南寧市異地就醫(yī)備案登記表

南寧市異地就醫(yī)備案登記表姓名性別險(xiǎn)種職工醫(yī)保（在職□退休□）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！蹼x休人員□身份證號(hào)碼社會(huì)保障卡卡號(hào)人員類別□異地安置退休人員□異地長(zhǎng)期居住人員□常駐異地工作人員□異地急診住院人員登記類別□新增□變更轉(zhuǎn)往城市?。ㄊ?自治區(qū)）市（州/盟）就醫(yī)地居住地址是否連續(xù)居住3個(gè)月以上（含3個(gè)月）□.是□.否聯(lián)系電話是否取得門診特殊慢性病資格□.是□.否醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別知情同意書1、區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，執(zhí)行參保地政策和參保地目錄，直接結(jié)算待遇與本統(tǒng)籌區(qū)待遇基本相同。2、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)保藥品、服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。因各地醫(yī)保目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。我已經(jīng)了解異地就醫(yī)直接結(jié)算政策待遇，本人承諾所提供的材料屬實(shí)，并承擔(dān)有可能出現(xiàn)的待遇差異。本人（被委托人）簽名：承諾日期：年月日本人（被委托人）簽名填表日期備注：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：（異地就醫(yī)有關(guān)事項(xiàng)請(qǐng)看背面）異地就醫(yī)有關(guān)事項(xiàng)1.申報(bào)條件：（1）異地安置退休人員：退休后在異地定居并且戶籍轉(zhuǎn)入定居地；（2）異地長(zhǎng)期居住人員：異地居住時(shí)間在3個(gè)月以上；（3）異地工作人員：常駐異地工作、學(xué)習(xí)等，時(shí)間在3個(gè)月以上；（4）異地急診人員：異地居住、探親、旅游等時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，因急診住院；2.備案所需材料：（1）異地安置退休：本人戶籍證明或居民身份證；（2）異地居住證明（如本人或親屬的異地戶籍證明、居住證、房產(chǎn)證明、租房合同等），原件1份；（3）異地工作：?jiǎn)挝唬▽W(xué)校）外派工作（學(xué)習(xí)）證明或村（居）委會(huì)出具的外出務(wù)工證明，原件1份；（4）在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)提供急診住院材料（如入院記錄、住院證、門診病歷等），原件或復(fù)印件1份；(注：相關(guān)證明材料可填寫在本表下方空白處，提供1份即可，或另行附頁(yè)）)3.備案地址：市本級(jí)職工、離休人員、城鎮(zhèn)居民到市社保局異地就醫(yī)結(jié)算科，市本級(jí)農(nóng)村居民到所屬城區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各縣（含武鳴區(qū)）職工、離休人員、城鄉(xiāng)居民到所屬縣（含武鳴區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；4.經(jīng)備案的參保人員要選擇備案地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，在廣西區(qū)內(nèi)或已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的地區(qū)就醫(yī)，可持社會(huì)保障卡直接結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。異地醫(yī)療費(fèi)用已在就醫(yī)地直接結(jié)算的，視同同意按就醫(yī)地直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；無(wú)法直接結(jié)算的可墊付費(fèi)用后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算，視同按參保地政策享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不允許因待遇差等原因辦理退費(fèi)；5.未直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷所需材料：①本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保卡；②《南寧市異地就醫(yī)備案登記表》；③醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)票）；④醫(yī)療費(fèi)用清單；⑤疾病診斷證明書；⑥門診病歷（附上出院小結(jié)）；⑦本人身份證或戶口簿復(fù)印件；⑧本人銀行卡或銀行存折復(fù)印件（注明開(kāi)戶行、開(kāi)戶名及聯(lián)系電話）；⑨委托他人代辦的，須提供申請(qǐng)人的委托書及代辦人的身份證復(fù)印件（核驗(yàn)原件）。以上材料③-⑤項(xiàng)均需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)公章，如材料不全或不符合規(guī)范的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予辦理（報(bào)銷地址：市本級(jí)職工、離休人員、城鎮(zhèn)居民到市社保局青秀、興寧、西鄉(xiāng)塘、東盟管理部，市本級(jí)農(nóng)村居民到所屬城區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各縣（含武鳴區(qū)）職工、離休人員、城鄉(xiāng)居民到所屬縣（含武鳴區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理）；6.參保