兒童急性扁桃體炎診療

前言復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT），是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內(nèi)不存在或者沒(méi)有顯著主訴癥狀的一種狀態(tài)，國(guó)外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本文僅予提及，不做進(jìn)一步論述。定義急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡(jiǎn)稱(chēng)急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類(lèi)型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。正常情況下，扁桃體表面上皮完整，粘液腺不斷分泌，可將細(xì)菌隨同脫落的上皮細(xì)胞從隱窩口排出，以此保持著機(jī)體的健康。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌繁殖加強(qiáng)，扁桃體上皮防御機(jī)能減弱，腺體分泌機(jī)能降低，扁桃體就會(huì)遭受細(xì)菌感染而發(fā)炎。急性炎癥時(shí)，炎癥從扁桃體隱窩開(kāi)始，很快進(jìn)入扁桃體實(shí)質(zhì)，使扁桃體明顯充血腫大，隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細(xì)胞、細(xì)菌等滲出物，繼而出現(xiàn)化膿。分類(lèi)根據(jù)病理分類(lèi)：急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無(wú)明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無(wú)明顯炎癥改變。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。急性隱窩性扁桃體炎：扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時(shí)隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。分類(lèi)根據(jù)致病的病原體進(jìn)行分類(lèi)：急性細(xì)菌性扁桃體炎：A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。急性病毒性扁桃體炎：病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見(jiàn)病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等。通常情況下，病毒性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，就像上一條圖片A中紅紅的扁桃體，細(xì)菌性扁桃體炎更多伴有扁桃體滲出物，就像上圖C中的樣子。但以上情況正著說(shuō)基本上沒(méi)問(wèn)題，如果反過(guò)來(lái)，你說(shuō)有滲出的都是細(xì)菌感染，紅腫的沒(méi)有滲出的都是病毒感染就不對(duì)了。比如在EB病毒感染的時(shí)候，扁桃體是有滲出的，比如下面這個(gè)圖里面標(biāo)C的，上面的滲出液不少吧？而上圖標(biāo)B的，卻是細(xì)菌感染（A群β溶血性鏈球菌）導(dǎo)致的，這個(gè)扁桃體上確還比較干凈，沒(méi)有則多的滲出。所以，想通過(guò)臨床癥狀明確的區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染，不太容易。A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的扁桃體炎，也會(huì)出現(xiàn)上圖C中的表現(xiàn)，和EB病毒感染導(dǎo)致的很難從臨床上區(qū)分。但是它有個(gè)特點(diǎn)，就是通常會(huì)在上鄂處有出血點(diǎn)，就是上圖B和下圖中的小紅點(diǎn)，如果出現(xiàn)這種表現(xiàn)，那提示鏈球菌感染的可能性更大。病毒導(dǎo)致的，不用抗生素，細(xì)菌導(dǎo)致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性鏈球菌感染，傳染性強(qiáng)，還可能導(dǎo)致猩紅熱、腎炎，治療不及時(shí)對(duì)孩子影響大。所以，為了正確治療，咱們還真得明確下病原。

在扁桃體炎里，細(xì)菌中最常見(jiàn)的是A群β溶血性鏈球菌，病毒里影響最大的是EB病毒，那怎么區(qū)分呢？1.看扁桃體：有一定提示意義，如果是紅腫的，沒(méi)有滲出，病毒感染的可能性大；如果有滲出，看著有膿液，那暫時(shí)不區(qū)分病毒還是細(xì)菌。2.看是否有流涕、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，如果有的話，提示病毒感染的可能性大，這可能和病毒容易擴(kuò)散，鼻子、咽喉哪都去有關(guān)。3.血常規(guī)：意義不是很大，如果要做的話，至少等發(fā)熱24小時(shí)后再進(jìn)行檢查，如果白細(xì)胞降低明顯，粒細(xì)胞降低明顯，結(jié)合第1和第2，可以初步診斷為病毒感染。但是有個(gè)病毒感染有特殊血常規(guī)表現(xiàn)，如果血常規(guī)里面出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，并超過(guò)淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%，那基本可以診斷為EB病毒感染了，這時(shí)不用管白細(xì)胞總數(shù)升高還是降低。4.如果扁桃體上有白色滲出，這時(shí)要鑒別是A群β溶血性鏈球菌還是EB病毒感染，如果上顎有出血點(diǎn)，那基本就是A群β溶血性鏈球菌了，結(jié)合血常規(guī)沒(méi)有EB病毒感染的征象，側(cè)面證明也是該菌。5.想確診是否是A群β溶血性鏈球菌感染，使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），先快速抗原檢查，如果陽(yáng)性，提示感染了；如果提示陰性，再進(jìn)行培養(yǎng)，如果仍是陰性，才能排除（但是培養(yǎng)比較慢，整個(gè)過(guò)程得5天左右）。診斷癥狀全身癥狀：多見(jiàn)于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無(wú)力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽(tīng)力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。診斷體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細(xì)菌性扁桃體炎。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細(xì)菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。病原學(xué)檢測(cè)：病原學(xué)檢測(cè)主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，要重視病原學(xué)的研究。由于無(wú)癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達(dá)40%的正常定植菌的攜帶陽(yáng)性率，所以這項(xiàng)檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行。其他檢查：當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周?chē)撃[時(shí)可以根據(jù)病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。臨床路徑診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病因：勞累、受涼、煙酒過(guò)度后2.臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部劇痛，不敢吞咽。咽痛初起多為一側(cè)，繼可發(fā)展至對(duì)側(cè)。常引起耳部放射痛?？捎形泛邿?，頭痛、食欲差、疲乏無(wú)力，腰背及四肢酸痛等。小兒患者可因高熱而引發(fā)抽搐、嘔吐及昏睡。上述癥狀輕重程度因人而異，一般來(lái)說(shuō)，成人癥狀較輕，兒童癥狀較重。3.查體：患者呈急性病容，面色潮紅，精神不振或萎靡。局部檢查可見(jiàn)咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側(cè)腭弓最為明顯，腭扁桃體腫大，表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去，不易出血。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，壓痛。4.實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高。臨床路徑查體患者呈急性病容，面紅、口臭、舌苔厚黃，常見(jiàn)的主要體征為咽部充血、扁桃體充血（卡他型）或顯著充血（隱窩型）或重度腫脹（濾泡型），雙側(cè)扁桃體腫大Ⅰ-Ⅲ度，有時(shí)為單側(cè)扁桃體腫大，前后腭弓可見(jiàn)明顯的充血帶，扁桃體隱窩口區(qū)?？梢?jiàn)點(diǎn)狀或片狀黃白色膿性滲出物或點(diǎn)狀突起，下頜角淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。檢查鼻咽和喉咽部，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)增殖體和舌根扁桃體紅腫，亦可見(jiàn)黃白色膿性分泌物。偶見(jiàn)咽后壁粘膜充血、淋巴濾泡紅腫，并有點(diǎn)狀滲出物。臨床路徑1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別：咽白喉：咽痛輕，查體可見(jiàn)灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般無(wú)變化，假膜涂片可見(jiàn)白喉棒狀桿菌。樊尚咽峽炎（vincentangina）：多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見(jiàn)一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見(jiàn)其下有潰瘍，牙齦常見(jiàn)類(lèi)似改變，患側(cè)頸淋巴結(jié)有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見(jiàn)梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有升高。單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎：咽痛較輕，查體可見(jiàn)扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結(jié)腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗(yàn)（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測(cè)定。粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，查體可見(jiàn)壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周?chē)M織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少，粒細(xì)胞銳減或消失。白血病性咽峽炎：一般無(wú)咽痛，查體早期可見(jiàn)一側(cè)扁桃體浸潤(rùn)腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結(jié)腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血液檢查白細(xì)胞增多，分類(lèi)以原始白細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞為主。猩紅熱：咽痛，查體可見(jiàn)在充血腫脹的扁桃體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結(jié)也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細(xì)小充血性斑丘疹（12～36h內(nèi)）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。并發(fā)癥由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周?chē)撃[等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。全身并發(fā)癥：目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。一生病就出現(xiàn)扁桃體大是因?yàn)楸馓殷w的位置特殊導(dǎo)致的。它處在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都會(huì)侵襲它。扁桃體經(jīng)受兩重打擊，成為最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得發(fā)炎。

另外，大家從下面圖上可以看到，扁桃體上也是坑坑洼洼的，凹陷的這些地方叫扁桃體隱窩，也容易把病毒、細(xì)菌等積累在該處，容易繁殖感染，形成大的病灶。治療一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。治療抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無(wú)需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細(xì)菌，對(duì)于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類(lèi)為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類(lèi)，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類(lèi)抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對(duì)青霉素過(guò)敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）?；蛘?2mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個(gè)療程。1.預(yù)防措施：保證充足的睡眠，隨氣溫及時(shí)增減衣服。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。戒除煙酒，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免挑食及熬夜，注意休息，避免勞累。2.控制感染。3.退熱、止咳等對(duì)癥處理。4.進(jìn)食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等支持治療檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖。（七）選擇用藥。1.抗感染治療。2.清熱解毒中成藥、退熱、含片等藥物。3.進(jìn)食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等治療局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定