胸外科先天性膈疝修補術技術操作規(guī)范

胸外科先天性膈疝修補術技術操作規(guī)范（一）先天性胸腹裂孔疝修補術【適應證】1.診斷明確者，應積極準備手術。2.癥狀不重或病情穩(wěn)定的較大兒童，可擇期手術?！窘勺C】無明確禁忌證，但應做好術前準備?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備（1）術前應放置胃管行胃腸減壓，以免麻醉誘導及氣管插管時大量氣體進入消化道，使疝入胸腔的臟器體積更大，加重呼吸循環(huán)功能障礙。（2）新生兒行臍動脈和撓動脈插管，以利血氣監(jiān)測、輸液和用藥。（3）病情危重的新生兒應盡快氣管插管并輔助機械呼吸。氧吸入濃度100%，氣道壓＜3.33kPa（25mmHg），呼氣終末正壓（PEEP）0.49kPa（5cmH2O）。若有嚴重的呼吸性酸中毒，則行高頻通氣（100?150/min），并輸入碳酸氫鈉。（4）長時間的低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥會導致肺血管痙攣及持續(xù)胎兒循環(huán)狀態(tài)。若心臟功能不好，可用多巴酚丁胺。為改善腎臟的灌注，可用小量的多巴胺。（5）若有低血壓，則輸入清蛋白。（6）上述準備后若重癥新生兒情況仍不穩(wěn)定，應采用模式肺呼吸支持。2.麻醉與體位（1）全身麻醉。重癥新生兒應連同高頻通氣機一起從監(jiān)護病房移至手術室。（2）經腹途徑，取仰臥位。3.手術步驟（1）切口：采用左上腹橫切口或旁正中切口。（2）顯露膈肌缺損：向上牽拉切口，顯露出缺損及其前緣。（3）回納疝內容物：輕柔地將疝入胸腔的臟器拉回腹腔，此時即可找到缺損的后緣。一般缺損的后緣發(fā)育不良，位于左腎及腎上腺的上方，與后腹壁相連。（4）修補缺損：切斷左肝三角韌帶，向內牽拉左肝葉，有利于缺損的顯露。仔細尋找有無菲薄的疝囊，若有，則予以切除。然后用7號絲線間斷褥式縫合缺損的邊緣一排，最后一起結扎。第8或第9肋間腋中線置胸腔閉式引流管。（5）關腹：縫合腹壁切口，外加張力縫合3?4針?！咀⒁馐马棥?.較大的兒童或術前已明確胸內有病變需要矯治或估計胸內有廣泛粘連者，則采用側臥位，經胸途徑行疝修補術。2.術中注意要點（1）回納疝入胸腔的腹腔臟器時，一定要輕柔，不可用強力，如疝孔（缺損）小，可適當剪開擴大，以利回納。（2）如果發(fā)現缺損的后緣缺如，應將縫線縫在缺損后緣相鄰的肋骨上，以保證修補牢固、可靠。（3）缺損過大而不能直接縫合對攏時，可用人工合成材料（如Malex網、GoreTex等人工材料）或帶蒂腹壁肌肉瓣修補。（4）合并的其他畸形，如腸道轉位不全、腹膜纖維帶壓迫引起的幽門梗阻和卜二指腸梗阻、肺外型隔離肺，術中應一并矯治。（5）若腹腔容積小，容納不下還納的腹腔臟器，或勉強縫合腹壁切口后影響呼吸時，則須用硅橡膠片建造臨時性人工腹壁疝。3.術后處理（1）繼續(xù)機械呼吸，過度通氣，使之成為呼吸性堿中毒狀態(tài)。當生命體征突然惡化時，應注意健側胸腔有無張力性氣胸發(fā)生。若有，應立即行胸腔閉式引流。（2）保持胃腸減壓通路通暢。（3）血氣監(jiān)測常顯示術前的酸中毒仍未糾正，可繼續(xù)輸入碳酸氫鈉溶液。注意嚴格控制輸液總量。（4）嚴重肺發(fā)育不全的嬰幼兒，術后肺循環(huán)仍會維持在胎兒狀態(tài)，肺動脈壓很高，經未閉動脈導管產生的右向左分流仍然存在。這類嬰幼兒術后12?36h情況明顯好轉，但不久又惡化。此時可用肺血管擴張藥如妥拉唑啉、一氧化氮及心肌收縮增強藥，有些嬰幼兒還可應用膜式肺呼吸支持?；純耗芊翊婊?，將取決于肺動脈高壓改善的情況及肺功能的好壞。（二）先天性胸骨旁疝修補術【適應證】有癥狀及診斷明確的胸骨旁疝患者?！窘勺C】無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備除插胃管外，無其他特殊準備。2.麻醉與體位全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。取仰臥位。3.手術步驟（1）切口：右肋緣下斜切口或右上腹旁正中切口。（2）顯露疝孔：進入腹腔后，輕輕還納疝入胸腔的腹腔臟器，此時即可看疝孔的邊緣。（3）修補疝孔：以7號絲線間斷褥式縫合。縫合時，一