軟組織疼痛診治病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

軟組織疼痛診治病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范曹氏針灸堂制作2023/12/101患者基礎(chǔ)信息姓名：年齡：性別：住址：工作性質(zhì)：聯(lián)系電話：2023/12/102主訴患者最感難受的癥狀及部位疼痛時(shí)間及加重時(shí)間女性患者需詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史、性生活史2023/12/103實(shí)驗(yàn)室檢查血壓血糖腰骶痛患者血沉血常規(guī)值HLA-B27膝、踝關(guān)節(jié)疼痛患者是否伴有尿酸增高血沉抗O類風(fēng)濕因子高齡特別是近期伴有明顯消瘦者必須進(jìn)行疼痛部位的MRI檢查情況2023/12/104（一）病史詳細(xì)而正確的病史：這個(gè)在診斷上的價(jià)值可謂重中之重，不可或缺。軟損往往發(fā)病時(shí)間久原因復(fù)雜，故必須從一下幾個(gè)方面正確而詳實(shí)的收集：1、發(fā)病原因2、發(fā)展病程3、癥狀/征象4、病情演變5、外院診療情況2023/12/105（一）病史——發(fā)病原因著重了解有無(wú)外傷史，工作性質(zhì)，勞動(dòng)強(qiáng)度。2023/12/106（一）病史——發(fā)展病程要查清這次疼痛發(fā)作有無(wú)誘發(fā)因素？如過(guò)度勞累、輕度外傷、受寒、發(fā)燒、病毒感染；是急性損傷后遺，還是慢性勞損形成；何時(shí)起??？是初發(fā)還是復(fù)發(fā)？如屬?gòu)?fù)發(fā)更要查明首次發(fā)作時(shí)間，發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作征象的變化，當(dāng)時(shí)的診療情況，是否治愈，有無(wú)殘留癥狀。2023/12/107（一）病史——癥狀/征象1、頭顱、五官、口腔、項(xiàng)頸、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髖、大腿根部、下肢、全身關(guān)節(jié)、泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷熱燙癢等征象。特別是對(duì)上下肢傳導(dǎo)征象的走向、途徑，從何處開(kāi)始到何處為止?；蚓窒拊谀膫€(gè)部位的詢問(wèn)；2、有無(wú)椎—基底動(dòng)脈供血紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、泌尿生殖、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能紊亂等征象的詢問(wèn)。3、在泌尿生殖系統(tǒng)方面還要著重詢問(wèn)女性的結(jié)婚史、生育史、月經(jīng)史。生殖器痛，性交痛和性欲冷淡；男性著重詢問(wèn)生殖器痛和性交障礙等。2023/12/108（一）病史——病情演變1、是否屬于時(shí)好時(shí)發(fā)？多次反復(fù)發(fā)作后是否屬于時(shí)輕時(shí)重？最后發(fā)展成持續(xù)性疼痛而間隙性加重？2、是否有一處未愈而發(fā)展成多處或全身？3、有無(wú)腹壓增高而疼痛增劇的表現(xiàn)？4、有無(wú)握拳無(wú)力、舉手無(wú)脈、持物落地、間隙性跛行、大小便功能障礙等表現(xiàn)？2023/12/109（一）病史——已往外院診療情況著重外院的名稱，醫(yī)師姓名，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷，治療方法，治療效果？2023/12/1010體格檢查—A靜態(tài)觸診全脊柱段背伸肌群肌張度情況：頸脊柱段背伸肌緊張度——胸脊柱段背伸肌緊張度——腰脊柱段背伸肌緊張度——三者比較哪段背伸肌緊張度高——2023/12/1011體格檢查—B腰脊柱功能活動(dòng)檢查首先觀察腰脊柱生理曲度是否正常——是否伴有腰脊柱側(cè)彎——是否存在腰脊柱叩擊痛——如有叩擊痛者叩擊時(shí)產(chǎn)生腰骶部局部叩擊痛外，是否伴有臀腿部的下肢放痛——叩擊放射痛的具體傳導(dǎo)位置——直腿彎腰指尖距地面距離——厘米直腿彎腰時(shí)是否有征象引出——如有引出征象的局體部位分布情況——直腿伸腰是否有腰骶臀腿部的疼痛癥狀引出——如有疼痛癥狀引出時(shí)引出癥狀的局體部位分布——腰脊柱側(cè)彎是否引出征象及引出征象的局體部位——腰脊柱后外側(cè)彎是否有征象引出及引出征象的局體部位——2023/12/1012C腰脊柱三個(gè)試驗(yàn)：腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)——胸腹墊枕試驗(yàn)結(jié)果——脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)結(jié)果——2023/12/1013體格檢查—D屈髖屈膝分腿實(shí)驗(yàn)屈髖屈膝主動(dòng)分腿時(shí)雙膝外側(cè)距床面距離——厘米加壓分腿試驗(yàn)誘發(fā)疼痛部位分布情況——直腿抬高角度——屈腿抬高是否誘發(fā)疼痛不適或功能障礙——是否有髕陣攣或踝陣攣——膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度——膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度——膝關(guān)節(jié)外展與外旋是否誘發(fā)疼痛不適癥狀——如有誘發(fā)疼痛的局體部位——踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能活動(dòng)是否有疼痛癥狀引出——如有引出疼痛的局體部位——2023/12/1014體格檢查—E頸脊柱的6種功能活動(dòng)頸脊柱的前屈是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥的部位——頸脊柱的后伸是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱側(cè)彎是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱的后外側(cè)彎是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱的左右旋轉(zhuǎn)是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——2023/12/1015附：髕陣攣實(shí)驗(yàn)、踝陣攣實(shí)驗(yàn)附：髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，突然向下方推動(dòng)，并維持不放松，附著在髕骨上緣的股四頭肌腱被拉長(zhǎng)，當(dāng)膝反射增高時(shí)引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長(zhǎng)，髕骨即出現(xiàn)連續(xù)上、下有節(jié)律的顫動(dòng)。踝陣攣：踝陣攣檢查用左手托窩，右手握足前部，驟部輕巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖側(cè)屈曲，則該足呈交替性上下伸屈的顫動(dòng)。髕陣攣與踝陣攣陽(yáng)性在神經(jīng)根或脊髓灰質(zhì)中的反射弧損壞，或者一側(cè)反射增強(qiáng)，說(shuō)明錐體束損害。2023/12/1016壓痛點(diǎn)檢查壓痛點(diǎn)是明確椎管外軟組織疼痛診斷的主要有力依據(jù)。也是決定扎針部位和范圍的客觀依據(jù)。因此壓痛點(diǎn)推拿必須認(rèn)真細(xì)致地、不厭其煩地，和無(wú)遺漏地進(jìn)行檢查，以確定疼痛的部位、性質(zhì)和范圍。2023/12/1017枕區(qū)上項(xiàng)線下項(xiàng)線與項(xiàng)平面壓痛程度——，乳突區(qū)——，頸棘突尖——，頸棘突側(cè)面——，頸椎椎板及小關(guān)節(jié)區(qū)——，頸橫突尖——，鎖骨外上段后緣、肩峰內(nèi)緣及肩胛岡上斜方肌附著處——，岡上窩岡上肌附著處——，肩胛骨內(nèi)上角肩胛提肌附著處——，外上段外段緣、肩峰、肩胛岡三角肌附著處——，肩關(guān)節(jié)囊及肩袖附著處——，肩胛骨脊柱緣大小菱形肌處——，肩胛骨背面岡下窩肩胛骨背面岡下肌、大小園肌附著處——，肩胛骨腋緣盂下結(jié)節(jié)肱三頭肌附著處——，肩胛骨內(nèi)側(cè)肩胛下肌附著處——，肩胛下角背闊肌附著處——，胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖乳突肌附著處——，鎖骨上窩斜角肌附著處——，喙突部胸小肌與喙肱肌與喙肩韌帶附著處——，肱骨大結(jié)節(jié)胸大肌附著處——，結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角肌附著處——，肱骨內(nèi)上髁——，肱骨外上髁——，肘關(guān)節(jié)環(huán)狀韌帶與關(guān)節(jié)囊附著處——，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)關(guān)節(jié)囊——，橈有莖突腱梢——，腕關(guān)尺側(cè)關(guān)節(jié)囊——，屈指肌腱梢屈側(cè)關(guān)節(jié)囊處——。2023/12/1018胸腰椎棘突尖及骶中嵴——，胸腰椎棘突側(cè)面——，胸腰椎椎板及骶骨背面——，胸腰椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)——，胸腰椎橫突——，腰二、三、四橫突尖——，胸12肋下緣——，肋骨鋸肌附著處——，髂后上棘內(nèi)上緣與骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及骶骨背面區(qū)——，髂嵴腹內(nèi)外斜肌與腹橫肌附著處——，髂后上棘外側(cè)緣與骶骨外側(cè)緣至屬骨尖臀大肌附著處——，髂嵴外側(cè)面臀中肌腱膜附著處——，臀部的臀中肌臀小肌附著處——，坐骨大切跡臀中肌延伸骨膜——，坐骨大孔坐骨神經(jīng)出口處——，府臥位下坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)干壓痛點(diǎn)——。側(cè)臥位闊筋膜張肌壓痛點(diǎn)——，部份臀中肌臀小肌與外側(cè)髖關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)——，股骨大轉(zhuǎn)子臀肌附著處壓痛點(diǎn)——，股骨臀肌粗隆臀大肌附著處壓痛點(diǎn)——，股骨干外側(cè)髂脛束壓痛點(diǎn)——，股骨外側(cè)髁壓痛點(diǎn)——，腓總神經(jīng)按壓試驗(yàn)——，髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)——，股骨內(nèi)上髁壓痛點(diǎn)——，髂嵴至髂前上棘腹肌附著處——，髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶附著處與外側(cè)縫匠肌附著處——，髂前下棘股直肌附著處——，恥骨聯(lián)合上緣腹直肌與菱錐肌附著處——，恥骨上支恥骨肌附著處——，恥骨結(jié)節(jié)、恥內(nèi)弓、恥骨下支及坐骨支的長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、股薄肌附著處——，坐骨結(jié)節(jié)半腱肌半膜肌附著處——，股骨小轉(zhuǎn)子髂腰肌附著處——。側(cè)臥位：的整個(gè)闊筋膜張肌、部份臀中肌與部份臀小肌及外側(cè)髖關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)——，極度屈髖屈膝抱腿位坐骨結(jié)節(jié)后外側(cè)面股二頭肌與坐骨小切跡上下孖子肌壓痛點(diǎn)——，股有臀肌粗隆臀大肌止點(diǎn)壓痛點(diǎn)——，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)股二頭肌附著處與髂脛束壓痛點(diǎn)——。2023/12/1019踝關(guān)節(jié)區(qū)壓痛點(diǎn)：跟腱前跟骨后脂肪墊壓痛點(diǎn)——，內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn)——，外踝關(guān)節(jié)間隙與跗骨管及跗骨竇區(qū)壓痛點(diǎn)——，脛前關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)——，脛腓間肌壓痛點(diǎn)——，跟底肌筋膜與滑液囊附著處壓痛點(diǎn)——，足趾關(guān)節(jié)屈側(cè)關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)——。2023/12/1020診斷診斷：根據(jù)腰脊柱三個(gè)試驗(yàn)、頸脊柱6種功能活動(dòng)結(jié)合“強(qiáng)推