傷口拍照要求及換藥技術(shù)

傷口評(píng)估的目的提供傷口資料，以供醫(yī)護(hù)人員回顧、反思及制定治療、護(hù)理計(jì)劃提供參考；以相同的方法和工具評(píng)估傷口，可以避免臨床醫(yī)護(hù)人員使用方法不同而致的偏差；便于臨床醫(yī)護(hù)人員溝通、探討和指導(dǎo)；預(yù)知可能花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用；進(jìn)行總結(jié)。傷口評(píng)估的步驟傷口的致傷因素；患者生理、心理、社會(huì)方面的個(gè)人因素；影響以及促進(jìn)傷口愈合的全身因素和局部因素；傷口的局部測(cè)量。傷口的局部測(cè)量工具方法注意事項(xiàng)拍照需要注意的問題工具常用紙尺、敷料包裝袋附著的格紙、塑料尺、皮尺等測(cè)量傷口的長、寬。常用探針、止血鉗、鑷子或帶有無菌手套的手指測(cè)量傷口的深度、潛行。常用敷料的塑料透明外包裝皮，無菌面放置傷口上描繪傷口的形狀、大小。也可使用彩色筆描繪出傷口的各種顏色。用數(shù)碼相機(jī)直接拍攝傷口，相片保存在電腦里。測(cè)量方法傷口長、寬的測(cè)量：長度與身體長軸平行；寬度與長軸垂直。傷口深度的測(cè)量：傷口的最深為底部，垂直于皮膚表面的深度?？梢允褂锰结?、鑷子或戴有無菌手套的手指深入傷口內(nèi)測(cè)量。結(jié)痂者要去除。測(cè)量傷口的潛行、竇道和瘺管：測(cè)量方法潛行是傷口邊緣與傷口床之間的袋裝空穴；竇道是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端；瘺管是兩個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接。三者均為肉眼看不到的深部被破壞組織，即為空腔的深度，通常表皮看見傷口邊緣內(nèi)卷，周圍組織有局部或廣泛的炎性反應(yīng)。潛行使用鐘表式描述，傷口視為鐘表，將傷口與患者的頭部向?qū)?yīng)點(diǎn)為12點(diǎn)，相反方向?yàn)?點(diǎn)。描述潛行為*點(diǎn)，長度*cm，或潛行為*點(diǎn)到*點(diǎn)，長度*cm至*cm。傷口測(cè)量注意事項(xiàng)傷口測(cè)量結(jié)束，需要填寫傷口評(píng)估表或護(hù)理病歷。測(cè)量傷口需要注意每人每次測(cè)量時(shí)使用同種方法和工具，每人每次使用相同的記錄方法，每次測(cè)量時(shí)患者使用同一種姿勢(shì)。傷口拍照相機(jī)設(shè)為中近景模式；對(duì)比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需開啟閃光燈（閃光燈會(huì)造成傷口滲液及敷料反光）；校對(duì)日期，并顯示出來。傷口準(zhǔn)備應(yīng)注意保持拍攝區(qū)域無雜物；拆除敷料后、傷口清潔后、黏貼敷料前后各拍一次；傷口測(cè)量尺在傷口下方。每次拍攝時(shí)應(yīng)注意同一體位、角度、高度，對(duì)準(zhǔn)傷口半按快門定焦1s后按快門，拍攝后回顧檢索如果照片模糊要重拍。傷口測(cè)量尺上標(biāo)明患者的姓名、年齡，拍攝日期?；颊叩闹饕\斷、與壓瘡發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素例如：血漿白蛋白、血糖情況、癱瘓等。傷口評(píng)估測(cè)量的情況：壓瘡發(fā)生的部位、壓瘡分期、傷口的面積；潛行、竇道的情況。使用何種處理手段（如VAC治療第N天），使用敷料的種類（如水膠體敷料、泡沫敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料等）或是使用的藥物（如表皮生長因子等）。傷口拍照的時(shí)機(jī)初次處理傷口時(shí)清創(chuàng)后傷口出現(xiàn)變化時(shí)（惡化或好轉(zhuǎn)）更換敷料種類時(shí)一般每周拍照一次傷口換藥一、用物準(zhǔn)備1、換藥車或護(hù)理車2、無菌棉球、一次性無菌彎盤、一次性無菌鑷子；一次性

換藥包。3、無菌生理鹽水4、無菌手套及清潔隔離手套5、無菌紗布?jí)K、傷口敷料6、剪刀及透氣膠帶7、醫(yī)療垃圾袋8、彈性紗布二、無菌換藥技術(shù)（一）執(zhí)行前1.核對(duì)患者身份，向患者及家屬說明。2.圍上隔簾或床簾，維護(hù)患者的隱私（二）移除敷料1、洗手2、戴上清潔手套，以一手固定皮膚，另一手順著毛發(fā)生長方向，輕柔地撕下膠布，膠布痕跡可用松節(jié)油去除。3、移去傷口敷料置入感染性垃圾中，如果去除敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)有敷料沾黏傷口的情況，可用無菌生理鹽水潤濕敷料后再行移除。4、除去用過的手套，洗手。5、測(cè)量、評(píng)估傷口。6、洗手（三）清潔及涂敷傷口1、使用生理鹽水沾濕棉球，以飽和但不滴水為原則，2、使用生理鹽水棉球清洗傷口，由傷口中央環(huán)形向外旋轉(zhuǎn)擦拭，棉球本身旋轉(zhuǎn)擦拭一圈即必須丟棄，不可來回擦拭，重復(fù)此動(dòng)作直到傷口分泌物清除干凈，清潔的范圍從傷口本身，一直到傷口周圍外5cm處。如果是范圍大且分泌物多的臟污傷口，可用傷口灌洗協(xié)助清潔傷口，移除部分沾黏的壞死組織。傷口灌注的方法：布置一個(gè)無菌區(qū)域，可使用50ml針筒接上18號(hào)靜脈注射軟針頭，抽取生理鹽水對(duì)著傷口沖洗，須記錄沖洗液的進(jìn)出量，分泌物顏色及質(zhì)地，但傷口有出血情況時(shí)不適用傷口灌注。潛行傷口沖洗方法：50ml針筒接上軟管，將軟管放入潛行傷口或很難伸入的傷口內(nèi)部，沖洗傷口內(nèi)部深處，再慢慢輕柔的把傷口深部的沖洗液以同一血管針軟管抽出。（三）清潔及涂敷傷口3、用無菌紗布輕輕拍干傷口內(nèi)過多的沖洗液，保持傷口輕微濕潤但不積水。4、用無菌紗布擦干傷口周圍的皮膚。5、依醫(yī)囑選擇藥膏等涂抹于傷口，涂抹的方式也是由內(nèi)至外，不可來回涂抹。（四）覆蓋及包扎傷口1、依傷口大小選擇合適的無菌敷料覆蓋傷口，由紗布的一角拿起，對(duì)準(zhǔn)傷口覆蓋（須注意已覆蓋的紗布不能隨意再移動(dòng)），使用透氣膠布固定敷料。2、膠布固定敷料的粘貼方式必須和肌肉組織成垂直方向3、傷口如果位于關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)，為避免敷料脫落，應(yīng)以彈力紗帶輔