乳腺疾病的診治

乳腺疾病的診治

1整理課件目的要求1、掌握乳腺疾病常見病癥、體格檢查方法，熟悉常用的輔助檢查方法熟悉急性乳腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，了解其預(yù)防方法了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么掌握乳腺纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原那么2整理課件目的要求5、了解乳腺溢液的分類和鑒別診斷6、熟悉乳管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原那么7、了解乳腺癌的流行病學(xué)、高危因素、病理分型、轉(zhuǎn)移途徑。掌握其診斷和治療原那么熟悉其手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療指征，了解綜合治療開展趨勢(shì)3整理課件一、乳腺解剖生理

〔一〕解剖位置：女性乳房上緣II肋間、下緣VI肋間，內(nèi)至胸骨旁、外至腋前線結(jié)構(gòu)：由15-20個(gè)腺葉組成，每一腺葉分成多個(gè)腺小葉腺泡，腺葉有單獨(dú)導(dǎo)管，放射排列至乳頭稱乳腺導(dǎo)管。即：腺泡腺泡管腺小葉〔小導(dǎo)管〕腺葉大導(dǎo)管〔輸乳管〕輸乳竇輸乳孔〔乳頭頂部〕4整理課件5整理課件6整理課件淋巴回流淺組：乳頭、乳暈和乳腺中部淋巴管乳暈下淋巴叢。深組：極大局部腺體內(nèi)淋巴管聚集到胸大肌筋膜深筋膜淋巴叢7整理課件淋巴結(jié)引流乳房大部份淋巴

腋窩淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)部份乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)兩側(cè)乳房間皮下交通內(nèi)側(cè)乳房

肋間淋巴管

胸骨旁淋巴結(jié)乳房深淋巴網(wǎng)

腹直肌鞘

肝鐮狀韌帶8整理課件9整理課件腋區(qū)淋巴結(jié)的三個(gè)平面腋下組〔胸小肌外側(cè)〕：乳腺外側(cè)組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組〔胸小肌后〕：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結(jié)腋上組〔鎖骨下組〕：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)10整理課件〔二〕生理：乳腺發(fā)育受內(nèi)分泌影響，主要大腦、卵巢、垂體前葉、腎上腺。隨年齡增長因雌激素作用發(fā)育。月經(jīng)來潮前乳腺增生，經(jīng)后7-8天后退化復(fù)原妊娠前6個(gè)月，乳腺增生明顯，分娩前分泌增加哺乳期：產(chǎn)后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化復(fù)原乳腺絕經(jīng)期前乳腺開始萎縮，腺體縮小，但脂肪堆積，乳管囊狀擴(kuò)張，腺葉明顯減少，間質(zhì)玻璃樣變老年期：雌激素及黃體酮缺乏，乳管纖維增多，小乳管硬化、閉塞。11整理課件〔一〕體檢：視診坐位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部1、視診：形狀、大小、對(duì)稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內(nèi)陷二、乳房檢查12整理課件13整理課件2、捫診：檢查者以掌面捫診順序：外上〔腋尾部〕、外下、內(nèi)下、內(nèi)上。健側(cè)患側(cè)腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動(dòng)性壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結(jié)：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結(jié)14整理課件乳頭溢液乳頭溢液較常見的疾病依次為：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，導(dǎo)管擴(kuò)張癥，導(dǎo)管內(nèi)癌，炎癥等等。一般來說，如果是雙側(cè)乳頭多管同時(shí)溢液，由乳腺增生病引起的可能性最大。

體檢方法：平躺，用單食指在乳暈周依次壓迫，當(dāng)壓到某一點(diǎn)突然見到某一乳管有溢液時(shí)，病變多在其附近。一般單側(cè)或單管乳頭溢液由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起的可能性最大。這種病多發(fā)生于主導(dǎo)管，因此，病變多位于乳頭附近。治療方法只有靠手術(shù)，在摸不到腫塊的情況下，首先必須按上述方法定位，在找到溢液的導(dǎo)管后，自開口處注入少量的美藍(lán)，就可在手術(shù)中精確定位。當(dāng)然，少數(shù)情況下也可由癌引起，但早期癌居多。15整理課件“酒窩征〞

左圖的癌塊侵犯較晚，不僅有酒窩，而且皮膚也已經(jīng)受累。右圖的酒窩較隱蔽，癌塊不大，平常不見酒窩，但只要平躺，用手指在腫塊旁輕輕一推，酒窩就會(huì)原形畢露。如果腫塊位于乳腺上半部，站立，將同側(cè)上肢高高上舉，有時(shí)酒窩也會(huì)顯現(xiàn)。還有一種方法，就是用大拇指和食指夾住腫塊兩側(cè)，都向中間擠壓，正常情況下，受壓部呈弧形外觀，否那么，就可能會(huì)顯現(xiàn)酒窩。16整理課件“桔皮征〞

“桔皮征〞就是象桔子皮一樣的改變。它是由于腫瘤侵犯了皮下淋巴管而造成的，往往是一種病期較晚的表現(xiàn)。17整理課件〔二〕鉬靶X線攝片：應(yīng)用40多年歷史：女性30-35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規(guī)行雙乳軸位、側(cè)斜位片惡性腫瘤特征：〔見鉬靶片1、2、3、4〕高密度毛剌狀不規(guī)那么或結(jié)節(jié)或掃帚狀，星芒狀影大小不一，密度不均，砂粒狀微鈣化影，顆粒50-150μm，1cm2范圍內(nèi)≥5枚群集顆粒癌腫可能本院資料41.5%〔81/195〕皮膚增厚，乳頭回縮、乳房影變形18整理課件19整理課件20整理課件21整理課件22整理課件〔三〕乳腺B超，多譜勒檢查高頻B超探頭：檢測(cè)0.5cm腫塊特征：不規(guī)那么，邊界不整齊，內(nèi)部非均質(zhì)低回聲，前方聲影血流峰速>25cm/s，RI〔阻力指數(shù)〕>0.6523整理課件〔四〕乳腺空芯針活檢〔CoreneedlebiopsyCNB〕：11~14號(hào)帶槽切割針腫塊抽吸，細(xì)針穿剌活檢已淘汰〔五〕麥默通〔(Mammotone)微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，B超定位，準(zhǔn)確診斷并可切割小腫塊〔六〕乳腺纖維導(dǎo)管鏡檢查：確定溢液性質(zhì)導(dǎo)管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療〔七〕其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細(xì)胞學(xué)檢查24整理課件〔一〕病因：好發(fā)于哺乳期乳汁淤積細(xì)菌感染，金葡菌為主三、急性乳腺炎25整理課件〔二〕臨床：紅腫，成熟后有波動(dòng)痛、局部壓痛患側(cè)腋淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥：乳房后膿腫、乳瘺根據(jù)上述表現(xiàn)局部壓痛、波動(dòng)、穿剌膿液，診斷不難，但須與炎性乳癌鑒別26整理課件〔三〕治療：初期：停止哺乳，乳頭清潔，吸乳器吸乳，局部熱敷、理療，外敷藥，抗菌素應(yīng)用形成膿腫：全身抗菌素應(yīng)用，局部切開引流，放射狀，對(duì)口引流，乳暈部、乳房后膿腫作弧形切口〔四〕預(yù)防：防止乳頭損傷，乳頭清潔，防止乳汁淤積27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名為乳腺結(jié)構(gòu)不良癥〔Mammarydysolasia〕四、乳腺囊腺增生病31整理課件〔一〕病因：多見30-40歲，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對(duì)增多，乳腺導(dǎo)管及腺上皮增生，在經(jīng)前期增生，復(fù)舊不全32整理課件〔二〕臨床表現(xiàn)周期性乳房脹痛，經(jīng)前明顯周期性雙側(cè)乳房散在性結(jié)節(jié)性腫塊或片狀，大小不一，質(zhì)韌少數(shù)乳頭溢液〔三〕診斷：依據(jù)典型病癥，但須與乳腺癌鑒別33整理課件〔四〕治療中藥：舒肝理氣激素：三苯氧胺10mgBid，經(jīng)后服3周，2-3周期。丹那唑〔Danazol〕即炔睪醇抑制卵巢功能，減少促黃體素，0.25Bid，2周期碘劑溴隱?！睟romocriptine〕，抑制催乳素，月經(jīng)后5天至經(jīng)前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40歲以上或乳腺癌高危者行活檢或乳腺區(qū)段切除術(shù)34整理課件女性最多見的良性腫瘤占75%好發(fā)20-45歲五、乳腺纖維腺瘤35整理課件〔一〕病因：雌激素刺激乳腺葉纖維細(xì)胞引起過度增殖形成，病理上分：管內(nèi)型、管周型和混合型〔二〕病癥：年輕婦女，乳房出現(xiàn)單發(fā)腫塊，質(zhì)韌、圓形或橢圓形，外表光滑，易移動(dòng)腫塊，一般不痛，腫塊大小不隨月經(jīng)周期變化，少數(shù)為多發(fā)36整理課件〔三〕治療：手術(shù)治療，切除腫瘤，不宜藥物治療原那么一經(jīng)診斷及時(shí)手術(shù)切除，加病理檢查25歲以下婦女可延遲手術(shù)，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長較快者，質(zhì)較硬或邊界不清者應(yīng)鉬靶拍片或B超檢查，局部切除加快速切片37整理課件〔一〕病因：由雌激素異常刺激，70%乳頭瘤是乳腺囊性病的伴隨病變，30%是單純導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，由于后者有良性與惡性之分，因此臨床上難以處理六、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤38整理課件〔二〕病癥與診斷乳頭溢液：70%有此病癥，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液的乳管開口位置是處理關(guān)鍵乳房腫塊：大導(dǎo)管的腫瘤可觸及約0.5-1cm結(jié)節(jié)，多在乳暈范圍內(nèi)，少數(shù)距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導(dǎo)管鏡檢查，乳管造影為主要診斷方法鑒別診斷：良性——惡性39整理課件〔三〕治療：手術(shù)切除術(shù)前定位術(shù)中美蘭注射導(dǎo)管口作為誘導(dǎo)，切除病變段乳腺手術(shù)切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質(zhì)，必要時(shí)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)40整理課件發(fā)病率：占全身惡性腫瘤7-10%，全球每年90-120萬，有40萬死亡。美國12.2%。上海47/10萬七、乳腺癌41整理課件

1、家族史：乳腺癌相關(guān)基因BRCA1：〔染色體17q21〕45%遺傳性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突變BRCA2：〔染色體13q21〕突變與1/3家族性乳癌相關(guān)42整理課件

2、生殖：月經(jīng)周期初潮：初潮年齡推遲1歲，乳癌發(fā)生率減少20%絕經(jīng)>53歲乳癌發(fā)生率高于45歲之前停經(jīng)。每推遲1年增加發(fā)生概率3%，行經(jīng)35-40年以上者發(fā)病率高1倍妊娠哺乳：未婚、未育者發(fā)病率高，主要與抗基因突變能力有關(guān)43整理課件3、激素：性激素、雌激素、催乳素4、營養(yǎng)：高脂、高熱量、肥胖、纖維素5、環(huán)境電離輻射、避孕藥、藥物44整理課件〔二〕病理：1、非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget病2、早期浸潤癌：導(dǎo)管早期浸潤癌、小葉早期浸潤癌3、浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等4、浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌45整理課件腫瘤多數(shù)來自導(dǎo)管的腺細(xì)胞，少數(shù)來自小葉的腺泡細(xì)胞癌細(xì)胞局限在導(dǎo)管或小葉基底膜以上稱非浸潤性癌或原位癌突破基底膜向間質(zhì)浸潤稱浸潤性Paget病發(fā)生在導(dǎo)管腺細(xì)胞，不向真皮層開展46整理課件轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤2、淋巴轉(zhuǎn)移：乳頭、乳房外側(cè)向腋窩轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：最常見是肺、骨、肝47整理課件臨床表現(xiàn)1.腫塊2.乳房外型改變3.乳頭溢液4.晚期局部表現(xiàn)5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn)6.特殊類型的乳癌48整理課件腫塊首發(fā)病癥多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊外上象限多見多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清49整理課件50整理課件乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶②乳頭偏移或回縮③桔皮癥:堵塞淋巴管致使皮膚水腫④局部突起。51整理課件晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定--“鎧甲胸〞②衛(wèi)星結(jié)節(jié):周圍數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)③皮膚破潰、出血、感染，有惡臭52整理課件轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移早期可活動(dòng)，以后粘連、融合晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移53整理課件炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女表現(xiàn)為乳腺增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊該類型乳癌開展快，預(yù)后極差54整理課件55整理課件乳頭濕疹樣癌〔paget病〕初發(fā)乳頭刺癢、灼疼以后表現(xiàn)乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、結(jié)痂，交替進(jìn)行局部有或無腫塊預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見56整理課件57整理課件診斷病史：年齡、月經(jīng)、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭體檢：腫塊特點(diǎn)鉬靶攝片、B超活檢、病理鑒別：乳腺囊性增生、漿細(xì)胞乳腺炎、纖維瘤乳腺導(dǎo)管癌、乳腺結(jié)核58整理課件鉬靶59整理課件穿刺活檢60整理課件原發(fā)腫瘤(T)分期

Tx原發(fā)腫瘤情況不詳To原發(fā)腫瘤未捫及Tis原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)；

Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-o．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過5cm61整理課件T4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房外表皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時(shí)如乳房內(nèi)有腫塊．那么按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌62整理課件局部淋巴結(jié)(N)分期

Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移63整理課件遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)64整理課件

0期TisN0M0

I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M165整理課件治療：以手術(shù)為主的綜合治療、1、手術(shù)：乳癌根治術(shù)〔Hasted〕改進(jìn)根治術(shù)：I式〔PateyDyson〕、保存胸大肌II式〔Auchincloss或Madden〕保存胸大小?。?6整理課件單純?nèi)榉壳谐g(shù)；保乳手術(shù)：腫塊切除〔Lumpectomy〕；區(qū)段切除〔Segmentecmy〕；擴(kuò)大局部切除：1-2cm的腫瘤，要求腫物周邊切除2cm各方向冰凍切片病理證實(shí)為陰性67整理課件根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個(gè)世紀(jì)乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀(jì)70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠(yuǎn)期存活率無明顯改善。據(jù)1992年美國國家癌癥根本資料記載，此術(shù)式由上世紀(jì)70年代約占全國乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀(jì)80年代的2％，多被乳腺局部切除術(shù)和改進(jìn)根治術(shù)所取代。但對(duì)較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改進(jìn)根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。68整理課件擴(kuò)大根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類手術(shù)的代表。國內(nèi)外有人對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，是在Urban手術(shù)的根底上保存胸大肌和胸小肌，有人對(duì)改進(jìn)擴(kuò)大根治術(shù)加以改進(jìn)，僅保存胸大肌，切除胸小肌。在此類手術(shù)的療效問題上爭(zhēng)議較多，主張實(shí)行者認(rèn)為此類術(shù)式對(duì)中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長。相反的報(bào)道也有，認(rèn)為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對(duì)而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。69整理課件改進(jìn)根治術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，保存胸大肌，切除胸小肌，切除腋窩淋巴組織。1948年P(guān)atey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss進(jìn)一步改進(jìn)(保存胸小肌跟I一式)。在Patey術(shù)式的根底上Roses進(jìn)行了改進(jìn)，其不同點(diǎn)是將胸大肌由肱骨止點(diǎn)處切斷，翻起胸大肌切除胸小肌并清掃腋窩，再將胸大肌切斷部縫合。由于Patey術(shù)式損傷了胸前神經(jīng)，術(shù)后使胸大肌萎縮而名存實(shí)亡，一些學(xué)者提出了保存胸前神經(jīng)的改進(jìn)根治術(shù)，很快國內(nèi)一些人接受了這一術(shù)式。這類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能到達(dá)根治性手術(shù)的目的，又保存了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世紀(jì)70年代初美國采用該術(shù)式約占24％，至上世紀(jì)80年代增至71．6％，而一度成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但1988年又降為45．2％，其中一局部病人被乳腺局部切除所取代。70整理課件全乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清掃。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放療與根治性乳腺切除術(shù)具有同樣的效果。而不加放療組局部復(fù)發(fā)率卻高于放療組。但原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，適于該術(shù)式，一些不宜行乳腺局部切除的病人也可考慮這一術(shù)式。71整理課件局部乳腺切除術(shù)手術(shù)包括腫瘤所在部位的乳腺象限切除術(shù)及局限性切除術(shù)。此類手術(shù)常和其他抗癌療法聯(lián)合應(yīng)用。目前歐美國家及日本日益風(fēng)行。Montegue等對(duì)1073例微小、I期和Ⅱ期乳腺癌做了乳腺局部切除術(shù)與乳腺癌根治術(shù)(含標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)根治術(shù)728例)的同期對(duì)照研究，兩組各期5年和10年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；在縮小手術(shù)切除范圍和減少手術(shù)破壞的情況下，依然可以取得不影響遠(yuǎn)期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以滿足患者精神方面的需要，從而肯定了該術(shù)式的臨床實(shí)用價(jià)值。72整理課件此種手術(shù)禁忌證：病人愿做全乳腺切除術(shù)或乳腺根治術(shù)；同一乳腺不同象限有兩個(gè)以上癌灶；患乳有彌漫性鈣化灶，影響對(duì)術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的判斷；妊娠3個(gè)月以上(也有提出6個(gè)月以內(nèi)者)；所在地區(qū)缺乏放療設(shè)備及有經(jīng)驗(yàn)的