急性心力衰竭的診斷及處理

急性心力衰竭的診斷及處理是各種心血管疾病的嚴重和終末階段心血管領域umw)尚未被攻克的“堡壘心衰患者5年生存預后差于腫瘤隨訪時間(月)隨訪時間(月)隨訪時間(月)心衰是一種進行性加重病和生活質量急性發(fā)作0常常危及生命，需要立即u表現形式：0新發(fā)心衰(占15-20%)u預后差：住院病死率3%,6個月的再住院率50%,5年病死率60%/>血氣分析：非常規(guī)>尿素氮和肌酐推薦類別級別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平(BNP、NT-proBNlA12導聯ECG;ll|c.以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、血肌酐、電解質(鈉、l9>排除急性心衰的切點：年齡(Y)孫逸仙心血管醫(yī)院孫逸仙心血管醫(yī)院床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨)將AHF分類以下四類：·冷濕(低灌注，充血)日少望類需汗日少望類需汗肢尿神錄壓低灌注不等同于低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征始J充血(-)低灌注(-)但低灌注二a一N丁常伴隨低壓Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者癥狀與體征無心衰有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野癥狀與體征無心衰有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野血I級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩心原性休克、低血壓(收縮壓≤90mm急診處理心衰的治療目標提高生存率急性心衰的院前和醫(yī)院管理疑似急性心衰患者通氣支持否否心律失常肺栓寒肺栓寒是否圖12.2急性心力衰竭患者的初始管理急性心衰患者入院前和早期cǎo)的治療管理策略>無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測>給氧治療：血氧飽和度<90%,給予氧療；>呼吸窘迫者：無創(chuàng)通氣>藥物治療：根據血管擴張劑和/或利尿劑急救(流程血管擴張藥物正性肌力藥物少尿：調整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導管，超濾急性心衰早期階段的治療需基于oyu)臨床癥狀進行評估者存在充血癥狀?否是否是適當的外周灌注?否適當的外周灌注?是是“干冷”是是“干暖”“干暖”∠否|抵抗時考慮使用正性肌大抵抗時考慮使用正性肌大藥機械循環(huán)支持性肌力藥性肌力藥心衰患者的監(jiān)測和評估?始>每日測量體重，體液出入量；>監(jiān)測脈搏，呼吸頻率和血壓>每日/隔日監(jiān)測腎功能和電解質；和通氣支持推推薦類別級別推薦監(jiān)測經皮動脈血氧飽和度(SpO?)|C考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓(可能包括乳酸),尤其是AHF和SpO?<90%或PaO?<60mmHg(8.0kPa)的患者，推|呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/分鐘，SpO?<90%)患者應考慮B如果呼吸衰竭導致低氧血癥(PaO?<60mmHg(8.0kPa)、高碳酸血癥(PaCO?>50mmHg(6.65kPa))和酸中毒(pH<|第二十六頁，共四十八頁。推薦類別級別|C考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓(可能包括乳酸),尤其是如果呼吸衰竭導致低氧血癥(PaO?<60mmHg(8.0kPa)、高碳酸血癥(PaCO?>50mmHg(6.65kPa))和酸中毒(pH<|第二十七頁，共四十八頁。強效快速利尿，限制液體入量，500～1000⑩速尿(呋塞米):每次20～40mg或80～100mg靜脈>托拉塞米：20～40mg或80～100mg靜脈注射新藥：血管加壓素拮抗劑——托伐普坦可用于治療容量負荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。其它硝酸甘油低血壓，頭痛中毒zǔ)人BNP)靜注2ug/kg,0血管醫(yī)院正性肌力藥0血管醫(yī)院>多巴胺：<3μg/(kg·min)選擇性擴張腎動脈、促進利尿；>5μg/(kg·min)正性肌力和收縮血管作用。從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。正性肌力u藥在急性心衰中的應用注意事項心源性休克患者去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿(喘定)不良反應相對少，必要時可使用AHF患者中需謹慎使用的藥物ADHERE,147362AHF患者，應用嗎啡者(14.1%),機械氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。藥物或血管收縮藥物態(tài)>機械通氣急診處理慢性心衰長期口服藥物是否停用?N·慢性心衰急性失代償：心率<50bpm全一在血液動力學穩(wěn)定后啟用(ACEIARB、β-受體阻滯劑等病因及誘因處理則——有效降壓、抗甲亢、抗心律失常(住院):(住院):癥狀和充血狀態(tài)，·制定出院計劃·參加疾病管理程序、培。限制心臟和腎損傷急性心衰的治療(原則及目標糾正血液動力學紊亂病因及誘因的治療一避免復發(fā)患者必須查腦利鈉肽5、根據血液動力學特點決定早期藥物的選擇0壓力或容量負荷過重(收縮壓>90mmHg)謝·早期啟動適當治療(anearlyinitiationof·基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據此確定AHF診療的新流程·血管擴張劑的推薦使用指征更新：SBP>90mmHg(2012心源性能不全(主要是肝硬化腹水);副腫瘤綜合征；COPD;嚴重感染(包括肺炎和敗血癥);嚴重燒傷；貧血；嚴重代謝和激素異常(如甲亢、糖尿病酮癥)病因/誘因癥狀輔助檢查診斷成立肺水腫臥位呼吸困難(常數分鐘內發(fā)生)特征：雙肺濕性啰音哮鳴音S?皮膚濕冷，尿少，低血壓(心源性休克)十十急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評估頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費力