護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施范文三篇

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施范文

二篇Measure是一個(gè)發(fā)音為Cu-ograve的漢語(yǔ)單詞shi,它意味著針對(duì)特定狀況所實(shí)行的治療。以下是為大家整理的關(guān)于護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施的文章3篇，歡迎品鑒！【篇一】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施護(hù)理記錄是對(duì)住院患者全過(guò)程進(jìn)行真實(shí)、客觀、精確 、準(zhǔn)時(shí)、完整的記錄；它不僅反映護(hù)理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論學(xué)問(wèn)水平、實(shí)際工作力量，而且也是醫(yī)師觀看診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時(shí)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護(hù)患雙方供應(yīng)法律愛(ài)護(hù)及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，是護(hù)理人員必需要重視的問(wèn)題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對(duì)本院1000份入院和出院病歷進(jìn)行整理分析，發(fā)覺(jué)存在問(wèn)題的護(hù)理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問(wèn)題分析報(bào)道如下。1存在的問(wèn)題及緣由分析1.1護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，字跡涂改不清，不準(zhǔn)時(shí)、不精確護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求嚴(yán)謹(jǐn)，而在抽查的病例中發(fā)覺(jué)眉欄填寫(xiě)不全、字跡涂改不清、錯(cuò)字、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%(211/308),影響護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，在醫(yī)療大事有護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕閱歷不足、學(xué)問(wèn)面窄，影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀看，分析推斷問(wèn)題的力量。與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性熟悉不足，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)馬虎大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。法律意識(shí)淡薄護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特殊是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素熟悉不足，護(hù)士普遍自我愛(ài)護(hù)不強(qiáng)。3.3管理對(duì)策影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人，是護(hù)士本身，從這一點(diǎn)動(dòng)身，我們重點(diǎn)實(shí)行下列措施。強(qiáng)化法律意識(shí)，明確護(hù)理記錄的作用331.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例爭(zhēng)論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的熟悉，從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。有方案、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基?訓(xùn)練，結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素養(yǎng)。舉方法律學(xué)問(wèn)講座，對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和爭(zhēng)論。332加強(qiáng)責(zé)任心、培育敬業(yè)精神對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、馬虎的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí)，關(guān)心她們熟悉護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)樂(lè)觀進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和嘉獎(jiǎng)。充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)狀況，每周發(fā)揮科室質(zhì)量掌握小組的作用，檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)狀況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，通報(bào)存在問(wèn)題。3.332健全考核機(jī)制，進(jìn)行全面質(zhì)量考核，各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專(zhuān)項(xiàng)檢查，并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要我們不斷提高護(hù)士的整體素養(yǎng)，業(yè)務(wù)水平，需要對(duì)護(hù)士的觀看力量，溝通力量,專(zhuān)科理論水平，甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的力量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。糾紛時(shí)，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護(hù)理人員工作不仔細(xì)，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏自我愛(ài)護(hù)意識(shí)造成的。護(hù)理記錄不準(zhǔn)時(shí)、不精確占25.3%(78/308),患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)依據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀看和記錄，只有準(zhǔn)時(shí)、精確 并按規(guī)定的時(shí)間書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，才能保證護(hù)理記錄書(shū)的真實(shí)性和客觀性。由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位,醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和護(hù)士執(zhí)行的時(shí)間不符，護(hù)理人員工作繁忙，造成記錄不準(zhǔn)時(shí)，不精確，不準(zhǔn)時(shí)，。將護(hù)理記錄與交班報(bào)告相混淆護(hù)理記錄與交班報(bào)告兩者間雖然關(guān)系親密，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書(shū)寫(xiě)挨次、內(nèi)容、方法、側(cè)重點(diǎn)均不相同，護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時(shí)間段的病情變化、所實(shí)施的護(hù)理狀況及護(hù)理后的效果，而非本班護(hù)士需要囑下一班護(hù)士需要完成或觀看的狀況。而在所檢查的護(hù)理記錄中消失請(qǐng)各班連續(xù)觀看病情變化等內(nèi)容占32.5%(98/308),與交班報(bào)告基本相同。主要緣由為護(hù)士將護(hù)理記錄與交班報(bào)告概念相混淆。代寫(xiě)護(hù)理記錄隨著社會(huì)的進(jìn)步和進(jìn)展，人們的法律意識(shí)漸漸增加，醫(yī)療爭(zhēng)議越來(lái)越多。但是有的護(hù)士法律意識(shí)仍舊淡薄，自我愛(ài)護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在抽查的病歷中仍有代寫(xiě)護(hù)理記錄的狀況1.9%(6/308),如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫(xiě)記錄或漏簽名時(shí)，讓下一班護(hù)士代填寫(xiě)，或者直接找他人代寫(xiě)護(hù)理記錄。因代寫(xiě)人不了解患者狀況，不能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性，其主要緣由是未充分熟悉護(hù)理記錄作為法律材料的重要性。2對(duì)策加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念，提高法律意識(shí)加強(qiáng)法制教育，增加護(hù)理人員法制觀念，提高法律意識(shí)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和進(jìn)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭(zhēng)議越來(lái)越多，護(hù)理人員要充分熟悉到即使在護(hù)理患者的過(guò)程中即使沒(méi)有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中擔(dān)當(dāng)本不該擔(dān)當(dāng)?shù)姆韶?zé)任；也要充分熟悉到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今日，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必需具備依法行醫(yī)的綜合素養(yǎng)。因此，護(hù)理人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的挨次和責(zé)任等相關(guān)法律學(xué)問(wèn)，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來(lái)端詳護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，仔細(xì)地書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理文件，從而避開(kāi)擔(dān)當(dāng)不必要的法律責(zé)任。加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)力量。醫(yī)院應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)并把握護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方法、書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求。要求每個(gè)護(hù)士熟識(shí)并把握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及細(xì)則，同時(shí)結(jié)合實(shí)際存在的缺陷進(jìn)行分析，科室內(nèi)相互爭(zhēng)論，提出改進(jìn)方法。做到”書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)精確 ，內(nèi)容真實(shí)客觀，嚴(yán)禁涂改偽造,。還要常常進(jìn)行護(hù)理記錄中相關(guān)法律問(wèn)題學(xué)問(wèn)講座，提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的熟悉，從而提高護(hù)士護(hù)理記錄的質(zhì)量。加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀看和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書(shū)。因此，護(hù)理人員要強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，在質(zhì)量掌握上實(shí)行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責(zé)任護(hù)士常常對(duì)自己的分管病歷進(jìn)行自查、自我完善，其次護(hù)士長(zhǎng)每天要抽查本科室的護(hù)理記錄并進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理部每季度組織質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各科室護(hù)理記錄進(jìn)行檢查,并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)入院和出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋，并要求準(zhǔn)時(shí)整改直至規(guī)范，以削減書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，從而確愛(ài)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?！酒孔o(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施在今年8月份我院迎來(lái)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過(guò)這次檢查發(fā)覺(jué)醫(yī)院內(nèi)存在很多問(wèn)題，依據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。護(hù)理存在問(wèn)題：大部分"護(hù)理文件資料,無(wú)制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；”采血室'無(wú)顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良大事記錄》為3記錄，無(wú)"缺陷記錄'；輸液室無(wú)《輸液巡察記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆'記錄，《操作記錄單》"無(wú)生命體征，評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度準(zhǔn)時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛"標(biāo)示i護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)一全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良大事上報(bào)登記表》，鼓舞職工主動(dòng)上報(bào)"護(hù)理不良大事'；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)覺(jué)平安隱患，準(zhǔn)時(shí)實(shí)行措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故毀滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)：集中組織進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清楚、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)精確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)常常檢查，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改，對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行爭(zhēng)論統(tǒng)一。根據(jù)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中”護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求制定U社區(qū)出診服務(wù)記錄、完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。3、在"采血室，明顯位置懸掛標(biāo)示。4、制定《不良大事主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓舞職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良大事。5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)協(xié)作不協(xié)調(diào)，記錄消失相互沖突。醫(yī)生和護(hù)士的記錄消失書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不全都。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml,而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。消失兩者不全都或自相沖突時(shí)就簡(jiǎn)單對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。(10)缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明緣由；對(duì)特別用藥(如化療藥、白蛋白、甘露醇等)無(wú)觀看記錄。2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的緣由分析醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不全都。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不全都也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不全都。習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床閱歷覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管妥，消失了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀看不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀看不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不全都。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏愛(ài)護(hù)的沒(méi)有充分熟悉到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有熟悉到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度,對(duì)工作不仔細(xì)負(fù)責(zé)，消失漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀看病人的以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、精確地觀看和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的狀況。3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增加法律意識(shí)護(hù)士肯定要糊涂地熟悉到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成全都。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3加強(qiáng)專(zhuān)科學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，提高觀看病情的力量3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)力量的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士進(jìn)步行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行爭(zhēng)論，分析緣由，實(shí)行整改措施。加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)修改,在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必需遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，留意前后呼應(yīng)，不能自相沖突。3.6做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做【篇三】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀看和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既照實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀看和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20xx年3月，參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份，運(yùn)行病歷200份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求仔細(xì)檢查，對(duì)發(fā)覺(jué)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題在1000份病歷中,發(fā)覺(jué)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題"5份(17.5%)。其中：(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等狀況59份(33.71%)乂2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不精確、不準(zhǔn)時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問(wèn)題在1000份病歷中,發(fā)覺(jué)體溫單存在問(wèn)題61份(34.86%)。其中乂1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);⑶格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17份(27.87%)。3爭(zhēng)論問(wèn)題分析從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度，對(duì)調(diào)查發(fā)覺(jué)的問(wèn)題進(jìn)行分析。真實(shí)性缺陷護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)覺(jué)有些護(hù)士根據(jù)自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄，有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡，導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象，在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大，達(dá)22.4%。(1)為了保持頁(yè)面清潔，刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě)，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾