慢性咳嗽的診斷及治療余靜

慢性咳嗽的診斷及治療

成都市新都區(qū)第三人民醫(yī)院余靜1.目錄慢性咳嗽概況咳嗽的分類及常見(jiàn)病因慢性咳嗽的常見(jiàn)的診治慢性咳嗽的其它病因慢性咳嗽的病因診斷程序2.慢性咳嗽概況英國(guó)12%的患者受到慢性咳嗽的困擾；我國(guó)廣州的研究顯示，慢性咳嗽的發(fā)病率為10.9%；在我國(guó)慢性咳嗽占呼吸科門(mén)診就診人次的30%-40%；80%的患者被誤診為慢性支氣管炎，慢性咽炎及喉炎；90%的患者曾應(yīng)用抗生素治療。3.慢性咳嗽對(duì)患者生活質(zhì)量的影響難以控制的咳嗽有明顯厭煩情緒長(zhǎng)時(shí)間焦慮尿失禁感到尷尬難堪耽誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃嚴(yán)重影響睡眠對(duì)疾病有明顯的擔(dān)憂4.咳嗽的分類分類時(shí)間常見(jiàn)病因急性咳嗽<3周普通感冒、急性氣管支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽>8周咳嗽變異型哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽（AC）、心因性咳嗽5.慢性咳嗽的主要病因中國(guó)2010年流調(diào)數(shù)據(jù)6.國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：UACSCVAGERCEBAC但構(gòu)成比不同日本：AC45.8%美國(guó)、歐洲：UACS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位7.不同年齡層慢性咳嗽病因分布8.不同性別病因分布比較9.咳嗽變異性哮喘（CVA）定義：CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯哮息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為主。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等可誘發(fā)。CVA與典型哮喘具有相同的病理基礎(chǔ)和病理生理過(guò)程10.CVA診斷要點(diǎn)慢性咳嗽，夜間刺激性咳嗽為主；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或是呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。氣道高反應(yīng)陽(yáng)性不一定就是CVA上呼吸道感染后2個(gè)月內(nèi)間質(zhì)性肺病肺水腫等11.典型哮喘VSCVA典型哮喘CVA癥狀喘息、呼吸困難、咳嗽僅有咳嗽過(guò)敏性常見(jiàn)常見(jiàn)氣道高反應(yīng)存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正?；蛟黾訉?duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好痰嗜酸性粒細(xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有12.CVA的治療治療原則：與哮喘治療原則相同。多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可，很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3—1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。13.上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS;病因：除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。14.UACS的臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咯痰；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)；鼻—鼻竇炎表現(xiàn)；變應(yīng)性咽炎：咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽；非變應(yīng)性咽炎：常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。體征：變應(yīng)性鼻炎：鼻粘膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕；非變應(yīng)性鼻炎：粘膜肥厚或充血樣改變；口咽部粘膜可見(jiàn)鵝卵石樣或咽后壁附有粘膿性分泌物。輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)：鼻竇粘膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。15.UACS診斷要點(diǎn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主；鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣外觀；經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。16.UACS治療原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選抗組胺劑和減充血?jiǎng)?；變?yīng)性鼻炎：首選吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；必要時(shí)加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)患?xì)菌性鼻竇炎：抗感染治療；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上，可以聯(lián)合使用抗組胺劑3周，鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。17.嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性；臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽、干咳或咳少許白色粘液痰，可在白天或夜間咳嗽；部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素；可能與環(huán)境或職業(yè)致敏因素有關(guān)18.EB的診斷要點(diǎn)慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。19.EB的治療對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效；通常采用ICS治療，丙酸倍氯米松（250-500ug）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合潑尼松口服，每天10-20mg，持續(xù)3-7d。20.胃食道反流性咳嗽（GERC）定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。機(jī)制：CERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，目前認(rèn)為食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。21.GERC臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；24h食管PH值監(jiān)測(cè)≥12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾??；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。22.GERC診斷性治療對(duì)于沒(méi)有食管PH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽；患者伴有GERD癥狀；排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。23.GERC治療調(diào)整生活方式；減肥，少食多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位，升高床頭。制酸藥：時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2-4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選；H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類擬藥物）。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮。24.變應(yīng)性咳嗽（AC）定義：慢性咳嗽，具有特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為CVA或EB；臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性刺激性咳嗽，白天或夜間均可咳嗽，常伴咽喉發(fā)癢。刺激性氣體、冷空氣或講話等可誘發(fā)癥狀；多數(shù)患者有特異質(zhì)，皮膚過(guò)敏原皮試陽(yáng)性，外周血IgE增高等；誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高；25.AC診斷要點(diǎn)慢性咳嗽：肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性；具有下列指征之一:①過(guò)敏物質(zhì)接觸史②皮膚過(guò)敏原皮試陽(yáng)性③血清總IgE或特異性IgE增高④咳嗽敏感性增高；排除CVA、EB、PNDS等其他原因引起的慢性咳嗽；抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。26.其他病因慢性支氣管炎：5%（我國(guó)資料）支氣管擴(kuò)張：1.4%（我國(guó)福建）氣管-支氣管結(jié)核：6%（我國(guó)重慶）支氣管肺癌頸椎病舌體部位的異位涎腺心因性咳嗽：為排他性診斷。小兒多見(jiàn)，占3-10%27.其他疾病ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%；女性多于男性；停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI；28.慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病；診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方