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(二)臨床特征: 發(fā)病男多于女,表現(xiàn)為高熱、咳嗽、膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿痰,典型X線顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大片陰影中有圓形空腔伴含氣液平面。(三)分類:(1)吸入性肺膿腫(2)繼發(fā)性肺膿腫(3)血緣性肺膿腫根據(jù)感染途徑分1(1)急性肺膿腫(2)慢性肺膿腫根據(jù)病程分為2(≥3月)二,病因及發(fā)病機(jī)制(一)病因: 病原體常為上呼道、口腔的正常定植菌,包括需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌。常見的致病菌有金黃色葡萄菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和厭氧菌。其中90%合并厭氧菌感染。1,吸入性肺膿腫: 當(dāng)患者有意識(shí)障礙時(shí)如麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外等,及全身免疫力與氣道局部防御功能降低,尤其在受寒、極度疲勞等誘因作用下,病原體可經(jīng)口、鼻、咽部吸入致病。膿腫常為單發(fā),其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。病原體多為厭氧菌。2,繼發(fā)性肺膿腫: 某些細(xì)菌性肺炎、支擴(kuò)、支氣管肺囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫;肺部鄰近器官(如食管穿孔、膈下膿腫、肝膿腫、脊柱膿腫、腎周膿腫)的化膿性病變波及肺部也可引起肺膿腫。3,血緣性肺膿腫: 因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血癥,菌栓經(jīng)血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈毒癮如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。此類肺膿腫常為兩肺外周的多發(fā)性膿腫。致病菌多為金葡、表葡及鏈球菌。(二)發(fā)病機(jī)理:1,吸入性肺膿腫: 多見于有意識(shí)障礙者,本病常為單發(fā)性,其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān),右肺>左肺;仰臥位—好發(fā)于S6或S2;坐位—好發(fā)于S10;右側(cè)位—好發(fā)于腋亞段(S2或S3)。2,繼發(fā)性肺膿腫: 多繼發(fā)于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎桿菌性肺炎、支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、曲球菌空洞、肺癌空洞、支氣管異物阻塞、肺部鄰近器官化膿性感染等。3,血源性肺膿腫: 皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后骨盆炎、亞急性心內(nèi)膜炎等→菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥→膿毒栓子進(jìn)入肺循環(huán)→肺小血管栓塞、發(fā)炎、壞死→膿腫。三,病理
分三期:早期(化膿性炎癥),膿腫形成期,恢復(fù)期或慢性期。
早期:細(xì)支氣管阻塞,小血管栓塞,肺組織化膿性炎癥、壞死形成肺膿腫,病變可跨越葉間胸膜侵犯鄰接的肺段,液化的膿液可潰破進(jìn)入支氣管,形成液平??拷啬さ哪撃[可發(fā)生局限性纖維素性胸膜炎或形成膿氣胸。
若支氣管引流不暢,壞死組織殘留在膿腔內(nèi),炎癥持續(xù)存在,則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。膿腫周圍纖維組織增生,膿腔壁增厚,周圍的細(xì)支氣管受累、變形或擴(kuò)張,同時(shí)管壁損傷可形成血管瘤而致反復(fù)咯血。低培鏡下觀高培鏡下觀肉眼觀1肉眼觀2四,臨床表現(xiàn)(一)癥狀:1,急性肺膿腫:起病急驟,突起畏寒、發(fā)熱,體溫可達(dá)39℃~40℃,伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰,可有胸痛,且與呼吸有關(guān)。可伴乏力、精神不振、胃納差,約10~14天后,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,量約300~500ml.體溫隨之下降,痰多伴臭味,約1/3患者有痰中帶血或中等量咯血;部分并發(fā)膿氣胸。 血源性肺膿腫先有原發(fā)灶表現(xiàn),經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周可出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰少,極少咯血。2,慢性肺膿腫:慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血,繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱,常有貧血、消瘦體質(zhì)。(二)體征 與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。如病變較少或部位較深,發(fā)病的早期可無陽性體征;病變較大或膿腫周圍有大量炎癥,叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可聞及支氣管呼吸音或呼吸音減低、濕性啰音,可有胸膜摩擦音或胸膜積液征。 血源性肺膿腫大多體征陰性。慢性肺膿腫可有杵狀趾(指)。五,輔助檢查
(一)實(shí)驗(yàn)室檢查
1,血常規(guī):急性肺膿腫患者WBC可達(dá)20~30×109/L,N可達(dá)90%。慢性肺膿腫患者WBC、N無明顯改變。
2,細(xì)菌學(xué)檢查
(1)痰液、胸腔積液涂片G染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏:應(yīng)采用經(jīng)支纖鏡防污染毛刷取材。
(2)血培養(yǎng)+藥敏:
(二)X線檢查:胸片或胸部CT
其表現(xiàn)與類型、病期、支氣管引流以及有無胸膜并發(fā)癥有關(guān)。1,吸入性肺膿腫:(1)早期化膿性階段:大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影,邊緣不清,分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段;(2)膿腫形成期:膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面,其內(nèi)壁一般光整,其周圍有大片炎性浸潤(rùn)影。(3)消散期:膿腫周圍炎癥吸收,膿腔變小而至消失,可殘留有少許纖維條索狀陰影。右中葉肺膿腫(正位片)右中葉肺膿腫(右側(cè)位片)2,慢性肺膿腫: 膿腔壁增厚,內(nèi)壁不規(guī)則,周圍炎癥吸收不完全伴纖維條索狀陰影,鄰近胸膜增厚,縱隔移位。3,血源性肺膿腫: 分布在一側(cè)肺或兩肺邊緣部,呈較多散在性小點(diǎn)狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形病變,其中可見膿腔及液平面。炎癥吸收后可呈局灶性纖維化或小氣囊。(三)纖支鏡檢查: 有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及介入治療作用。六,診斷及鑒別診斷(一)診斷依據(jù): 1,急性肺膿腫:癥狀+體征+血常規(guī)+胸片+細(xì)菌培養(yǎng)。 2,血源性肺膿腫:皮膚等原發(fā)灶/吸毒者+中毒癥狀+呼吸道癥狀+X線表現(xiàn)+血培養(yǎng)。(二)鑒別診斷
1,細(xì)菌性肺炎: 肺炎球菌多伴有口唇皰疹,鐵銹色痰,X線呈葉/段實(shí)變影,無空洞形成。 2,空洞型肺結(jié)核: (1)慢性病, (2)結(jié)核中毒癥狀, (3)空洞壁厚無液平, (4)MTB(+). 3,支氣管肺癌:(1)病程較長(zhǎng)。(2)年齡多大于40歲。(3)毒性癥狀少,膿痰少,抗炎差。(4)偏心性空洞。(5)痰脫落細(xì)胞檢查陽性。 4,肺囊腫繼發(fā)感染:(1)無明顯中毒癥狀及無咳較多膿痰,(2)囊壁薄,且囊腫持久存在。七,治療治療原則:抗菌+引流1,保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2,在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3,抗菌藥物總療程8~12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。(一)抗生素治療 1,首選青霉素:青霉素對(duì)厭氧菌及革蘭氏染色陽性球菌等需氧菌療效較好,240萬U~1000萬U/di.m或靜脈滴注。體溫一般在治療3~10天后可下降至正常。 3,院內(nèi)獲得性感染肺膿腫大多為革蘭氏色染陰性桿菌或葡萄球菌感染,可用氨基糖苷類抗生素+第二代/第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素。 4,血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌,且常對(duì)青霉素耐藥,應(yīng)采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d;并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素,亦可選用萬古霉素0.5靜滴tidorqid。 治療時(shí)間較一般肺炎為長(zhǎng),常需至少4周,宜持續(xù)8~12周,直至X線上空洞和炎癥消失??咕幬锟偗煶?~12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。(二)痰液引流 1,身體較好者可采用體位引流排痰:2~3次/天,10~15分鐘/次。 2,祛痰藥:痰液粘稠時(shí)可采用必嗽平,沐舒坦; 3,霧化吸入:0.9%NS+α-糜蛋白酶+抗生素等。 4,纖支鏡沖洗、吸引;(三)外科治療:手術(shù)指征 1,支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者
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