醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本要求和新趨勢(shì)

世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類(lèi)控制醫(yī)院感染的措施包括：消毒、隔離、無(wú)菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測(cè)并通過(guò)監(jiān)測(cè)進(jìn)行感染控制的效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的目的1、提供醫(yī)院感染及相關(guān)事件的本底情況，分析變化與趨勢(shì)；2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染暴發(fā)3、說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制的規(guī)范和指南4、評(píng)估醫(yī)院感染率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系，減少和控制危險(xiǎn)因素；5、幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)控制中存在的問(wèn)題，提高控制質(zhì)量；評(píng)價(jià)感染控制措施的效果6、滿(mǎn)足制定醫(yī)院感染控制政策的需要7、為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面受到的指控提供辯護(hù)依據(jù)8、為醫(yī)院提供可供比較其醫(yī)院感染控制情況的基本數(shù)據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒效果及全面綜合性監(jiān)測(cè)時(shí)間段環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)累積比例消毒效果監(jiān)測(cè)累積比例全面綜合性監(jiān)測(cè)累積比例—1986年10.5473.8010.541986—179.782115.22127.071991—3729.892629.353224.461996—3951.093447.832940.222001—4273.914069.574564.672006—4095.654594.025091.852011—8100.00697.281398.91未監(jiān)測(cè)0100.005100.002100.00過(guò)去的監(jiān)測(cè)模式全面綜合性發(fā)病率監(jiān)測(cè)+暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)結(jié)果性監(jiān)測(cè)6醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范7關(guān)于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的定義在規(guī)范中規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。8說(shuō)明3個(gè)問(wèn)題（1）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的，而是長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的，只有這樣才能確保收集資料的完整性和系統(tǒng)性。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)包括收集、分析、解釋醫(yī)院感染在人群的發(fā)生、分布和影響因素，而不能停留在單純的收集資料，也不能只停留在收集資料和分析資料，還要為這些監(jiān)測(cè)結(jié)果尋求合理的解釋?zhuān)f(shuō)明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布和哪些因素對(duì)其有影響，影響有多大。（3）不是為監(jiān)測(cè)結(jié)果而監(jiān)測(cè)，而是要充分利用監(jiān)測(cè)結(jié)果，將監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)后報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)，并利用監(jiān)測(cè)結(jié)果制定控制方案，減少導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步預(yù)防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)，再次通過(guò)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)已制定實(shí)施的預(yù)防和控制措施的效果。9關(guān)于全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)規(guī)范中規(guī)定新建醫(yī)院或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線(xiàn)和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意識(shí)。10關(guān)于目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目標(biāo)明確，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)感染防控價(jià)值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測(cè)方法。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)很多，規(guī)范中主要羅列了常用的監(jiān)測(cè)目標(biāo)：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（包括成人和兒童ICU）。（2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。（3）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。（4）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。（5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。因不可能全部列出，上述目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)，具有一定的代表性。11關(guān)于醫(yī)院感染現(xiàn)患率（患病率）調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指一定時(shí)間段內(nèi)住院患者中患醫(yī)院感染的頻率。目前在部分國(guó)家的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)以醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)為主，如英國(guó)、西班牙等國(guó)，高質(zhì)量的現(xiàn)患率調(diào)查也能反映醫(yī)院感染的真實(shí)情況，包括患病情況、危險(xiǎn)因素、主要存在的問(wèn)題，它既可以部分代表發(fā)病率資料，又可以部分代表目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料如醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，英國(guó)在2006年的現(xiàn)患率調(diào)查中還增加了艱難梭菌相關(guān)腹瀉現(xiàn)患和諾如病毒相關(guān)腹瀉現(xiàn)患的調(diào)查。12關(guān)于抗菌藥物監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)規(guī)范中不僅列出了常用抗菌藥物監(jiān)測(cè)的名詞術(shù)語(yǔ)，也列出了常用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的內(nèi)容方法，《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定了醫(yī)院感染管理部門(mén)的職責(zé)中包含參與抗菌藥物的管理，當(dāng)然也包括抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)。13關(guān)于前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查前瞻性監(jiān)測(cè)是主動(dòng)的，患者入院之后就在醫(yī)院感染專(zhuān)職（兼職）人員的監(jiān)測(cè)下，這樣調(diào)查的結(jié)果比較準(zhǔn)確，尤其是進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)更實(shí)用。回顧性調(diào)查通俗地講就是我們以往的查出院病歷，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行登記并統(tǒng)計(jì)分析，完全依賴(lài)于病歷上醫(yī)務(wù)人員的記錄，處于被動(dòng)地位，一是資料滯后，二是其準(zhǔn)確性依靠記錄者，三是不是臨床的調(diào)查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。因此在本規(guī)范中推薦采用前瞻性調(diào)查，不推薦回顧性調(diào)查。14前瞻性監(jiān)測(cè)

靈活的及時(shí)

可以偵察聚集性發(fā)生有利于改變行為習(xí)慣昂貴回顧性調(diào)查取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準(zhǔn)確性。不能象前瞻性調(diào)查一樣及時(shí)發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題。相對(duì)而言花費(fèi)較少。154監(jiān)測(cè)的管理與要求4.1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。164監(jiān)測(cè)的管理與要求4.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4.4醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。174監(jiān)測(cè)的管理與要求4.5醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a)新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。b)已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。184監(jiān)測(cè)的管理與要求4.6人員與設(shè)施4.6.1人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專(zhuān)職人員；專(zhuān)職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。手術(shù)部位、ICU及新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)時(shí)間段手術(shù)部位監(jiān)測(cè)累積比例ICU監(jiān)測(cè)累積比例新生兒監(jiān)測(cè)累積比例—1986年00.0000.0000.001986—10.5410.5410.581991—42.7211.0900.581996—76.5222.1700.582001—1213.0454.8921.632006—7352.729053.804930.412011—7794.576287.505260.82未監(jiān)測(cè)10100.0023100.0067100.0020資料來(lái)源微生物室每日?qǐng)?bào)告發(fā)熱病人資料使用抗菌藥物病人病歷隔離病人病歷護(hù)士與病人日訪(fǎng)尸體解剖記錄定期查閱工作人員醫(yī)療記錄21資料來(lái)源信息時(shí)代與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集手工收集感染控制要”臨”床22感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)病人醫(yī)護(hù)過(guò)程2.定期經(jīng)常訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理單元3.查看病人醫(yī)護(hù)記錄與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果4.查看使用抗菌藥物的病人5.檢查病人隔離記錄23（203/5115）2425表四次全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面實(shí)查率和醫(yī)院感染率比較監(jiān)測(cè)年份實(shí)查人數(shù)應(yīng)查人數(shù)實(shí)查率（%）感染人數(shù)醫(yī)院感染患病率（%）2001年10746611005197.6556145.222003年895399182497.5143094.812005年11514311716498.2854924.772008年16774016988898.7467794.042008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料262008年全國(guó)橫斷面調(diào)查醫(yī)院感染部位構(gòu)成（％）2008年全國(guó)橫斷面調(diào)查社區(qū)感染部位構(gòu)成（％）27病原菌醫(yī)院感染病原菌，在醫(yī)院感染病例中報(bào)告3248株病原體，其中銅綠假單胞菌534株（16.44%），大腸埃希菌390株（12.00%），克雷白菌屬367株（11.30%），不動(dòng)桿菌屬287株（8.84%），其中鮑曼不動(dòng)桿菌151株（4.65%，占不動(dòng)桿菌屬的52.61%，）；金黃色葡萄球菌271株（8.34%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）151株（4.65%，占金黃色葡萄球菌的55.72%）真菌437（13.45%）。2008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料28病原菌社區(qū)感染病原菌，在社區(qū)感染病例中報(bào)告病原體6221株，其中大腸埃希菌692株（11.12%），克雷白菌屬516株（8.29%），銅綠假單胞菌433株（6.96%），腸桿菌屬275株（4.42%），不動(dòng)桿菌屬230株（3.70%），其中鮑曼不動(dòng)桿菌164株（2.64%，占不動(dòng)桿菌屬的71.30%）；金黃色葡萄球菌382株（6.14%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）164株（2.64%，占金黃色葡萄球菌的42.93%）；真菌671株（10.77%）。2008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料292924例718例193所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002年；第12卷第8期30侵襲性操作與相關(guān)感染中國(guó)感染控制雜志,2003,2(1):8-1131醫(yī)院內(nèi)菌血癥發(fā)病率(每10萬(wàn)住院病人,2373例次)中華醫(yī)學(xué)雜志,2003;83(5):395-39832表4不同規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)感染率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P90<30079115622.280.000.771.863.165.26300～59976276553.080.641.912.614.495.79600～89942307954.362.643.004.075.126.71≥90072977284.442.273.004.225.66.972008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料33表7不同規(guī)模醫(yī)院抗菌藥物使用率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)使用率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P90<300791156263.5233.0853.6865.9677.2285.59300～599762765557.1830.5944.461.5971.9581.94600～899423079547.532.2840.8447.7856.3559.93≥900729772844.4131.2638.7246.4751.4156.942008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料34抗菌藥物使用情況分位數(shù)102030405060708090最高最低使用率39.1646.750.8952.7355.8158.2962.0467.1374.0398.797.49治療用藥比例35.1439.1942.1945.3448.4753.2158.7962.969.6899.4220.81預(yù)防用藥比例10.6621.9526.3230.3035.0038.2441.7945.2953.2774.640單聯(lián)44.0051.1754.9258.3762.9865.5367.9673.4278.3798.6618.22二聯(lián)18.9224.0428.5231.1633.6636.6338.5542.4247.6472.891.04三聯(lián)+四聯(lián)0.561.632.453.133.844.765.647.8310.4726.030送檢率5.487.9811.6114.4218.3322.4527.6234.5948.8990.350

抗菌藥物使用的分位數(shù)（%）分布手術(shù)部位感染情況發(fā)生時(shí)間例數(shù)感染部位表淺切口器官腔隙住院期間32例30例2例出院后18例18例感染率6.89%。圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況月份手術(shù)數(shù)未用病房用切皮前30-60’6月125142827月2072191868月2093101969月18523180合計(jì)726874644清潔、清潔-污染手術(shù)

術(shù)前用藥與感染用藥時(shí)間手術(shù)數(shù)感染數(shù)感染率未用只圍術(shù)期486285.76≥1天合計(jì)X2=0.34P＞38監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護(hù)理單元感染率6、外科醫(yī)師手術(shù)切口感染率7、不同手術(shù)切口感染率做精做細(xì)39留置中央血管導(dǎo)管天數(shù)病人住院天數(shù)使用呼吸機(jī)天數(shù)病人住院天數(shù)留置導(dǎo)尿管天數(shù)病人住院天數(shù)器械使用率=導(dǎo)尿管使用率=中央血管導(dǎo)管使用率=呼吸機(jī)使用率40每千住院日的確定日劑量使用率某種抗菌藥物使用的確定日劑量數(shù)總住院日數(shù)

X100手術(shù)病人危險(xiǎn)因素分層切口分類(lèi)手術(shù)時(shí)間麻醉評(píng)分

……41留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染數(shù)留置導(dǎo)尿管天數(shù)留置中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù)留置中央血管導(dǎo)管天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù)使用呼吸機(jī)天數(shù)X1000X1000X1000每千日器械相關(guān)感染率現(xiàn)在的監(jiān)測(cè)模式全面綜合性現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)+目標(biāo)性監(jiān)測(cè)+暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)結(jié)果性監(jiān)測(cè)+部分過(guò)程性監(jiān)測(cè)432008年全國(guó)醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料不同醫(yī)院等級(jí)是否有醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)時(shí)發(fā)病率及患病率比較醫(yī)院級(jí)別出院人數(shù)感染人數(shù)發(fā)病率發(fā)病例次數(shù)例次發(fā)病率實(shí)查人數(shù)感染人數(shù)患病率二級(jí)無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)99495574450.7575750.76194533591.85有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)66586454740.8259420.89137762752.00三級(jí)無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)1343494131450.98141241.05301808082.68有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)5354980926171.731067061.9913697046763.41合計(jì)83592931186811.421343471.6120037961183.05有無(wú)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)情況醫(yī)院級(jí)別報(bào)告醫(yī)院數(shù)疑似暴發(fā)確診暴發(fā)合計(jì)二級(jí)有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)5819無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)7808三級(jí)有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)32992101無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)520424合計(jì)49135714246醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制核心指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率3.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5.多重耐藥菌感染檢出率6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率7.住院患者抗菌藥物使用率8.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率9.I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率10.I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率12.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率新建任務(wù)選擇調(diào)查類(lèi)型做任務(wù)出報(bào)表風(fēng)險(xiǎn)分析：按月/日展示分高風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)詳情：時(shí)間軸顯示高危因素、干預(yù)措施時(shí)間軸集中展示所有重點(diǎn)要素、執(zhí)行預(yù)案多耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)(粘質(zhì)沙雷菌)序號(hào)頭孢唑林慶大霉素阿莫西林頭孢曲松美洛培南阿米卡星頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢西丁