中國成人血脂異常防治指南

中國成人血脂異常防治指南概覽血脂異常疾病負擔：中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年～2030年期間我國心血管病事件約增加920萬。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或TC升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險。依據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)；總體心血管危險評估應(yīng)按推薦的流程進行；對年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。

2.危險分層、干預靶點和治療目標值血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。危險分層（1）干預靶點干預靶點：血脂異常尤其是LDL-C升高是導致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。推薦以LDL-C為首要干預靶點（I類推薦，A級證據(jù)）。而非-HDL-C可作為次要干預靶點（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（2）目標值設(shè)定調(diào)脂治療需要設(shè)定目標值（I類推薦，C級證據(jù)）。若取消調(diào)脂目標值則會嚴重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設(shè)定調(diào)脂目標值后，醫(yī)生才能更加準確地評價治療方法的有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性。在我國取消調(diào)脂目標值更沒有證據(jù)和理由。

（3）調(diào)脂達標值凡臨床上診斷為ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數(shù)目多少，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危，由個體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非-HDL-C目標值有很大不同（見下表，I類推薦，B級證據(jù)）。如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C

降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

3.調(diào)脂達標策略近20年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。為了調(diào)脂達標，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度（相當于最大允許使用劑量）他汀，但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。他汀類藥物調(diào)脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好調(diào)脂療效；而當劑量增倍時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%（他汀療效6%效應(yīng)）。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低LDL-C療效的增加相對較小。因此，建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。4.治療性生活方式改變血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。5.調(diào)脂藥物治療（1）他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂「他汀療效6%效應(yīng)」。他汀類可使TG水平降低7%～30%，HDL-C水平升高5%～15%。（2）膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達標率，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調(diào)脂藥組成。針對調(diào)脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。（4）他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。IMPROVE-IT

和SHARP研究分別顯示ASCVD極高?；颊呒癈KD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。6.特殊人群的調(diào)脂治療（1）糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險。應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險程度確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目標值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險評估流程圖進行危險分層干預管理。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL