主動脈夾層并急性心肌梗死病例分享

主動脈夾層并急性心肌梗死病例分享

患者羊某，男，45歲2月，公務(wù)員，因“因胸痛3小時”于2018年11月30日12:20入住我院心內(nèi)科。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/110mmHg；有糖尿病病史8年。對磺胺類藥物過敏。我院急診（2018.10.30）肌酸激酶230U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，肌紅蛋白99.90ng/ml。肌鈣蛋白、血常規(guī)無明顯異常。

病史簡介心內(nèi)科ECG

冠脈造影冠脈造影結(jié)果：1.左主干：開口狹窄，似呈外壓型。2.前降支、回旋支、右冠內(nèi)膜光滑，未見明顯狹窄病變。主動脈CTA:胸、腹主動脈夾層（DebakeyⅠ型）累及右頭臂干、左鎖骨下、雙側(cè)髂總及左側(cè)髂外動脈。

術(shù)后心臟2019.10.30急診全麻下行升主動脈置換+半弓置換+主動脈瓣成形術(shù)。術(shù)中左冠脈開口上方1cm處有一橫行破口，長約2cm，假腔內(nèi)大量血栓形成，左冠脈開口明顯受壓。術(shù)畢左心室前壁收縮無力，停機困難術(shù)后ECG術(shù)后心臟彩超

術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥：重癥肺炎、心力衰竭、缺血缺氧性腦病、急性腎損傷、肝功能不全、傷口感染、室顫（12.19、12.24）。2019.1.24出院，心功能II-III級。

2019.3復(fù)查冠脈CTA：1.升主動脈置換術(shù)后+半弓置換+主動脈瓣成形術(shù)后改變；升主動脈龕影（兩處），考慮潰瘍可能性大。2.左冠狀竇口小鈣化灶。左前降支近段局限性狹窄及擴張改變。3.主動脈弓-胸主動脈夾層，累及頭臂干、左鎖骨下動脈近段。一項回顧性研究指出：急性心肌梗死發(fā)病率較主動脈夾層高800倍。在StanfordA型夾層中，僅有5-10%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率極高，約為36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504病例反思急性冠脈綜合征

急性主動脈夾層

把AD當(dāng)ACS治療后果很嚴(yán)重1：耽誤時間增加死亡率2：溶栓后AD的死亡率68%-100%3：抗血小板治療后增加手術(shù)止血難度、血液制品、VII因子等用量，但并不增加死亡率

如何將由AD引起的ACS從中單純的ACS中鑒別出來很重要、有時候也很困難反思一：提高認(rèn)識：ACS

：AD引起的AMID-DimerD-Dimer：5.0ug/ml2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369床旁心臟超聲1：內(nèi)膜片2：主動脈瓣膜關(guān)閉不全3：心包積液4:主動脈根部擴張5：降主動脈夾層6：腹主動脈夾層TEE敏感性更好但費時CTA導(dǎo)管室1導(dǎo)管進入困難

2主動脈根部手推造影

3冠脈外壓性狹窄或閉塞可以確診，如果時間及情況允許反思二、精準(zhǔn)控制感染之前廣覆蓋、重磅出擊：碳青霉烯類華大基因病原學(xué)檢測示細(xì)小脲原體替加環(huán)素50mg靜滴Q12h、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g泵入Q8H、鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g靜滴QD抗感染11.0511.18反思三、平衡擇機使用心血管藥物心力衰竭：地高辛、多巴酚丁胺、左西孟旦強心控制心率：艾司洛爾、伊伐布雷定改善心肌重構(gòu)：貝那普利、沙庫巴曲纈沙坦鈉片出院帶藥鹽酸伊伐布雷定片控制心率地高辛強心沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善心肌重構(gòu)螺內(nèi)酯、呋塞米片拮抗醛固酮受體、利尿思考四：STENT過渡AMI內(nèi)膜撕裂累及冠脈口假腔壓迫冠脈漂浮的內(nèi)膜片阻塞冠脈冠狀動脈痙攣AD2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369

主動脈夾層內(nèi)膜片或血腫影響冠脈的血供主動脈根部夾層壓迫冠狀動脈口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134AD與ACS關(guān)系：直接關(guān)系主動脈夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動脈口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.