常用內(nèi)分泌試驗(yàn)方法分解

第一節(jié)：腺垂體和神經(jīng)垂體生理功能檢查一生長激素（GH）測定1．原理：GH由腺垂體GH細(xì)胞分泌，正常情況下GH呈脈沖式分泌，大部分是在夜間睡眠時(shí)分泌，受下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的生長激素釋放激素和生長抑素調(diào)節(jié)。2．標(biāo)本采集：早晨安靜狀態(tài)下，空腹不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值(化學(xué)發(fā)光免疫分析法)：空腹基礎(chǔ)狀態(tài)下0.06－5.0μg/L(0.16－13.0mIU/L)4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴GH減少的因素有肥胖、甲減、、雌激素、生長抑素、脂肪酸、急性葡萄糖負(fù)荷。⑵GH增加的因素包括抑制生長抑素、β受體阻滯劑、多巴胺能激動(dòng)劑、膽堿能激動(dòng)劑、α受體激動(dòng)劑、生長激素釋放激素、低血糖，此外，大手術(shù)、緊張、、胰高血糖素、輸入氨基酸等也可引起GH增加。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴評價(jià)腺垂體功能。⑵用于GH瘤引起的肢端肥大癥或巨人癥的診斷和療效觀察，由微腺瘤引起的肢端肥大癥，GH水平不一定升高，異位腫瘤分泌的GH或生長激素釋放激素（少見）可引起GH水平升高。⑶正常GH空腹基礎(chǔ)值較低，與GH分泌缺乏有重疊，了解GH分泌減少和儲備情況需要做激發(fā)試驗(yàn)，注意排除各種因素對生長激素分泌的影響，如藥物、緊張、應(yīng)激等。生理狀態(tài)下，GH呈脈沖式分泌，這種分泌與垂體、下丘腦、神經(jīng)遞質(zhì)以及大腦結(jié)構(gòu)和功能的完整性有關(guān)，有明顯個(gè)體差異，并受睡眠、運(yùn)動(dòng)、攝食和應(yīng)急的影響，故單次測定血GH的水平不能真正反應(yīng)機(jī)體GH分泌情況，需要結(jié)合GH刺激試驗(yàn)診斷。經(jīng)典的GH刺激試驗(yàn)包括生理刺激試驗(yàn)(睡眠、運(yùn)動(dòng))和藥物刺激試驗(yàn)。3.1生理刺激試驗(yàn)正常人于沉睡時(shí)或于進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)以后血清GH較原來增加，故可利用生理因素做l臨床篩查試驗(yàn)。3.1.1運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)：若小兒能合作，選擇運(yùn)動(dòng)刺激最為方便，即令患兒空腹3～4h后，先安靜30min，然后平地散步15min，接著上下跑一層樓梯(約20級梯)上下跑動(dòng)10～20個(gè)往返(5min)。運(yùn)動(dòng)前抽血，運(yùn)動(dòng)后再抽血。80%～90%的正常兒童于運(yùn)動(dòng)后血漿GH濃度高峰≥5～6/μg/L，垂體性侏儒癥患兒往往不增加或<3μg/L，可進(jìn)一步作確診試驗(yàn)。3.1.2深睡眠刺激試驗(yàn)：深睡眠試驗(yàn)必須在腦電圖的監(jiān)測下，于睡眠的第三期或第四期采血測GH才能得到正確的結(jié)果。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須達(dá)到規(guī)定的強(qiáng)度，才能產(chǎn)生促進(jìn)GH分泌的作用，而且由于年齡和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的差異，有效率僅為70%左右。睡眠試驗(yàn)要求一定的條件和設(shè)備，因此生理試驗(yàn)在兒童中難以獲得可靠的診斷依據(jù)。3.2藥物刺激試驗(yàn)是借助胰島素、精氨酸、可樂定、胰高血糖素、左旋多巴、吡啶斯的明等藥物可促進(jìn)GH分泌而進(jìn)行的。為排除外源性因素的影響，刺激試驗(yàn)前應(yīng)禁食、臥床休息，于試驗(yàn)前放好留置針頭，在上午8～10點(diǎn)進(jìn)行。3.2.1鹽酸精氨酸：作用機(jī)制為興奮α腎上腺素能受體，促進(jìn)生長激素釋放激素(GHRH)分泌。鹽酸精氨酸0.5g/kg(最大量不超過30g)，按10%濃度溶于注射用水中，于基礎(chǔ)狀態(tài)下靜脈滴注30min以上，滴注前及滴注后30，60，90，120min采血。本試驗(yàn)一般無副作用，但也可有遲發(fā)性低血糖。3.2.2胰島素：作用機(jī)制為誘發(fā)低血糖，促進(jìn)GH分泌，抑制生長激素釋放抑制激素(GHRIH)分泌。胰島素0.05～0.1U/kg.加生理鹽水1～2ml靜脈推注，注射前及注射后30，60，90，120rain采血，分別測定血糖和GH，當(dāng)血糖下降至<40mg/cU或?yàn)榭崭寡侵档?/2時(shí)，刺激生長激素的分泌。此試驗(yàn)在年幼兒童易誘發(fā)低血糖抽搐，試驗(yàn)時(shí)必須有醫(yī)務(wù)人員密切觀察并及時(shí)處理低血糖反應(yīng)。3.2.3左旋多巴：機(jī)制為介導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺能途徑的興奮或促進(jìn)GHRH釋放。左旋多巴10ms/kg頓服，采血時(shí)間為0、30、60、90、120min。副作用有惡心、嘔吐、頭痛和頭暈。3.2.4可樂定：機(jī)制為興奮a腎上腺素能受體，促進(jìn)GHRH分泌?？蓸范?μg/kg或0.15mg/m2頓服，采血時(shí)間為0、30、60、90、120min。副作用有低血壓和疲乏。3.2.5吡啶斯的明：機(jī)制為減少GHR/H分泌量，激發(fā)GH分泌。吡啶斯的明2ms/kg口服，采血時(shí)間為0，30，60，90，120min，副作用為腹痛、嘔吐、頭疼、面部和四肢肌肉震顫。3.2.6GHRH：可用來區(qū)別GH缺乏系下丘腦性或垂體性，垂體性者GH無明顯升高反應(yīng)，而下丘腦性者則GH顯著升高。機(jī)制為促進(jìn)GH分泌。1～2μg/kg，正常兒童在注射GHRH后30min出現(xiàn)GH峰值，而生長激素缺乏癥(GHD)的患兒出現(xiàn)峰值時(shí)間延遲。副作用為顏面潮紅。3.2.7黃體生成素釋放激素(LHRH)興奮試驗(yàn)：對骨齡超過12歲者可作LHRH興奮試驗(yàn)。3.2.8生長激素釋放肽(GHRP)：GHRP在體內(nèi)可促進(jìn)GH分泌，對其它垂體激素的分泌幾乎沒有影響。由于各種藥物激發(fā)GH反應(yīng)途徑不同，各種試驗(yàn)的敏感性和特異性有差異，不同的刺激試驗(yàn)間都有一定的假陽性，任何一種激發(fā)試驗(yàn)均有15%失敗的可能性，故對同一患者應(yīng)采用至少兩種作用途徑不同的藥物進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)才能作為判斷的結(jié)果。一般認(rèn)為兩種試驗(yàn)GH峰值均<5μg/L為GH完全缺乏；5～9μg/L為部分缺乏；10/μg/L即為GH不缺乏。3.2.9多種藥物聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)：一般認(rèn)為兩種藥物激發(fā)試驗(yàn)不能連續(xù)進(jìn)行，這樣需多次靜脈取血給患兒帶來諸多不便。近年來有作者報(bào)道可采用聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)。聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)的準(zhǔn)確度、精確度明顯的高于單藥激發(fā)，敏感度與單藥相近，可減少患兒的采血次數(shù)和減輕痛苦。①胰島素、黃體生成素釋放激素、可樂定垂體復(fù)合刺激試驗(yàn)：采用胰島素0.075U/kg、黃體生成素釋放激素2.5μg/kg靜脈注射，可樂定100μg/m2口服復(fù)合刺激，在0、15、30、60、90min采血。②吡啶斯的明與左旋多巴聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)：吡啶斯的明1ms/kg，左旋多巴10mg/kg同時(shí)口服，于O、30、60、90、120min靜脈采血測GH。生長激素激發(fā)試驗(yàn)在矮小兒童的診斷中具有重要價(jià)值，在臨床中一直被廣泛應(yīng)用。但藥物刺激不是生理過程，存在一定的缺陷，如假陽性反應(yīng)、假陰性反應(yīng)、可重復(fù)性差、部分藥物刺激試驗(yàn)有一定的副作用。目前國內(nèi)外將10μg/L作為GHD的診斷閾值，但這一標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，在正常兒童和部分GHD患兒之間存在GH峰值重疊現(xiàn)象，約15—25%正常兒童對GH刺激試驗(yàn)的反應(yīng)<10μgg/L，而被誤診為GHD。部分GH軸功能異常的患兒也可出項(xiàng)刺激試驗(yàn)結(jié)果正常，因此刺激試驗(yàn)在一定程度上也缺乏準(zhǔn)確性甚至與臨床相矛盾。目前還沒有一個(gè)診斷生長激素缺乏癥統(tǒng)一的“金”標(biāo)準(zhǔn)。近年來很多研究都在尋找兒童矮小癥的最佳診斷方法，如生長激素-胰島素樣生長因子軸功能的檢查。胰島素樣生長因子-I(IGF-I)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3(IGFBP-3)與GH測定的綜合分析可近一步提高診斷的準(zhǔn)確度。血循環(huán)中IGF-I和IGFBP-3分泌模式呈非脈沖性分泌，晝夜波動(dòng)少，在血中濃度穩(wěn)定，并與GH水平呈一致關(guān)系，因此單次測定IGF-I和IGFBP-3能較好的代表內(nèi)源性生長激素分泌狀態(tài)，目前認(rèn)為刺激試驗(yàn)聯(lián)合血清IGF-I和IGFBP-3檢測是臨床診斷生長激素缺乏癥的最佳手段。正常人IGF-I和IGFBP-3受年齡和性別的影響，應(yīng)根據(jù)不同年齡和性別建立正常參考值范圍。如IGF-I和IGFBP-3降低，GH刺激試驗(yàn)反應(yīng)<10μg/L，可診斷生長激素缺乏癥。IGF-I和IGFBP-3降低，但GH刺激試驗(yàn)反應(yīng)>10μg，應(yīng)疑為生長激素不敏感綜合癥(GHIS)，需進(jìn)行IGF-1生成試驗(yàn)，進(jìn)一步除外生長激素受體缺陷(GHRD)和生長激素神經(jīng)分泌功能障礙。二胰島素低血糖興奮試驗(yàn)1．原理：靜點(diǎn)胰島素可以使血糖水平下降，導(dǎo)致低血糖，低血糖可以通過興奮生長激素釋放激素和抑制生長抑素使生長激素（GH）分泌增加，同時(shí)可刺激促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使皮質(zhì)醇水平增高。低血糖對下丘腦-垂體是一種非常強(qiáng)的應(yīng)激因素。正常人當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時(shí)，即顯著興奮GH、ACTH-皮質(zhì)醇、TSH和兒茶酚胺的分泌。本試驗(yàn)是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖，以檢測GH的儲備功能，亦同時(shí)測定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸的功能。2試驗(yàn)方法：在過夜空腹?fàn)顟B(tài)下，靜注常規(guī)胰島素0.075－0.1U/公斤體重，有垂體功能低下的病人0.05U/公斤體重，有（肥胖、肢端肥大癥、柯興綜合征、糖尿?。┑牟∪?.15－0.3U/公斤體重，分別在0、30、60、90和120分鐘抽血查血糖、GH和皮質(zhì)醇，血糖要求下降到空腹血糖的50%以下，或降至50mg/dl（2.8mmol/L，部分觀點(diǎn)認(rèn)為2.2mmol/L陽性率更高），或有低血糖的癥狀。如不能達(dá)到上述要求，需要增加胰島素用量，重復(fù)試驗(yàn)。當(dāng)?shù)脱浅霈F(xiàn)時(shí)抽血測ACTH。3．正常參考值：注射胰島素后任何一次GH水平上升超過5μg/L以上，或GH水平大于10μg/L。［正常值］正常人血清GH升高≥5ug/L，GH峰值＜7.5ug/L，提示GH嚴(yán)重缺乏。4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴禁用于有癲癇和已知有心腦血管疾病的病人，在試驗(yàn)的全過程對病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好50%葡萄糖，病人出現(xiàn)明顯的低血糖時(shí)，在及時(shí)處理的同時(shí)繼續(xù)采血。冠心病、癲癇，未經(jīng)糾正的嚴(yán)重甲減和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖＞8.3mmol/L者不宜作此試驗(yàn)。⑵有原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者需先補(bǔ)充生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。⑶注意排除其他應(yīng)激情況和藥物對GH和皮質(zhì)醇的影響。（4）試驗(yàn)結(jié)束后，立即飲用20克葡萄糖水，然后進(jìn)早餐，如病人有垂體功能低下之可能，應(yīng)加服強(qiáng)的松5mg，當(dāng)天每4小時(shí)進(jìn)餐一次。（5）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心絞痛、休克或意識喪失者，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，靜注50%葡萄糖60ml（同時(shí)另臂抽血查血糖），如病人還不能恢復(fù)，靜注胰升糖素0.5-1mg。試驗(yàn)期間最好心電監(jiān)護(hù)脈搏，血壓，神志變化。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴用于懷疑腺垂體功能低下，特別是儲備功能不足的病人，有10-20%的正常人可能有損傷反應(yīng)。⑵肥胖、甲狀腺功能異常、性腺功能低下、庫欣綜合征等可使反應(yīng)遲鈍。三葡萄糖抑制試驗(yàn)1．原理：正常情況下高血糖可抑制生長激素（GH）分泌，而GH瘤自主分泌GH，不受高血糖抑制。2．標(biāo)本采集：夜間禁食，早晨口服100克葡萄糖，分別在基線、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)取血，測GH，可在取血前事先留置肝素抗凝導(dǎo)管。3．正常參考值：在服糖后2小時(shí)GH＜2μg/L。4．注意事項(xiàng)和影響因素：見GH測定。5．臨床應(yīng)用和分析：用于GH瘤的診斷和治療后評價(jià)，GH瘤病人服糖后2小時(shí)GH＞5μg/L，但某些GH瘤病人服糖后GH水平可抑制到＜5μg/L，一些急慢性疾病和應(yīng)激患者，GH不受抑制。四催乳素（PRL）測定1．原理：PRL由腺垂體細(xì)胞分泌，主要受催乳素釋放抑制激素的調(diào)節(jié)，許多因素可以影響PRL的分泌。2．標(biāo)本采集：空腹不抗凝靜脈血2ml，病人要求在清醒、安靜和沒有緊張以及乳腺檢查之前采血，為避刺激可于采血前1小時(shí)預(yù)先留置肝素抗凝靜脈導(dǎo)管。3．正常參考值(化學(xué)發(fā)光免疫分析法)：成年女性1.9－25μg/L成年男性2.5－17μg/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴PRL釋放呈脈沖式分泌，存在一個(gè)與睡眠相關(guān)的波動(dòng)，睡眠時(shí)PRL水平升高，醒后幾個(gè)小時(shí)下降到最低點(diǎn)，因此，為避免睡眠－醒覺時(shí)的高峰，建議在9am至中午采血，取三次血清PRL的平均值（每次間隔30－60分鐘）。此外，性別（女＞男）、乳頭刺激、性交、緊張、運(yùn)動(dòng)、低血糖、全身麻醉、脫水和進(jìn)食均是引起PRL升高的病生理因素。妊娠時(shí)PRL水平增加10－20倍，分娩后降至正常（非哺乳狀態(tài)下3周內(nèi)），哺乳狀態(tài)下PRL水平下降緩慢。⑵引起高PRL血癥的藥物因素有H2受體阻滯劑、雌激素、三環(huán)類抗抑郁藥、利血平、α甲基多巴、氯丙嗪、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等。⑶垂體損傷、受壓或阻斷：垂體柄受壓或斷裂（外傷、手術(shù)、放療等）、垂體侵潤性疾?。ńY(jié)核、垂體腫瘤、結(jié)節(jié)病等）、垂體炎、空泡蝶鞍、動(dòng)靜脈畸形、腦積水可使PRL水平升高。⑷其他使PRL水平升高的因素包括肝臟疾病、腎衰竭、原發(fā)甲減、多囊卵巢綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退、抽搐、胸部外傷和刺激。5．臨床應(yīng)用和分析：診斷PRL瘤以及療效評定，注意排除其他原因引起的高PRL血癥，一般腫瘤越大，PRL水平越高，PRL＞200μg/L時(shí)，PRL瘤的可能性很大。

五抗利尿激素（ADH）測定1．原理：ADH主要由視上核和室旁核合成，經(jīng)神經(jīng)垂體分泌，主要受血液滲透壓和容量的調(diào)節(jié)，作用于腎小管和集合管，促進(jìn)水的重吸收。2．標(biāo)本采集：空腹不抗凝靜脈血2ml，或在禁水加壓素試驗(yàn)開始時(shí)(基礎(chǔ))與注射加壓素前分別采靜脈血。3．正常參考值：基礎(chǔ)狀態(tài)1-1.5ng/L。4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴血漿滲透壓是生理情況下調(diào)節(jié)ADH分泌的主要因素，高滲和低血容量可刺激ADH分泌，此外，引起ADH升高的其他因素包括從臥位改為立位、老年人。⑵某些藥物可刺激ADH釋放，如尼古丁、嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥、長春新堿、環(huán)磷酰胺、安妥明、氯磺丙脲。抑制ADH釋放的藥物有苯妥英鈉、氯丙嗪、乙醇等。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴用于尿崩癥的診斷和鑒別診斷，在禁水加壓素試驗(yàn)，部分性中樞性尿崩癥病人禁水后ADH仍在低水平或輕微上升，原發(fā)性煩渴基礎(chǔ)ADH水平低，常測不到，禁水后ADH升高到正常范圍。腎性尿崩癥基礎(chǔ)ADH是增加的（一般達(dá)4ng/L以上）。⑵ADH還可用于異位ADH分泌綜合征和ADH分泌異常綜合征的診斷，在這些情況下，ADH是升高的。

六禁水加壓素試驗(yàn)1．原理：正常人禁水后滲透壓升高，血容量下降，刺激抗利尿激素（ADH）的分泌，結(jié)果尿量減少，尿滲透壓升高，血滲透壓保持基本不變。中樞性尿崩癥因缺乏ADH和腎性尿崩癥對ADH不反應(yīng)，禁水后仍排出大量低滲尿，血滲透壓升高。ADH分泌能力完全或部分喪失引起的尿崩癥分別稱為典型尿崩癥和部分尿崩癥。禁飲加壓素試驗(yàn)是鑒別正常人、精神性多飲、部分性尿崩癥和尿崩癥的最重要的試驗(yàn)。試驗(yàn)的原理為，當(dāng)長時(shí)間的禁飲后（16-18小時(shí)），ADH的分泌反應(yīng)達(dá)到極限，表現(xiàn)為尿滲透壓值達(dá)到平高，此時(shí)注射外源性ADH，正常人的ADH不能作出進(jìn)一步的分泌反應(yīng)，尿滲透壓不再升高；而精神性多飲和部分性尿崩癥有不同的反應(yīng)，典型尿崩癥有良好的反應(yīng)。通過分析禁飲后血滲透壓和尿滲透壓及注射加壓素后尿滲透壓的相互關(guān)系，可將上述幾種病理情況分開。2．試驗(yàn)方法：禁水時(shí)間視病情輕重而定，一般在6小時(shí)或更長，試驗(yàn)前查體重、血壓、血滲透壓和尿滲透壓，可同時(shí)采血測ADH，試驗(yàn)從清晨開始，禁水后每小時(shí)查體重、血壓、尿滲透壓和記尿量，當(dāng)兩次尿滲透壓差＜30mmol/(kg·H2O)時(shí)（表明體內(nèi)抗利尿激素分泌已達(dá)最大量），查血滲透壓（可同時(shí)查ADH），皮下注射垂體后葉素5單位，再觀察2小時(shí)，每小時(shí)查血、尿滲透壓和記尿量。［方法］1、輕度多尿者，于試驗(yàn)前晚6時(shí)后（8~12小時(shí)）禁水，多尿嚴(yán)重者可于試驗(yàn)日清晨起（4小時(shí)）禁飲。2、試驗(yàn)方法與前述禁飲試驗(yàn)相同，從早晨8時(shí)開始排空膀胱，測體重、尿量和尿滲透壓，以后每1小時(shí)收集尿1次，測尿量和尿滲透壓，待尿滲透壓逐步升高達(dá)平衡狀態(tài)（連續(xù)2次尿滲透壓相差不超過30mOsm/L）時(shí)，抽血測定血漿滲透壓（有條件或必要時(shí)測血ADH），并皮下注射水劑加壓素（或垂體后葉素5單位）。3、注射加壓素后1小時(shí)，收集尿測尿量、比重和滲透壓。［臨床意義］1.正常人禁飲后血滲透壓正常290mOsm/L左右，尿滲透壓可高達(dá)1000mOsm/L左右，注射加壓素后尿滲透壓不能進(jìn)一步升高，往往還稍微降低，僅少數(shù)人有增加，增高程度不超過5%。2.部分性尿崩癥患者，在禁飲后血滲透壓正常偏高，尿滲透壓升高，可超過血滲透壓。在注射加壓素后尿滲透壓可進(jìn)一步增高，最大增高值>10%。3.完全性尿崩癥患者，在禁飲后血滲透壓偏高，尿滲透壓不能顯著增高，仍明顯低于血滲透壓。在注射加壓素后，尿滲透壓升高，且超過血滲透壓。4.精神性多飲患者，禁飲后血滲透壓正常，尿滲透壓高于血滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓可稍微增加，但<10%。3．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴試驗(yàn)前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高血鈣、腎功能不全，這些可影響試驗(yàn)結(jié)果。垂體后葉素有一點(diǎn)副作用，高血壓，冠心病等高齡患者應(yīng)慎用或減量使用。⑵試驗(yàn)過程中病人不能飲水和進(jìn)食，試驗(yàn)中注意密切觀察病人的一般情況，特別是血壓，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的低血容量休克或嚴(yán)重高滲等情況，必要時(shí)終止試驗(yàn)，如在體重下降＞3－5%時(shí)，試驗(yàn)結(jié)束后囑病人不要大量快速飲水，應(yīng)少量間斷飲水，以防出現(xiàn)血滲透壓快速下降導(dǎo)致腦水腫。4．臨床意義和分析：用于鑒別精神性多飲與尿崩癥，區(qū)別尿崩癥為完全性還是部分性，中樞性還是腎性。⑴正常人和精神性多飲病人禁水后，血壓、體重和血滲透壓變化不大，尿滲透壓逐漸增加，超過血滲透壓，可達(dá)＞800mmol/L以上，注射垂體后葉素后，尿滲透壓上升不超過5%。精神性多飲病人如果大量飲水時(shí)間較長，由于長期ADH被抑制以及腎髓質(zhì)低滲，尿滲透壓不一定能上升，其結(jié)果類似部分性尿崩癥。當(dāng)鑒別困難時(shí)，可囑病人先限水2－4周后，再重復(fù)上述試驗(yàn)。⑵完全性尿崩癥病人禁水后，由于繼續(xù)大量排尿，血滲透壓上升，可大于300mmol/(kg·H2O)，而尿滲透壓低于血滲透壓，注射垂體后葉素后，尿滲透壓較注射前增加＞50%以上。⑶部分性尿崩癥患者禁水后血滲透壓一般不超過300mmol/(kg·H2O)，尿滲透壓可大于血滲透壓，注射垂體后葉素后尿滲透壓上升＞10%，或增加值＞80mmol/(kg·H2O)。⑷腎性尿崩癥患者禁水后尿滲透壓無明顯上升，注射垂體后葉素后尿滲透壓仍無明顯上升。［臨床意義］1.正常人禁飲后血滲透壓正常290mOsm/L左右，尿滲透壓可高達(dá)1000mOsm/L左右，注射加壓素后尿滲透壓不能進(jìn)一步升高，往往還稍微降低，僅少數(shù)人有增加，增高程度不超過5%。2.部分性尿崩癥患者，在禁飲后血滲透壓正常偏高，尿滲透壓升高，可超過血滲透壓。在注射加壓素后尿滲透壓可進(jìn)一步增高，最大增高值>10%。3.完全性尿崩癥患者，在禁飲后血滲透壓偏高，尿滲透壓不能顯著增高，仍明顯低于血滲透壓。在注射加壓素后，尿滲透壓升高，且超過血滲透壓。4.精神性多飲患者，禁飲后血滲透壓正常，尿滲透壓高于血滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓可稍微增加，但<10%。［試驗(yàn)結(jié)果］時(shí)間體重（Kg）血壓(mmHg)尿量(ml)血滲透壓(mOsm/L)尿滲透壓(mOsm/L)8:0065100/702902979:0064.5100/6012028637410:0064.5100/6017028927911:0064.5100/6515030012:0065.590/6010041813:0065.1100/658542914:0064.995/6011037415:0064.8100/6012039916:0064.7105/6540297507結(jié)果分析：患者禁飲后血滲透壓正常，尿滲透壓升高，并且超過血滲透壓。尿滲透壓高達(dá)平頂狀態(tài)后，注射加壓素，尿滲透壓進(jìn)一步增高，增高值約為25%。因此該患者禁飲加壓素聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果支持部分性尿崩癥的診斷。[附注]1、在部分性尿崩癥患者中，有部分人可顯示一種特殊的現(xiàn)象，即尿滲透壓水平呈現(xiàn)明顯波動(dòng)現(xiàn)象，禁飲后，尿滲透壓逐步上升，甚至可超過血漿滲透壓，而在繼續(xù)禁飲過程中，尿滲透壓反而逐步降低，下降到血漿滲透壓以下，而在注射加壓素后，明顯上升，有個(gè)例報(bào)道可上升超過50%。這種現(xiàn)象說明患者ADH儲備能力有限。在開始禁飲的刺激下，還能釋放一些ADH，但在繼續(xù)禁飲時(shí)，分泌ADH的能力即耗竭，由部分尿崩癥轉(zhuǎn)為完全性尿崩癥。2、注意事項(xiàng)同禁飲試驗(yàn)。血滲透壓=2(Na+K)+BUN+BG以上公式中的單位均為mmol/L七．TRH興奮TSH、PRL試驗(yàn)

（TRHStimulatingTSH、PRLsecretiontest）[完整]［原理］TRH是谷、組、脯三個(gè)氨基酸組成的小肽，具有興奮垂體分泌TSH和垂體泌乳素細(xì)胞分泌PRL的雙重作用。注射一定劑量的外源性TRH，觀察TRH、PRL的分泌反應(yīng)，可評價(jià)垂體TSH細(xì)胞、PRL細(xì)胞的儲備功能。［方法］1、受試者不需作特殊準(zhǔn)備。2、將TRH200ug溶于2ml生理鹽水中，快速靜脈推注。3、分別于0、30、60和90min在前臂采血1.5ml，分離血清檢測TSH。［正常值］正常人的TSH水平為0.3-5mIU/L，平均1.3mIU/L，TRH興奮后TSH、PRL升高到基礎(chǔ)值的3倍以上峰值在30MIN出現(xiàn)。［臨床意義］1、原發(fā)性甲減患者的TSH基礎(chǔ)水平顯著高于正常人，TRH興奮后TSH升高的倍數(shù)和正常人接近，但升高絕對值顯著增高。2、垂體腫瘤患者中的40%的患者TSH對TRH興奮的反應(yīng)減低，或無反應(yīng)，但是無甲減臨床表現(xiàn)。3、垂體前葉功能減退患者的反應(yīng)程度與TSH細(xì)胞受損的程度有關(guān)，可為低弱反應(yīng)或無反應(yīng)。4、下丘腦病變引起的甲減多為延遲反應(yīng)，反應(yīng)高峰在60或90分鐘出現(xiàn)。產(chǎn)生延遲反應(yīng)的原因是垂體細(xì)胞雖然完整，但平時(shí)得不到TRH的興奮，處于功能靜息狀態(tài)。5、內(nèi)分泌性突眼患者TSH對TRH興奮可無反應(yīng)。［試驗(yàn)結(jié)果］時(shí)間(min)0306090TSH(mU/L)3.59.86.44.9時(shí)間(min)0153045PRL(ug/L)4.67.36.75.2結(jié)果分析：該患者試驗(yàn)結(jié)果示TSH興奮后升高到接近基礎(chǔ)值3倍，提示垂體-甲狀腺軸儲備功能尚可；PRL興奮后升高不明顯，提示患者垂體-性腺軸儲備功能較差。［附注］測定PRL分別于0、15、30和45分鐘采血，余同上。PRL基礎(chǔ)值正常男子為2-16，女子為3-21ug/L，興奮后上升3倍以上，峰值在15-30分鐘出現(xiàn)。臨床意義：1、90%的垂體PRL腺瘤患者基礎(chǔ)水平增高，TRH興奮反應(yīng)減低。2、各種原因引起的垂體前葉功能減退癥可呈減低反應(yīng)。3、單純性高泌乳素血癥TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)一般正常，少數(shù)反應(yīng)減低。八．滅吐靈（MCP）興奮PRL試驗(yàn)結(jié)果分析原理下丘腦分泌一種抑制因子（PIF）抑制PRL的分泌，PIF就是多巴胺，MCP是一種多巴胺受體拮抗劑，能對抗多巴胺對PRL的抑制作用，而促進(jìn)PRL的分泌。方法1、MCP10mg，在一分鐘內(nèi)靜脈注射完畢（口服法劑量不變）。2、分別于0、15、30、45分鐘在前臂采靜脈血2、0ml分離血清測定PRL（口服法分別于0、30、60、90和120分采血）。正常值正常人峰值比基礎(chǔ)值升高〉3倍（一般為5-10倍），女性的反應(yīng)比男性高。高峰在15-30分鐘出現(xiàn)（口服法的高峰在30-60分鐘出現(xiàn)）。臨床意義單純性或功能性泌乳癥為正常反應(yīng)。部分性垂體功能減退和垂體泌乳素瘤為低弱反應(yīng)，峰值升高〈3倍。垂體前葉功能減退峰值升高〈2倍。結(jié)果見表：時(shí)間（分鐘）0306090120血清PRL（ug/L）369.1461.0567.7448.5410.4分析該患者PRL峰值576.7ug/L，峰值升高〈2倍，在60分鐘出現(xiàn)，支持垂體泌乳素瘤診斷。九．溴隱亭（BCT）抑制PRL試驗(yàn)結(jié)果分析原理BCT是擬多巴胺藥，能作用于PRL細(xì)胞的多巴胺受體，抑制PRL的分泌，方法1、BCT2.5mg口服。2、分別于0、0.5、1、2、4、6小時(shí)采血測定PRL。正常值正常人抑制率〉50%，峰值在60-120分鐘出現(xiàn)，并持續(xù)4小時(shí)或以上。臨床意義1、單純性和功能性泌乳多為正常抑制反應(yīng)。2、PRL瘤、垂體前葉功能減退多為陰性抑制反應(yīng)。結(jié)果見下表：檢驗(yàn)項(xiàng)目血清PRL血清PRL血清PRL血清PRL血清PRL血清PRL時(shí)間（小時(shí)）00.51246結(jié)果（ug）483.1453.0445.0335.7130.6106.8抑制率6.237.8930.572.977.9討論該病人0.5、1、2小時(shí)抑制率〈50%，符合泌乳素瘤診斷。第二節(jié)．下丘腦-垂體-性腺軸功能檢查一．GnRH興奮試驗(yàn)

(GnRHStimulationgonadotropinsecretiontest)［原理］通過GnRH（促性腺激素釋放激素）興奮LH(黃體生成素)、FSH（卵泡刺激素）的分泌，評價(jià)垂體分泌促性腺激素細(xì)胞的儲備功能.［方法］1、受試者禁食過夜，試驗(yàn)期間臥床，不吸煙。2、將GnRH(10肽)100ug溶于10ml生理鹽水中,在30秒內(nèi)靜推完畢。3、分別于-15、0、30、60和120分鐘在前臂采血2.0ml,分離血清-20℃保存作LH測定,必要時(shí)可同時(shí)測定FSH。［正常值］1、正常成年男子LH的反映峰值比基礎(chǔ)高5倍以上，峰值在30-60分鐘出現(xiàn)。2、正常成年女子LH的反映因月經(jīng)周期的不同階段而異。3、青春期前兒童呈低弱反應(yīng)，峰值比基礎(chǔ)值增高小于3倍。［臨床意義］1.原發(fā)性性腺功能減退癥患者LH的基礎(chǔ)值顯著高于正常人（因此，GnRH興奮試驗(yàn)對診斷不是必須的），峰值亦顯著增高（峰值和基礎(chǔ)值呈正相關(guān)關(guān)系），但是峰值只升高3倍左右，提示功能儲備減低。2.繼發(fā)性性腺功能減退癥患者LH的絕對值顯著低于正常人，峰值只增高2倍左右。這些患者的反應(yīng)程度與下丘腦或垂體組織受損破壞的程度有關(guān)，有較大的個(gè)體差異。3.體質(zhì)性青春期延遲患者的反應(yīng)和青春期前兒童相似（和骨齡一致）。［例題］時(shí)間(min)-1503060120LH(IU/L)3.93.78.88.49.1FSH(IU/L)3.43.88.58.48.4［討論］患者在GnRH刺激后，其血清LH、FSH升高低于5倍基值，且LH高峰后移，說明其垂體腺瘤破壞正常組織，引起垂體分泌促性腺激素細(xì)胞的儲備功能減退。［附注］本試驗(yàn)不能鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥。一促性腺激素釋放激素（LHRH）興奮試驗(yàn)1．原理：LHRH為下丘腦釋放的肽類激素，在正常情況下注射合成的LHRH可刺激腺垂體釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），特別是LH的反應(yīng)更明顯，主要用于了解垂體促性腺激素的儲備情況。2．試驗(yàn)方法：⑴靜脈注射人工合成10肽LHRH100μg（溶于是5ml生理鹽水中），病人可不禁食，分別在注射前、注射后15、30、60、90和120分鐘取靜脈血2ml，測LH和FSH。⑵單次注射LHRH反應(yīng)差，可采用每2日靜注LHRH100μg，連續(xù)3次，最后一次注射后，按⑴抽血化驗(yàn)。3.正常參考值：⑴正常LH峰值多在注射后15分鐘，峰值在60-90分鐘為延遲反應(yīng)。⑵男性（成人）：LH峰值較基值增加4－10倍FSH峰值較基值增加0.5－2倍⑶女性（成人）：LH絕經(jīng)期峰值較基值增加3-4倍排卵前期峰值較基值增加3-5倍黃體期峰值較基值增加8-10倍FSH峰值較基值增加0.5-2倍（不受月經(jīng)影響）4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴試驗(yàn)結(jié)果可以用峰值、反應(yīng)曲線下面積、絕對值變化或百分變化來表示，哪種表示能更好的解釋試驗(yàn)結(jié)果尚缺少統(tǒng)一意見。⑵避免使用雌激素和孕激素類藥物，該類藥物可抑制LH和FSH的分泌，如有月經(jīng)，應(yīng)記錄來月經(jīng)的日期，高泌乳素血癥時(shí)反應(yīng)弱，發(fā)育前期反應(yīng)差。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴主要用于鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥，如病變在下丘腦，垂體長期不能得到LHRH的興奮，單次注射LHRH，垂體不一定能反應(yīng)，故需靜注LHRH數(shù)日后垂體才有反應(yīng)，如病變在垂體，連續(xù)注射LHRH也不會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)或反應(yīng)較弱。⑵繼發(fā)于性腺本身的性腺功能減退癥LH反應(yīng)活躍。二黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的測定1．原理：LH和FSH由腺垂體分泌，在女性LH的主要作用是促進(jìn)排卵和黃體形成，F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡生長和發(fā)育。在男性LH促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，F(xiàn)SH刺激和維持精子的發(fā)生和成熟。測定LH和FSH對了解下丘腦－垂體－性腺軸的功能狀態(tài)有重要意義。2．方法：空腹不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測定法）：LH(IU/L)FSH(IU/L)女性：卵泡期1.1－11.62.8－11.3黃體期ND－14.71.2－9.0月經(jīng)中期17－775.8－21絕經(jīng)期11.3－39.821.7－153男性：0.8－7.60.7－11.1(ND代表測不到)4．影響因素和注意事項(xiàng)：促性腺激素釋放激素（LHRH）可刺激LH和FSH的分泌，雌激素、孕激素和睪酮在下丘腦和垂體水平對LH和FSH進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)。LH和FSH受年齡、月經(jīng)周期的影響，在一天的不同時(shí)間LH和FSH可有不規(guī)則的分泌波動(dòng)，單次化驗(yàn)結(jié)果有時(shí)難以解釋，每15－20分鐘采血1次，將多次血混合后測平均值，可減少波動(dòng)造成的差異，在分析LH和FSH時(shí)應(yīng)與靶器官激素同時(shí)考慮，如雌二醇、孕酮或睪酮。5．臨床意義和分析：⑴LH和FSH增高見于各種原因引起的卵巢和睪丸功能衰竭。連續(xù)測定LH和FSH幫助預(yù)測排卵，LH和FSH分泌高峰的出現(xiàn)預(yù)示卵泡破裂將要開始。⑵FSH升高、LH在正常范圍見于FSH分泌垂體瘤，絕經(jīng)早期的一過性表現(xiàn)。⑶LH升高，F(xiàn)SH在正常范圍見于多囊卵巢綜合征，少見于LH分泌垂體瘤。⑷LH和FSH在正常低限或低于正常見于下丘腦、垂體柄或垂體病變，多囊卵巢綜合征，卵巢和睪丸腫瘤、腎上腺腫瘤或增生分泌過多雌激素、孕激素或雄激素可反饋抑制LH和FSH分泌，神經(jīng)性厭食時(shí)LH呈低水平，F(xiàn)SH在正常范圍或呈低水平。⑸孤立性LH缺乏或孤立性FSH缺乏分別引起LH或FSH降低。

三雌二醇（E2）測定1．原理：在女性E2主要來自卵巢，部分由腎上腺產(chǎn)生，發(fā)育成熟后，E2隨月經(jīng)周期性變化。在男性E2主要來自睪丸。E2是雌激素中活性最強(qiáng)的一種，測定E2對了解下丘腦－垂體－性腺軸的功能有重要意義。2．標(biāo)本采集：不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測定法）：E2（pmol/L）女性：卵泡期ND－308(月經(jīng)第2－3天)黃體期101－905月經(jīng)中期124－1468絕經(jīng)期ND－110男性：ND－206(ND代表測不到)4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴不同月經(jīng)周期其雌激素水平不同，采血時(shí)應(yīng)注意。⑵妊娠期間胎盤是雌激素的主要來源，E2可逐漸升高。⑶絕經(jīng)后卵巢分泌雌激素下降，E2來源于雄激素在性腺外的轉(zhuǎn)化，無周期變化，濃度低。⑷分析E2時(shí)，應(yīng)與促性腺激素同時(shí)考慮。⑸使用復(fù)方口服避孕藥、雌激素和促排卵藥會(huì)影響E2的水平。5．臨床意義和分析：⑴女性E2增高見于卵巢腫瘤，妊娠和女性性早熟，降低見于各種原因所致卵巢功能衰竭，下丘腦和腺垂體功能減退，青春期延遲。⑵男性增高見于男性乳腺發(fā)育癥，肝硬化。四孕酮測定1．原理：孕酮主要由正常月經(jīng)周期后半期的黃體分泌，在卵泡期常測不到，排卵后孕酮分泌增加，持續(xù)約14天，隨黃體萎縮而下降，測定孕酮可了解排卵和黃體功能情況。胎盤也是孕酮的主要產(chǎn)生部位，在男性和女性腎上腺可合成小量的孕酮。2．采血方法：不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測定法）：孕酮（nmol/L）女性：卵泡期ND－3.6黃體期3.0－68黃體中期19－76(黃體期第7－8天)月經(jīng)中期1.5－5.5絕經(jīng)期ND－3.2男性：0.86－2.9(ND代表測不到)4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴孕酮的分泌隨黃體生成呈周期性變化，孕酮的分泌呈脈沖式，單次血孕酮水平不一定能正確評價(jià)黃體功能。⑵使用復(fù)方口服避孕藥由于不能排卵，孕酮濃度維持在低水平，使用促排卵藥物，如氯米芬和人絕經(jīng)期促性腺激素，可使孕酮濃度升高。5．臨床意義和分析：⑴用于了解排卵（在接近黃體中期時(shí)采血）、黃體功能不良，孕酮替代治療。⑵評價(jià)妊娠早期流產(chǎn)危險(xiǎn)和流產(chǎn)情況，妊娠頭3個(gè)月的自然流產(chǎn)在妊娠內(nèi)容物排出之前，伴有孕酮濃度降至正常水平以下。⑶孕酮增高見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢顆粒層膜細(xì)胞瘤、卵巢脂肪樣瘤。⑷孕酮減低見于各種原因所至卵巢功能受損、黃體功能不良。五睪酮的測定1．原理：睪酮在男性主要來自睪丸間質(zhì)細(xì)胞，在女性睪酮小部分由卵巢間質(zhì)細(xì)胞和腎上腺產(chǎn)生，50－60%由雄烯二酮和去氫異雄酮在外周組織轉(zhuǎn)換而來。在男性睪酮主要受黃體生成素（LH）的調(diào)節(jié)，測定睪酮有助于了解下丘腦－垂體－性腺軸的功能狀態(tài)。2．標(biāo)本采集：不抗凝靜脈血2ml。2．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測定法）：睪酮（nmol/L）男性：20-49歲9.4-60.1＞50歲7.4-26.2女性：排卵期2.2-4.2絕經(jīng)期1.7-3.94．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴循環(huán)中的游離睪酮不到2%，約55%與睪酮雌激素結(jié)合球蛋白（TeBG）或稱性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）結(jié)合,其余與血清白蛋白結(jié)合。肥胖、甲狀腺功能減退、雄激素治療和先天性低TeBG血癥時(shí)TeBG水平減少，甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝病、原發(fā)睪丸功能衰竭、雌激素治療和先天性高TeBG血癥時(shí)TeBG水平增加。⑵在男性青春期睪酮分泌增加，這種高水平持續(xù)到40歲，然后隨年齡緩慢下降。⑶在男性成人睪酮分泌有晝夜節(jié)律變化，6-9am分泌最高，然后逐漸下降，在夜間達(dá)最低值，這種節(jié)律變化在青年人較老年人明顯，采血時(shí)應(yīng)在早晨睪酮高峰時(shí)間。⑷女性睪酮水平明顯低于男性，受月經(jīng)周期和妊娠等多種因素的影響。⑸服用復(fù)方避孕藥物、腎上腺皮質(zhì)類固醇可抑制睪酮分泌。5．臨床意義和分析：⑴男性：增高見于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生。降低見于各種先天或后天引起的睪丸病變、Klinefelter綜合征、繼發(fā)于下丘腦和垂體性病變、雌激素治療、高泌乳素血癥、肝硬化。⑵女性：增高多見于多囊卵巢綜合征以及卵巢腫瘤、腎上腺腫瘤或增生、服用雄激素、先天性腎上腺皮質(zhì)增生。降低見于下丘腦和垂體性病變以及神經(jīng)性厭食。第三節(jié)．甲狀腺和甲狀旁腺功能檢查一總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總甲狀腺素（TT4）的測定1．原理：全部甲狀腺素（T4）和20%的三碘甲狀腺原氨酸（T3）由甲狀腺濾泡上皮直接合成和分泌，80%的T3由T4在外周組織脫碘而來，血液中大部分甲狀腺激素與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）呈可逆性結(jié)合，T3和T4與蛋白結(jié)合的量分別為99.7%和99.97%，測定TT3和TT4分別代表結(jié)合與游離T3和T4的總量。甲狀腺激素的分泌是受下丘腦－垂體－甲狀腺軸的負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)的。2．采血方法：不抗凝靜脈血1－2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）:TT30.60－1.81μg/LTT445.0－109μg/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴受TBG的影響，雌激素（如妊娠、避孕藥）可使TBG升高，雄激素、水楊酸、皮質(zhì)醇、嚴(yán)重肝腎疾病和低蛋白血癥時(shí)TBG下降。⑵血中存在的抗T3、抗T4抗體可以干擾化驗(yàn)結(jié)果，使之出現(xiàn)假性增高或降低（根據(jù)試驗(yàn)方法）。⑶采血時(shí)病人剛服用含T3的甲狀腺激素，可使T3的水平升高。⑷服用抑制T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛爾、地塞米松、胺碘酮可影響T3值，使T3減少。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴甲亢時(shí)多數(shù)情況TT3和TT4平行增高，甲減時(shí)平行下降，但在甲亢初期和復(fù)發(fā)早期TT3較TT4上升明顯（在甲亢時(shí)T3以更大的比例直接從甲狀腺分泌），故更敏感，甲減時(shí)TT4較TT3更敏感。⑵在T3型甲亢時(shí)TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，見于甲亢初期、復(fù)發(fā)早期和缺碘等情況。在T4型甲亢時(shí)TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多見于甲亢伴有嚴(yán)重疾病或碘甲亢。⑶低T3綜合征是由非甲狀腺疾病引起的TT3和FT3降低，如腎衰竭、肝硬化、心肌梗死、嚴(yán)重的糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。如疾病進(jìn)一步加重，TT4和FT4也可降低。

二游離T3（FT3）和游離T4（FT4）測定1．原理：FT3和FT4不受TBG的影響，是甲狀腺激素中具有代謝活性的部分，能更直接反應(yīng)甲狀腺的功能。2．標(biāo)本采集：不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：FT31.81－4.31ng/LFT47.4－19.5ng/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：個(gè)別人體內(nèi)存在抗T3和抗T4抗體，可以干擾FT3、FT4的化驗(yàn)結(jié)果，在分析時(shí)要結(jié)合病人情況以及TSH結(jié)果來判斷病人的甲狀腺功能情況。5．臨床應(yīng)用和分析：FT3和FT4較TT3和TT4敏感，在甲亢初期或復(fù)發(fā)早期FT3和FT4升高可先于TT3和TT4。三促甲狀腺激素測定（TSH）1．原理：TSH由腺垂體分泌，作用于甲狀腺，促進(jìn)甲狀腺激素的合成和分泌，促甲狀腺激素釋放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲狀腺激素反饋抑制TSH分泌。2．標(biāo)本采集：空腹不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：TSH0.20－6.20mIU/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴不同化驗(yàn)方法，靈敏度不同，其意義有所不同，放射免疫法（RIA）不能區(qū)別正常人與甲亢病人，免疫放射法（IRMA）可區(qū)別絕大多數(shù)甲亢病人和正常人，稱為高敏TSH（sTSH），免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）和時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFMA）為超敏TSH（uTSH）。⑵多巴胺、皮質(zhì)醇可顯著減少TSH的釋放，在使用這些藥物時(shí)TSH水平可抑制到甲亢水平，生長抑素和5羥色胺也可使TSH分泌減少。⑶在某些非甲狀腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急劇波動(dòng)使結(jié)果難以分析，應(yīng)待病情穩(wěn)定后重新評價(jià)或連續(xù)觀察TSH的動(dòng)態(tài)變化。5．臨床應(yīng)用和分析：用于了解下丘腦－垂體－甲狀腺軸的功能。⑴原發(fā)性甲亢時(shí)，sTSH和uTSH低于正常，較FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH興奮試驗(yàn)。亞臨床甲亢時(shí)TSH降低，F(xiàn)T3和FT4在正常范圍。服用過量甲狀腺激素可使TSH降低。⑵原發(fā)性甲減時(shí)各種方法測定的TSH均較靈敏的升高，亞臨床甲減時(shí)，TSH升高，F(xiàn)T3和FT4在正常范圍。下丘腦和垂體病變所致甲減時(shí)，根據(jù)其病變性質(zhì)和程度，TSH降低或正常偏低。單測TSH不能區(qū)別下丘腦性還是垂體性甲減，TRH興奮試驗(yàn)對鑒別兩者有一定幫助。⑶垂體TSH瘤、異源性腫瘤（分泌TSH）、甲狀腺激素抵抗綜合征（全身或垂體性抵抗）時(shí)，TSH升高或正常，同時(shí)有FT4和或FT3增高。⑷用sTSH或uTSH監(jiān)測正在治療中的甲亢或甲減，當(dāng)甲功恢復(fù)到正常時(shí)，TSH水平恢復(fù)到正常需要更長時(shí)間。四促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）測定1．原理：TRAb主要由甲狀腺內(nèi)的免疫活性淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，作用于甲狀腺TSH受體上，TRAb為多克隆抗體，其中包括甲狀腺刺激抗體（TSAb），使甲狀腺激素合成和分泌增加，導(dǎo)致Graves病，甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）使甲狀腺激素分泌減少。2．標(biāo)本采集：不抗凝靜脈血2ml3．正常參考值（放射受體法）：正常人＜9U/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：試驗(yàn)方法不同其意義有所不同，放射受體法是依據(jù)患者抗體阻斷同位素標(biāo)記的TSH與TSH受體結(jié)合而測的TRAb，不能確定TRAb的性質(zhì)，生物法可以測定興奮性和阻斷性TRAb。5．臨床意義和分析：⑴用于Graves病的診斷、療效觀察、復(fù)發(fā)和停藥的指標(biāo)。Graves病患者TRAb陽性可達(dá)70-80%，Graves病經(jīng)治療（藥物、手術(shù)、同位素）TRAb水平逐漸下降，提示治療有效，如轉(zhuǎn)為陰性并多次，則可考慮停用抗甲狀腺藥物。如TRAb持續(xù)陽性，即使甲功正常，停藥后復(fù)發(fā)的可能性仍較大。治療前TRAb水平很高且持續(xù)較長時(shí)間，則提示Graves病較難控制。⑵甲亢病因的鑒別，亞甲炎、甲狀腺功能自主性結(jié)節(jié)或腺瘤TRAb多為陰性，少數(shù)為陽性，可結(jié)合血沉、131碘攝取率和病理等結(jié)果明確診斷。⑶孕婦及新生兒甲亢的診斷和預(yù)測，TRAb可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒，引起新生兒甲亢。⑷診斷甲功正常的Graves眼病，預(yù)測Graves病家屬中可能發(fā)展為Graves病的可能。⑸橋本氏甲狀腺炎患者陽性較低約50%。五甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測定1．原理：甲狀腺球蛋白為甲狀腺濾泡膠質(zhì)的主要成份，甲狀腺微粒體抗體（TMAb）其真正抗原成份為甲狀腺過氧化物酶（TPO），TGAb和TPOAb經(jīng)常存在于甲狀腺自身免疫性疾病中，TPOAb與甲狀腺淋巴細(xì)胞侵潤關(guān)系密切。2．標(biāo)本采集：不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值：放射免疫法TGAb結(jié)合率＜30%TMAb結(jié)合率＜15%化學(xué)發(fā)光免疫分析法TGAb＜40Iu/mlTPOAb＜35Iu/ml4．注意事項(xiàng)和影響因素：大約10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影響TGAb和TPOAb的其他因素包括：⑴用甲狀腺激素替代治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可使抗體滴度輕中度降低。⑵甲狀腺次全切或全切可使抗體滴度下降。⑶131I治療使抗體滴度升高，峰值在2－3個(gè)月。⑷皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物治療可降低抗體滴度。⑸患慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的兒童和孕婦抗體滴度較低，孕婦產(chǎn)后升高。⑹干擾素α可增加抗體的產(chǎn)生。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴用于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷，在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)TPOAb水平的升高較TGAb更明顯和常見。在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。⑵約50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有較高水平TPOAb的Graves病患者，以后發(fā)生甲減的可能性較大。

六完整甲狀旁腺激素（PTH）測定1．原理：PTH由甲狀旁腺的主細(xì)胞合成和分泌，血清中完整的有生物活性的PTH(84個(gè)氨基酸)占5－20%，其半衰期不到5分鐘，具有部分生物活性的氨基端PTH片段量很少,PTH分子中無生物活性的羧基端和中段占75－95%，有較長的半衰期，使用免疫放射法或免疫化學(xué)發(fā)光法可以直接測定完整PTH，有較好的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。2．標(biāo)本采集：空腹不抗凝靜脈血2ml3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：12.0－72.0ng/L(1.3－7.6pmol/L)4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴PTH的分泌在24小時(shí)內(nèi)可有多個(gè)峰，主張?jiān)绯靠崭谷⊙?，某些原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人高鈣飲食的攝入可抑制PTH的分泌，因此，理想的方法是限制鈣飲食（元素鈣400mg/日）3－5天，抽取血標(biāo)本后應(yīng)盡快處理和保存。⑵促進(jìn)PTH分泌的因素有低血鈣、高血磷、降鈣素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇。抑制PTH分泌的主要因素有高血鈣、低血磷、低血鎂、1、25－(OH)2D3和普萘洛爾。此外，老年人PTH水平較中青年高，冬季PTH高于夏季。⑶腎功能不全的病人，其PTH水平可隨血清鈣的迅速變化（因透析和飲食磷的量），而有較大的波動(dòng)。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥PTH水平多顯著升高，伴高血鈣、低血磷、血堿性磷酸酶升高。⑵繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如在腎功能衰竭時(shí)，PTH水平升高，伴有高血磷、低血鈣。⑶多數(shù)非甲狀旁腺的惡性腫瘤（異位性PTH分泌瘤除外）和維生素D中毒引起的高鈣血癥PTH水平是降低的。⑷甲狀旁腺功能減退癥時(shí)PTH水平低于正?；蛟谡５牡拖?，假性甲狀旁腺功能減退癥PTH水平高于正?；蛟谡７秶?。七降鈣素（CT）測定1．原理：CT主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌，甲狀腺髓樣癌來自濾泡旁細(xì)胞，自主分泌大量

CT，可作為該腫瘤的標(biāo)記。2．標(biāo)本收集：空腹抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值：（放免法）非提取血漿20－75ng/L提取男8.2±5ng/L女4.8±4ng/L3．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴CT主要受血中鈣濃度的調(diào)節(jié)，高血鈣可促進(jìn)CT的分泌。⑵男性高于女性，隨年齡增長降鈣素下降，腎功能不全可使降鈣素水平升高（腎臟清除減少）。1．臨床意義和分析：⑴主要用于甲狀腺髓樣癌的診斷，部分甲狀腺髓樣癌的病人基礎(chǔ)CT水平正常，多見于較小的甲狀腺髓樣癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病病人伴有早期惡性損害或旁細(xì)胞增生，通過采用5肽胃泌素試驗(yàn)或結(jié)合短期鈣輸注試驗(yàn)可進(jìn)一步提高診斷的敏感性。⑵異位腫瘤如小細(xì)胞肺癌、類癌和胰島細(xì)胞瘤的病人偶可有CT水平的升高。

第四節(jié)．腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能檢查一促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）測定1．原理：ACTH由腺垂體ACTH細(xì)胞分泌，刺激腎上腺皮質(zhì)生長和釋放各種類固醇激素，特別是皮質(zhì)醇。ACTH分泌有晝夜節(jié)律變化，清晨最高，午夜最低，ACTH受促上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）調(diào)控，皮質(zhì)醇在下丘腦和垂體水平反饋抑制ACTH分泌，測定ACTH可以了解下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能。2．標(biāo)本采集：于8am采靜脈抗凝血2ml，根據(jù)要求用EDTA或肝素抗凝。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：ND—46.0ng/L(8am)(ND代表未測出)4．注意事項(xiàng)和影響因素：ACTH半衰期為10分鐘，標(biāo)本抽取后應(yīng)盡快分離血漿（4℃低溫離心機(jī)離心），—20℃以下冰箱保存，各種應(yīng)激可使ACTH水平增高。5．臨床意義和分析：⑴庫欣氏綜合征的鑒別診斷，原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤引起的庫欣氏綜合征，血ACTH水平增高，而腎上腺瘤或癌引起的庫欣氏綜合征ACTH水平是降低的。垂體腫瘤與異位腫瘤所致的ACTH水平增高主要通過大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、CRH興奮試驗(yàn)和腫瘤定位鑒別。⑵腎上腺皮質(zhì)功能減退的鑒別診斷，下丘腦和垂體功能損害可使ACTH水平降低，原發(fā)于腎上腺的皮質(zhì)功能減退者ACTH水平是升高的。二皮質(zhì)醇測定1．原理：皮質(zhì)醇由腎上腺分泌，受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)控，具有晝夜節(jié)律變化，高峰時(shí)間在6—8am，最低值在午夜11—2am，分泌入血的皮質(zhì)醇有1—3%呈游離狀態(tài)，大部分與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合。2．標(biāo)本采集：于安靜狀態(tài)下8am，必要時(shí)4pm和11pm抽不抗凝靜脈血2ml。3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）：8am50—250μg/L(138.0－690.0nmol/L)4pm大約為8am值的50%11pm＜50μg/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴引起皮質(zhì)醇濃度升高的因素有體力活動(dòng)、精神緊張、各種急性病、手術(shù)、感染、饑餓、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、飲酒、吸煙、過度勞累和慢性肝腎疾病等，燈光和活動(dòng)可影響皮質(zhì)醇的節(jié)律變化。⑵皮質(zhì)醇濃度受CBG的影響，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治療，使CBG降低的因素包括甲減、多發(fā)性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。5.臨床意義和分析：⑴用于功能動(dòng)力試驗(yàn)，如小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。⑵了解皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律變化，單純性肥胖患者血皮質(zhì)醇濃度可升高，但節(jié)律正常，皮質(zhì)醇增多癥的病人，血皮質(zhì)醇失去正常節(jié)律。⑶用于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷，皮質(zhì)醇水平增高見于各種原因所至的皮質(zhì)醇增多癥，需結(jié)合ACTH和動(dòng)力試驗(yàn)鑒別其原因。腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)皮質(zhì)醇水平低于正常或在正常的低限，同樣需根據(jù)ACTH等鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。⑷監(jiān)測下丘腦—垂體—腎上腺軸的情況，如使用大劑量糖皮質(zhì)激素后，了解腎上腺皮質(zhì)功能是否受抑制或恢復(fù)。

三尿游離皮質(zhì)醇測定1．原理：循環(huán)中的游離皮質(zhì)醇通過腎小球?yàn)V出，成為尿游離皮質(zhì)醇，正常占腎上腺分泌皮質(zhì)醇的1%左右。在皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，皮質(zhì)醇的增加超過皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）的結(jié)合能力，使大量游離皮質(zhì)醇通過腎小球?yàn)V出，導(dǎo)致尿游離皮質(zhì)醇明顯增多。2．標(biāo)本采集：留取24小時(shí)尿標(biāo)本，標(biāo)本中加入防腐劑，每100ml加1克硼酸，記總量，取20—30ml送檢，—20℃低溫冰箱保存。3．正常參考值：未提取法（直接法）75－270μg/24小時(shí)尿提取法（間接法）20－90μg/24小時(shí)尿4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴用提取法測定的尿游離皮質(zhì)醇可減少尿中不明物質(zhì)的干擾。⑵尿游離皮質(zhì)醇不受藥物和類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）的影響。⑶精神刺激、過度勞累、各種急性疾病、抑郁、飲酒和吸煙可使尿游離皮質(zhì)醇升高。5．臨床應(yīng)用與分析：尿游離皮質(zhì)醇可明確區(qū)別正常人和高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，具有較高的敏感性，用于：⑴篩查或監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和減退，雙側(cè)腎上腺增生、腎上腺瘤和癌、異位ACTH腫瘤均可使尿游離皮質(zhì)醇增高。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、先天性腎上腺皮質(zhì)增生可致尿游離皮質(zhì)醇減少。⑵鑒別單純性肥胖與庫欣氏綜合征，單純肥胖病人尿游離皮質(zhì)醇多在正常范圍，庫欣氏綜合征病人尿游離皮質(zhì)醇增高。⑶皮質(zhì)醇增多癥的動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)，如大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。

四尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）測定1．原理：尿17-OHCS代表具有二羥丙酮側(cè)鏈的所有皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物與苯肼作用產(chǎn)生黃色（Porter－Silber反應(yīng)）。皮質(zhì)醇在肝臟代謝成四氫皮質(zhì)醇與葡萄糖醛酸和硫酸的結(jié)合物，此外，皮質(zhì)醇可轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)素，并同樣代謝為四氫皮質(zhì)素與葡萄糖醛酸和硫酸的結(jié)合物。尿中皮質(zhì)醇的這些代謝產(chǎn)物經(jīng)水解和有機(jī)溶劑抽提，四氫皮質(zhì)醇、四氫皮質(zhì)素、11－β脫氧皮質(zhì)醇等通過Porter－Silber反應(yīng)測出。2．標(biāo)本采集：留24小時(shí)尿，加入10ml濃鹽酸防腐，取20-30ml送檢。3．正常參考值（層析分光光度法）：女性2－7mg/24小時(shí)尿（5.5－19.4μmol/24小時(shí)尿）男性3－12mg/24小時(shí)尿（8.3－33.2μmol/24小時(shí)尿）4．影響因素和注意事項(xiàng)：⑴試驗(yàn)受許多因素的干擾，有些藥物可以直接干擾Porter－Silber反應(yīng)的顏色，螺內(nèi)酯、氯氮（利眠寧）、安泰樂、色胺、甲丙氨酯（眠爾通）可使反應(yīng)值升高，而苯巴比妥、苯妥英、嘧啶可使反應(yīng)值降低。留標(biāo)本過程中盡量避免應(yīng)激和刺激，停用皮質(zhì)激素和某些可以干擾試驗(yàn)反應(yīng)的藥物3－7天。⑵尿游離皮質(zhì)醇較17-OHCS更敏感和特異，可替代17-OHCS。5．臨床意義和分析：⑴用于腎上腺皮質(zhì)功能的動(dòng)力學(xué)檢查，如大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。⑵升高見于各種原因所致的皮質(zhì)醇增多癥和11β-羥化酶缺陷。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)降低。⑶17-OHCS在甲亢、肥胖時(shí)可升高，在甲減、肝腎功能不全時(shí)降低。

五尿17-酮類固醇（17-KS）測定1．原理：尿17-KS主要代表雄激素的代謝產(chǎn)物，男性2/3來自腎上腺，1/3來自睪丸，女性主要來自腎上腺。尿17-KS主要是由具有17-酮結(jié)構(gòu)的雄激素組成，包括去氫表雄酮及其硫酸鹽、雄烯二酮、雄烯二醇、雄酮、苯膽烷醇酮，但不包括睪丸酮。2．標(biāo)本采集：留取24小時(shí)尿，加10ml濃鹽酸防腐，記總尿量，取20ml送檢。3．正常參考值（層析分光光度法）：女性4－16mg/24小時(shí)尿（13.9－55.5μmol/24小時(shí)尿）男性6－22mg/24小時(shí)尿（20.8－76.3μmol/24小時(shí)尿）4．影響因素和注意事項(xiàng)：尿17-KS易受各種人為因素的影響，在留尿前數(shù)天暫停可能干擾試驗(yàn)的藥物，如性激素、氯氮（利眠寧）。正常值范圍與年齡有關(guān)，60歲以上隨年齡增長而下降。5．臨床應(yīng)用和分析：⑴用于診斷和鑒別診斷男性化狀態(tài)，如各種酶缺陷引起的先天性腎上腺皮質(zhì)增生、多囊卵巢綜合征、特發(fā)性多毛等，這些病人17-KS是增高的。⑵皮質(zhì)醇增多癥（特別是腎上腺癌）和分泌雄激素的腫瘤尿17-KS可升高。⑶原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、睪丸功能減退、甲減、肝硬化和慢性消耗性疾病時(shí)尿17-KS降低。

六地塞米松抑制試驗(yàn)原理：在正常情況下，糖皮質(zhì)激素可負(fù)反饋抑制垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，但在庫欣氏綜合征時(shí)，這種負(fù)反饋受到損害。地塞米松是人工合成的類固醇激素，其糖皮質(zhì)激素效應(yīng)是皮質(zhì)醇的40倍，地塞米松很少干擾血皮質(zhì)醇和皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物的測定，在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，進(jìn)而血皮質(zhì)醇濃度下降，使尿游離皮質(zhì)醇或17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）減少。根據(jù)地塞米松使用的劑量，分為小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，根據(jù)用藥方法可分為標(biāo)準(zhǔn)和隔夜單劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。㈠標(biāo)準(zhǔn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)1．試驗(yàn)方法：⑴第1、2天8am收集24小時(shí)尿標(biāo)本，查尿游離皮質(zhì)醇或17-OHCS作為基線值。⑵第3、4天8am開始口服地塞米松0.5mg每6小時(shí)1次，共8次，同時(shí)收集24小時(shí)尿標(biāo)本查上述化驗(yàn)。2．正常參考值：服藥后第2日，尿游離皮質(zhì)醇或尿17-OHCS被抑制到基線值的50%以下。3．注意事項(xiàng)和影響因素：同尿游離皮質(zhì)醇和尿17-OHCS測定。4．臨床意義和分析：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)主要用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥與正常人或單純肥胖病人。皮質(zhì)醇增多癥不論是由垂體瘤、腎上腺瘤或癌還是由異位腫瘤所致，服用地塞米松第2日尿游離皮質(zhì)醇或17-OHCS不被抑制或抑制不到基線值的50%以下，而正常人或單純肥胖病人上述化驗(yàn)值被抑制到基線值的50%以下。㈡標(biāo)準(zhǔn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)1．試驗(yàn)方法：⑴第1、2天8am起收集24小時(shí)尿標(biāo)本，查尿游離皮質(zhì)醇或17-OHCS作為基線值。⑵第3、4天8am開始口服地塞米松2mg每6小時(shí)1次，共8次，同時(shí)收集24小時(shí)尿標(biāo)本查上述化驗(yàn)。2．注意事項(xiàng)和影響因素：同尿游離皮質(zhì)醇和尿17-OHCS測定。3．臨床意義和分析：大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)主要用于鑒別由垂體瘤所致皮質(zhì)醇增多癥還是由腎上腺瘤或癌以及異位腫瘤所致的皮質(zhì)醇增多癥。由垂體瘤所致服藥第2日尿游離皮質(zhì)醇或尿17-OHCS被抑制到基線值的50%以下。而腎上腺腫瘤或異位腫瘤所致服藥第2日尿游離皮質(zhì)醇或尿17-OHCS不受抑制或抑制不到基線值的50%以下。

㈢隔夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)1．試驗(yàn)方法：試驗(yàn)當(dāng)天8am采血2ml查血皮質(zhì)醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮質(zhì)醇。2．正常參考值：次晨8am血皮質(zhì)醇被抑制到50μg/L以下。3．注意事項(xiàng)和影響因素：同血皮質(zhì)醇，該方法時(shí)間短，方便，可在門診完成試驗(yàn)，但約有20%的假陽性結(jié)果，需經(jīng)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇進(jìn)一步證實(shí)。4．臨床意義和分析：用于皮質(zhì)醇增多癥的篩查。正常人或單純性肥胖的病人次晨血皮質(zhì)醇被抑制到50μg/L以下或較服藥前血皮質(zhì)醇濃度下降達(dá)50%以上。如次晨血皮質(zhì)醇濃度大于50μg/L或血皮質(zhì)醇濃度抑制不到服藥前水平的50%以下，則提示血皮質(zhì)醇增多癥，需進(jìn)一步檢查。㈣隔夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)1．試驗(yàn)方法：試驗(yàn)當(dāng)天8am采血2ml，查血皮質(zhì)醇，作為基線值，12pm口服地塞米松8mg，次晨8am采血查皮質(zhì)醇。2．注意事項(xiàng)和影響因素：同血皮質(zhì)醇，該方法簡便，可在門診完成，試驗(yàn)診斷的正確性與大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)相似。3．臨床意義和分析：用于鑒別垂體瘤還是由腎上腺腫瘤或異位腫瘤所致的皮質(zhì)醇增多癥，由垂體瘤所致次晨血皮質(zhì)醇水平可被抑制50%以上，如為腎上腺腫瘤或異位腫瘤所致次晨血皮質(zhì)醇不受抑制或抑制不到服藥前皮質(zhì)醇水平的50%。

六血兒茶酚胺測定1．原理：兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，在正常情況下循環(huán)中的腎上腺素全部來自腎上腺髓質(zhì)，而血漿中去甲腎上腺素98%來自交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元的軸突，約2%來自腎上腺髓質(zhì)。在嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，兒茶酚胺合成增加，并進(jìn)入血液循環(huán)，測定血中兒茶酚胺濃度可用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。2．方法：清晨，空腹，平臥20分鐘后抽血，用肝素或EDTA抗凝，盡快分離血漿（用4℃低溫離心機(jī)離心），-20℃以下保存。3．正常參考值（高壓液相法）：腎上腺素0.05－1.39nmol/L去甲腎上腺素0.51－3.26nmol/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴抽血時(shí)同時(shí)記錄血壓，在病人血壓正常和無癥狀時(shí)，兒茶酚胺正常不能排除嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，在有高血壓和出現(xiàn)癥狀時(shí)，正常的兒茶酚胺值不大可能診斷嗜鉻細(xì)胞瘤。⑵有許多因素會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果，抽血前3小時(shí)內(nèi)不能喝咖啡或抽煙，突然停用可樂定和使用肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）或長壓定擴(kuò)血管治療，可使兒茶酚胺增高達(dá)嗜鉻細(xì)胞瘤水平。一些疾病可升高血兒茶酚胺水平，如脫水、阻塞性肺部疾病、心絞痛，心衰、腎衰、一過性腦缺血發(fā)作、抑郁、甲減或酮癥酸中毒等。5．臨床意義和分析：嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兒茶酚胺較正常增加3-5倍，具有較好的敏感性和特異性。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)血漿腎上腺素濃度亦可升高，根據(jù)腎上腺素濃度來判別腫瘤的部位價(jià)值不大。

七尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測定1．原理：VMA是兒茶酚胺的終末代謝產(chǎn)物，嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兒茶酚胺產(chǎn)生增多，進(jìn)一步代謝為VMA,入血后經(jīng)尿排出。2．標(biāo)本采集：留24小時(shí)尿，加10ml濃鹽酸防腐。3．正常參考值（柱層析法）：1.9－9.8mg/24小時(shí)尿或9.6－49.5μmol/24小時(shí)尿（單波長360nm比色）4．注意事項(xiàng)和影響因素：單胺氧化酶抑制劑、降壓藥物、水揚(yáng)酸等可影響試驗(yàn)結(jié)果，留標(biāo)本前3－6天停用。5．臨床意義和分析：嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)VMA水平升高，有較好的特異性，但敏感性較差。較小的腫瘤（50克以下）主要釋放沒有代謝的兒茶酚胺入循環(huán)，導(dǎo)致相對低的代謝產(chǎn)物，較大的腫瘤（50克以上）主要釋放代謝產(chǎn)物入血，尿中有較高的代謝產(chǎn)物。⑵部分腫瘤缺少兒茶酚胺代謝的酶，VMA可在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤VMA可升高。

八腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）測定1．原理：腎素由腎小球旁器產(chǎn)生，作用于血液中的血管緊張素原，使其產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，在肺組織，經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用，形成血管緊張素Ⅱ，可刺激醛固酮的的產(chǎn)生和分泌。2．試驗(yàn)方法：⑴臥位、普食（鈉＞120mmol/日）、過夜，臥床8小時(shí)以上，于8am采血5ml，分別放入有抗凝劑的特殊試管中，查腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮，盡快分離血漿，或置冰浴中送檢。⑵臥位采血后，站立2－4小時(shí)后抽血，查上述化驗(yàn)。3．正常參考值(放免法)：血漿腎素活性（PRA）臥位0.05－0.79μg/L·h立位1.95－3.99μg/L·h血管緊張素Ⅱ（AⅡ）臥位28.2－52.2ng/L立位53.3－115.3ng/L血漿醛固酮（PA）臥位48.5－123.5ng/L立位63－233.6ng/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴促進(jìn)腎素分泌的主要因素有細(xì)胞外液容量降低和腎小管內(nèi)鈉離子濃度降低，站立可刺激腎素釋放。醛固酮的分泌主要是通過腎素血管緊張素的作用，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和高血鉀等可使醛固酮分泌增加。⑵各種影響血容量、血鉀和血鈉的因素均可影響化驗(yàn)結(jié)果，降壓藥物特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等會(huì)干擾試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)盡可能停用2—4周（血壓較高不能完全停用降壓藥時(shí)，其結(jié)果要綜合分析）。⑶在臥立位采血時(shí)，為便于分析，應(yīng)同時(shí)采血查皮質(zhì)醇，用以判別ACTH或應(yīng)激對醛固酮的影響。5．臨床意義和分析：⑴用于原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分析，臥位測定值用于確定有無原醛癥，原醛癥的特征為低腎素高醛固酮，用血漿醛固酮/血漿腎素活性（PA（ng/dl）/PRA(ng/ml·h)≥50（最好用立位測定值）來診斷原醛癥有較好的特異性。站位測定值主要用于原醛癥的病因診斷，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮濃度不升高或有所下降，由特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側(cè)腎上腺增生）所致，站位后醛固酮濃度升高（＞30%）。⑵繼發(fā)性醛固酮增多癥的診斷，特點(diǎn)是高腎素高醛固酮，如在心衰、肝硬化、腎動(dòng)脈狹窄、利尿劑、腎素瘤、妊娠和使用避孕藥物。⑶醛固酮減少的原因有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥、先天性腎上腺增生中的11、17、21羥化酶缺乏。

九高鈉試驗(yàn)1．原理：原醛癥病人醛固酮為自主分泌，不受高鈉抑制，攝入高鈉后在醛固酮的作用下，遠(yuǎn)端腎小管增加對鈉的重吸收，并排鉀增多，使血鉀進(jìn)一步降低，而正常人或原發(fā)性高血壓病人高鈉可抑制醛固酮的分泌，遠(yuǎn)端腎小管鈉鉀交換是減少的，血鉀不降低。2．試驗(yàn)方法：⑴第1天8am開始留24小時(shí)尿，第2天8am抽血，同時(shí)查血尿鉀、鈉，作為對照。⑵高鈉飲食4-6天，鈉量240mmol/日以上（氯化鈉14g/日），或在普食情況下，額外加氯化鈉6g/日。⑶在高鈉飲食第3、6天8am起留24小時(shí)尿，留尿的次日8am抽血，同時(shí)查血尿鉀、鈉。3．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴該試驗(yàn)用于疑有原醛癥而血鉀正?；蛘Ｆ驼?，明顯低血鉀者不必作此試驗(yàn)。⑵試驗(yàn)時(shí)停用影響血鉀、鈉的利尿劑和降壓藥物。⑶為防止原醛癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀，必要時(shí)高鈉飲食后每日查血鉀，一旦血鉀已下降，可立即停止試驗(yàn)。4．臨床意義和分析：正常人或原發(fā)性高血壓病人血鉀不降低，原醛癥病人高鈉飲食后血鉀降低，用于協(xié)助原醛癥的診斷。

另外，可采用靜脈鹽水滴注試驗(yàn)，其方法是在平衡餐基礎(chǔ)上，清晨于平臥位抽血測血漿腎素活性、AT-2、ALD、血鉀，然后予0.9%NaCl溶液2000ml于4h內(nèi)靜脈滴注完畢，受檢者保持臥位，抽血復(fù)查以上項(xiàng)目。正常人滴注鹽水后，血漿ALD水平下降50%以上，通常降至0.28nmol/L(10ng/dl)以下，血漿腎素活性受抑，血鉀無明顯變化。原醛癥者ALD下降很少或不下降，血鉀下降。大多數(shù)繼發(fā)性ALD增多癥者，能正常抑制。注意必須先將血鉀補(bǔ)充至3.5mmol/L以上才能進(jìn)行本試驗(yàn)；惡性高血壓、充血性心力衰竭病人不宜進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)。部分特醛癥病人可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。結(jié)果：正常人及原發(fā)性高血壓病人，鹽水滴注４小時(shí)后血漿醛固酮水平被抑制到10ng/dl以下，血漿腎素活性也被抑制，但原醛癥，特別是APA的病人，血漿醛固酮水平仍大于10ng/dl，不被抑制；而IHA病人，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，即醛固酮的分泌受到抑制。目的與意義：判定醛固酮分泌的自主性和腎素-血管緊張素-醛固酮軸對容量擴(kuò)張的反應(yīng)，正常人鈉負(fù)荷飲食后，血鉀不應(yīng)低于3.5mol/L，醛固酮的分泌減少，而當(dāng)血鉀降低、醛固酮的分泌未受抑制，則應(yīng)考慮原醛；本試驗(yàn)不僅用于區(qū)別原醛和非原醛的高血壓，近年有人認(rèn)為此試驗(yàn)對原醛的腺瘤或增生和良性原發(fā)性高血壓的鑒別診斷有幫助，擴(kuò)容加立位時(shí)腺瘤的醛固酮水平降低，而增生和原發(fā)性高血壓者則增加。第五節(jié)有關(guān)糖尿病的檢查一口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）1．原理：在正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，口服葡萄糖后可刺激胰島素分泌，使血糖不會(huì)過高，在糖耐量減低或糖尿病患者，由于胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，服糖后血糖可明顯升高。2．試驗(yàn)方法：⑴禁食12-14小時(shí)，早晨空腹采抗凝靜脈血2ml，測血糖，口服75克葡萄糖（溶入200-300ml水中），3-5分鐘內(nèi)全部服完，記錄開始服糖時(shí)間，在服糖后2小時(shí)（2小時(shí)的血糖值是診斷糖耐量異?；蛱悄虿〉闹匾笜?biāo)）采抗凝靜脈血2ml，測血糖，必要時(shí)可采服糖后第1、3、4小時(shí)的血。3．正常參考值：空腹靜脈血漿血糖﹤6.1mmol/L服糖2小時(shí)靜脈血漿血糖﹤7.8mmol/L4．注意事項(xiàng)和影響因素：⑴試驗(yàn)中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁煙，可站立、慢走和端坐，不能激烈活動(dòng)。⑵對糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑