過敏，表現(xiàn)為皮疹；嗜吸煙15年，平均20支/天；嗜飲酒15年，平均250克/天，均未戒。有冠心病家族史。輔助檢查：急診心電圖示：竇性心律〔77次/分〕，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。急查血凝分析、BNP未見明顯異常，心肌損傷三項(xiàng)示MYO284ng/ml；生化全項(xiàng)示ALT52U/L，GGT68U/L，CK141U/LTC6.9mmol/L，TG5.12mmol/L，LDL4.09mmol/L，VLDL2.33mmol/L。入院診斷:1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征2.高脂血癥予以抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠，改善心臟循環(huán)的綜合治療。于2021-8-10于介入室行急診冠脈造影示：LM大致正常，LAD近端100%閉塞；LCX未見有意義狹窄；RCA中段次全閉塞99%。結(jié)論：1.冠脈兩支病變2.建議對LAD行PTCA，如血流好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不置入支架，因患者對金屬過敏3.擇期CABG。冠脈造影-術(shù)前冠脈造影-術(shù)前RCA-術(shù)前對LAD行PTCA后剩余狹窄70%左右，患者胸痛病癥消失，血流TIMI3級，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，結(jié)束手術(shù)。PTCA術(shù)后，請心外科會(huì)診建議擇期行外科手術(shù)，患者表示拒絕，要求行支架植入術(shù)。給予鈷鉻合金支架不間斷接觸左前胸皮膚5天后無紅腫、瘙癢等過敏反響，充分向患方交代病情及可能手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患方要求行支架植入術(shù)。術(shù)后復(fù)查：TnI19.97ng/ml；生化全項(xiàng)示ALT61U/L，AST131U/L，GGT70U/L，CK1037U/L，CKMB73.1U/L，LDH642U/L，HBDH620U/L，考慮與心肌梗死有關(guān)，囑其定期復(fù)查。2021-8-15患者于介入室行支架置入術(shù)，于LAD、RCA病變處分別成功植入2枚支架。經(jīng)上述積極治療，患者臨床病癥根本緩解，血常規(guī)、血凝分析未見明顯異常，生化全項(xiàng)示：TC5.54mmol/L，TG2.24mmol/L，LDL4.3mmol/L，VLDL1.02mmol/L。于2021-8-23好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁ST段抬高性心肌梗死KillipI級2.高血壓2級極高危3.高脂血癥。患者出院2周后，復(fù)查血常規(guī)、生化全項(xiàng)等未見明顯異常。目前仍在隨訪該患者，定期復(fù)查相應(yīng)化驗(yàn)檢查均未見明顯異常，且患者訴無胸悶等明顯臨床病癥。討論

金屬過敏最常見的表現(xiàn)是由鎳引發(fā)的接觸性皮炎，其他的金屬如鈷、鉻、鉬、黃金也可誘發(fā)，但發(fā)生率較低。金屬過敏反響機(jī)制是誘導(dǎo)釋放過敏原特異性T細(xì)胞引發(fā)Ⅳ型超敏反響，表現(xiàn)為紅色癢疹和囊泡的形成。金屬過敏Basko-PlluskaJL,ThyssenJP,SchalockPC.Cutaneousandsystemichypersensitivityreactionstometallicimplants.Dermatitis.2021;22:65–79.金屬過敏發(fā)生率約為8%，常見的致敏金屬是鎳,珠寶也是主要的過敏源。一旦發(fā)生過敏,即可引起接觸周圍的皮膚紅腫、瘙癢等接觸性皮炎的表現(xiàn)，甚至引發(fā)過敏性休克。在女性中更為普遍，與反復(fù)接觸珠寶、拉鏈、有關(guān)。

ThyssenJP,LinnebergA,MenneT,JohansenJD.Theepidemiologyofcontactallergyinthegeneralpopulation:prevalenceandmainfindings.ContactDermatitis.2007;57:287–299.斑貼試驗(yàn)

原理：將標(biāo)準(zhǔn)化的可疑致敏物質(zhì)敷貼于患者皮膚上，通過皮膚或粘膜進(jìn)入機(jī)體后，由抗原呈遞細(xì)胞將抗原呈遞給T淋巴細(xì)胞，使特異性T淋巴細(xì)胞活化，誘發(fā)炎癥反響，根據(jù)皮膚對接觸物的反響判斷是否對這種物質(zhì)過敏。

金屬過敏的檢測國內(nèi)目前尚無一個(gè)可靠的方法,通常采用體表斑貼試驗(yàn)。自1997年以來在美國使用316L不銹鋼支架，并由鈷鉻合金或鉑-鉻合金構(gòu)建支架平臺。所有這些支架含有鎳〔10％至35％〕，以鉻酸鹽形式存在的鉻〔18％?20％〕，鉬〔2.7％至9.7％〕。從概念上講，對于過敏群體而言，支架的任何成分都可具有誘導(dǎo)過敏反響免疫介導(dǎo)的血栓形成或再狹窄的傾向。長期以來心臟病專家都在努力尋求一種最好的方式，用以治療皮膚對支架中的鎳或者其他金屬組分高敏的冠心病患者。

發(fā)表于2021年4月16Circulation雜志心血管介入分冊，新的MayoClinic研究可能會(huì)之提供幫助。目前，國內(nèi)冠脈支架使用說明明確規(guī)定：對醫(yī)用不銹鋼過敏者禁用。美國上市的支架說明書警告：金屬過敏為潛在的禁忌癥。因此，對于金屬過敏的冠心病患者，在發(fā)生不良事件，冠脈病變嚴(yán)重時(shí)，假設(shè)無法及時(shí)行CABG，那么無異于被判處死刑！根據(jù)MayoClinic研究，我們的自