醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《腦梗塞患者的護(hù)理查房》

腦梗塞患者的護(hù)理查房腦梗塞概述腦梗塞：是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜損傷，使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管疾病。流行病學(xué)：腦梗塞是目前導(dǎo)致人類(lèi)死亡的三大因素之一，全球每年約有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)（又稱(chēng)腦卒中），中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦梗塞缺血性中風(fēng)短暫性腦缺血發(fā)作腦栓塞腦血栓出血性中風(fēng)腦梗塞的分類(lèi)高血壓冠心病高血脂糖尿病肥胖許多病人有家族史腦梗塞的主要病因栓塞性腦梗塞非栓塞性腦梗塞臨床常見(jiàn)類(lèi)型非梗塞性腦梗塞動(dòng)脈硬化癥高血壓機(jī)械壓迫動(dòng)脈炎血液病非梗塞性腦梗塞病因心源性疾病非心源性疾病梗塞性腦梗塞腦梗塞臨床表現(xiàn)多在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生。表現(xiàn)為有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂、流口水、吃東西掉飯粒、舉不動(dòng)筷子等。

部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，言語(yǔ)不清、一過(guò)性眼前發(fā)黑、頭暈、惡心、血壓波動(dòng)等。多數(shù)先兆癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常被人忽視。中醫(yī)認(rèn)識(shí)

本病中醫(yī)稱(chēng)中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)上的一大轉(zhuǎn)折。藥液熏洗先熏蒸，待溫度適宜時(shí)再將患肢浸入藥液浸泡?；?qū)⒚斫袼幰?，敷在患肢上。中醫(yī)辯證腦梗塞屬多屬中醫(yī)之“中風(fēng)－中經(jīng)絡(luò)”范疇?；颊叨嘁蛩伢w脾虛痰盛，加之飲食不節(jié)，更傷中氣，水濕不化，聚濕為痰，痰濕壅滯，郁而化熱，痰熱互結(jié)而生風(fēng)，流竄經(jīng)絡(luò)故見(jiàn)半身不遂，言語(yǔ)不利，口舌歪斜；痰熱熏灼腸道，大腸燥熱，傳話失司，腑氣不通而腹脹便秘‘痰濁中阻，青陽(yáng)不升，痰濕內(nèi)停，氣不化津，故見(jiàn)口黏痰多。舌紅，苔黃膩，脈弦滑均為痰熱腑實(shí)之征象。

病例介紹患者劉傳英，女，86歲，因“頭暈頭痛3天”于2022年07月25日步行入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，時(shí)有乏力，無(wú)暈厥，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)言語(yǔ)不利，無(wú)半身不遂，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，在家未予特殊治療，不能自行緩解，今送至我院求治，門(mén)診擬“腦梗死、高血壓病”收住我科。體格檢查：T36.6℃，P80次/分，R19次/分，BP136/76

mmHg。查體：患者神清，精神一般，雙肺呼吸音粗，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：口角無(wú)明顯歪斜，四肢肌力肌張力可，雙下肢巴氏征陰性。既往史：既往有高血壓、腦梗死、膽囊炎等病史。輔助檢查：2022.07.25心電圖示：竇性心律。2022.07.25CT平掃（頭部）：1.多發(fā)性腦梗塞及軟化灶形成（提示右側(cè)小腦半球新發(fā)腦梗塞），建議結(jié)合MR檢查。2.腦退行改變。

中醫(yī)辯證施治內(nèi)服中藥：中醫(yī)湯劑治宜化痰活血，平肝熄風(fēng)，可選用我科眩暈4號(hào)方（半夏白術(shù)天麻湯）加減，附方如下：半夏10g白術(shù)10g天麻10g陳皮10g茯苓10g桃仁10g紅花10g川芎10g地龍10g水蛭3g石菖蒲10g石決明10g木香10g

×3付，煎水300ml，分早晚溫服，一日一劑中醫(yī)辯證施治注射給藥：倍他司汀注射液：解除眩暈、耳鳴、惡心及頭痛等癥狀。

川芎嗪：血管擴(kuò)張藥。

甘露醇注射液：脫水、降顱壓。

低分子肝素鈣：用于治療和預(yù)防深部靜脈血栓形成。入院診斷中醫(yī)診斷：眩暈/痰瘀互結(jié)證西醫(yī)診斷：1、多發(fā)性腦梗塞2、高血壓病2級(jí)（高危）3、膽囊炎

護(hù)理診斷1、軀體活動(dòng)障礙：與平衡能力降低有關(guān)；2、有墜床的危險(xiǎn)：與肢體乏力，平衡能力下降有關(guān)；3、疼痛：與顱內(nèi)壓增高、腦缺血有關(guān)；4、焦慮：與腦部病變所致偏癱、失語(yǔ)，或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；5、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)；6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與低鉀血癥、消化吸收不良有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：窒息、出血等。護(hù)理目標(biāo)1、病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)2、患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒等意外事件3、頭痛好轉(zhuǎn)，舒適度提高4、焦慮好轉(zhuǎn)，精神良好5、病人和家屬能掌握相關(guān)自我護(hù)理措施，避免并發(fā)癥發(fā)生6、患者攝入營(yíng)養(yǎng)能夠滿足機(jī)體需求7、未出現(xiàn)并發(fā)癥1、觀察四肢肌力、肌張力關(guān)節(jié)活動(dòng)等變化；2、保持患肢功能位擺放；3、指導(dǎo)早期床上肢體活動(dòng)；4、協(xié)助基礎(chǔ)護(hù)理，將常用物品放在觸手可及處；5、協(xié)助功能鍛煉，鼓勵(lì)患者積極鍛煉。評(píng)價(jià)：2022.7.26患者感乏力，活動(dòng)能力欠佳2022.7.30患者可在家屬攙扶下短距離活動(dòng)2022.8.5患者可下床活動(dòng)2022.8.7患者活動(dòng)尚可一、軀體活動(dòng)障礙1、保持病房和周?chē)h(huán)境安全，無(wú)雜物，地面干燥，避免濕滑；2、下床活動(dòng)的動(dòng)作宜緩慢，先在床邊坐5-10分鐘，無(wú)頭暈等不適再下床活動(dòng)，以防體位性低血壓的發(fā)生；3、家屬陪伴，穿合適的衣物；4、休息時(shí)拉起床欄，切勿翻越床欄；5、做好患者入院評(píng)分，懸掛醒目警示牌。評(píng)價(jià)：患者在住院期間未發(fā)生墜床跌倒等危險(xiǎn)二、有墜床跌倒的危險(xiǎn)1、保持病房和周?chē)h(huán)境安靜安全，光線不宜過(guò)強(qiáng)，溫濕度適宜，促進(jìn)患者舒適；2、減少活動(dòng)，閉目養(yǎng)神，避免頭部晃動(dòng)；3、家屬陪伴，緩解患者緊張情緒；4、遵醫(yī)囑正確用藥，積極治療；5、監(jiān)測(cè)血壓，密切觀察患者病情，若頭痛加劇，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。評(píng)價(jià)：2022.7.26頭痛較前改善2022.7.31患者頭痛明顯好轉(zhuǎn)2022.8.2患者無(wú)明顯頭痛癥狀2022.8.7患者舒適度明顯提高三、疼痛，舒適度改變四、焦慮1、鼓勵(lì)患者多表達(dá)心中所想，多與人接觸交流，建立信心；2、多與患者溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多陪伴探視；3、向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：2022.7.27患者緊張情緒緩解，焦慮改善2022.8.2患者焦慮好轉(zhuǎn)2022.8.7患者焦慮好轉(zhuǎn)1、向患者及家屬介紹住院環(huán)境、住院須知及主管醫(yī)生和負(fù)責(zé)護(hù)士等，使患者及家屬盡快熟悉環(huán)境，以最佳的心態(tài)接受治療；2、對(duì)患者進(jìn)行基本評(píng)估，向患者及家屬講解基礎(chǔ)知識(shí)：如腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等；3、飲食指導(dǎo)：以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富的維生素為原則；飲食以清淡、無(wú)刺激性為宜；不宜催促患者進(jìn)食；4、用藥指導(dǎo)：向家屬介紹藥物名稱(chēng)、服用方法、劑量和注意事項(xiàng)等，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或不規(guī)則服藥；5、休息和活動(dòng)指導(dǎo)：急性期臥床休息，取平臥位，頭部不宜過(guò)高，應(yīng)加護(hù)欄，防止墜床跌倒等；6、心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)生治療，指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀情緒、樹(shù)立信心，家屬陪伴給予精神支持。評(píng)價(jià)：2022.7.25向患者家屬宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)，患者家屬大致了解2022.8.2再次與患者家屬溝通，患者家屬積極配合2022.8.7與家屬溝通中發(fā)現(xiàn)，家屬能夠基本掌握相關(guān)知識(shí)，按時(shí)服藥、堅(jiān)持鍛煉、運(yùn)動(dòng)五、知識(shí)缺乏六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、鼓勵(lì)進(jìn)食，少食多餐；2、給予流食或半流食，小口進(jìn)食；3、協(xié)助合理配置膳食，平衡膳食，多樣化飲食；4、靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；5、指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物。評(píng)價(jià)：2022.7.27患者納食一般2022.8.2患者納食尚可2022.8.6患者營(yíng)養(yǎng)尚可，納食較前增加七、潛在并發(fā)癥窒息指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)食姿勢(shì)，避免嗆咳注意觀察患者面色神智，如有窒息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。七、潛在并發(fā)癥腦出血觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。密切觀察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。觀察大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。健康教育生活起居：1、調(diào)攝情志，建立信息，起居有常，飲食健康，慎避外邪。2、注意安全，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防壓瘡、防燙傷、防走失等意外。飲食指導(dǎo)：1、根據(jù)癥候指導(dǎo)患者按醫(yī)囑進(jìn)食有益疾病健康之品。2、根據(jù)病情指導(dǎo)患者補(bǔ)充足夠水分及富含營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，如果汁、菜湯肉湯等，忌肥甘厚味等生濕助火之品。3、注意飲食禁忌，如糖尿病患者注意控制糖分，