發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥伴肺浸潤(rùn)的診斷和治療匯總

一、血液科患者常見的感染特點(diǎn)多數(shù)病人感染部位不明肺部感染多見G+菌和G-菌感染幾率相當(dāng)大腸埃希菌和葡萄球菌多見84名急性髓性白血病病人280例FN感染部位感染部位N(%)感染部位不明137(49%)肺部以及上呼吸道感染48(17%)導(dǎo)尿管相關(guān)性感染45(16%)皮膚（包括會(huì)陰部）感染17(6%)其他33(12%)84名急性髓性白血病病人280例FN實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血標(biāo)本結(jié)果N(%)血標(biāo)本結(jié)果陽(yáng)性N=165(59%)革蘭氏陰性菌70(25%)

大腸埃希菌27(10%)

肺炎克雷伯菌19(7%)陰溝腸桿菌7(2%)銅綠假單胞菌5(2%)其他12(4%)革蘭氏陽(yáng)性菌94(33%)表皮葡萄球菌51(18%)其他43(15%)真菌1(0.4%)血標(biāo)本結(jié)果陰性N=114(41%)Leukemia&Lymphoma,March、\49(3)、2008:495–501約20％～25％的癌癥伴發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥(FN)患者合并肺浸潤(rùn)(LI)，郭立憲等.臨床薈萃[J].2016,31（1）:34-39.1二、FNLI患者診斷流程診斷流程流程：確診是否存在LI，F(xiàn)N患者持續(xù)發(fā)熱和(或)出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀或體征疑診LI時(shí)，首選于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胸部多層或HRCT檢查，常規(guī)X線胸片不推薦用于FNLI的診斷。明確FNLI感染的病原學(xué)診斷及初始治療。一旦證實(shí)LI，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行非侵人性診斷試驗(yàn)并進(jìn)行支氣管鏡檢查和BAL。療效評(píng)估及治療方案調(diào)整。

診斷流程目標(biāo)：在于獲得微生物結(jié)果幫助調(diào)整抗生素治療，而抗生素治療不能等待診斷流程的結(jié)果出來以后才開始。2三、FNLI患者影像學(xué)診斷推薦下呼吸道感染的FN患者臨床癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)多層或高分辨率CT注意：1如果胸部CT不可行，建議胸部核磁共振；2多數(shù)情況，胸部CT不需造影劑；3只要可能，胸部CT掃描前后對(duì)比；4疑是真菌性肺炎，CT或核磁共振血管成像。支氣管肺泡灌洗顯示LI無下呼吸道感染的FN患者：X線胸片約<2％顯示異常，尚無此類患者肺CT異常的數(shù)據(jù)持續(xù)發(fā)熱給予廣譜抗生素治療>48小時(shí)后的FN患者約10％胸片顯示異常，約50％HRCT顯示異常。3下呼吸道感染的FN患者：四、支氣管鏡檢查、BAL和組織學(xué)檢查支氣管鏡檢查和BAL檢查要求：（24h，標(biāo)準(zhǔn)方法，無嚴(yán)重低氧血癥，不推遲或更改的抗生素治療）其中：BAL標(biāo)本微生物實(shí)驗(yàn)室檢查（取樣后4h，標(biāo)準(zhǔn)化方案）組織學(xué)檢查要求：侵入性操作如開胸或經(jīng)皮針吸肺活檢主要用于急需組織學(xué)檢查而支氣管鏡檢查和BAL失敗的患者

經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(TBLB)不推薦用于FN和血小板減少癥患者如果需要組織樣本用于組織學(xué)、微生物學(xué)或分子生物學(xué)檢查，應(yīng)采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢、電視輔助胸腔鏡或開胸肺活檢(OLB)4五、FNLI患者抗生素治療建議FNLI患者如果影像學(xué)顯示不是典型的PcP或大葉性肺炎應(yīng)接受全身性抗真菌治療住院FN患者，抗病毒藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖甙類抗生素或氟喹諾酮類藥物僅在有確鑿的微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)時(shí)方可應(yīng)用如果LI的表現(xiàn)疑診PcP、新出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶(LDH)增高，也應(yīng)在氣管鏡和BAL檢查之前開始治適合用于銅綠假單胞菌肺炎治療的G一內(nèi)酰胺類抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南／西司他丁、頭孢吡肟有細(xì)菌學(xué)發(fā)現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎首選TMP／SMX治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)估一般不宜短于治療后7天癥狀改善不佳的患者，重復(fù)CT掃描應(yīng)在治療7天后治療7天后持續(xù)發(fā)熱、原LI進(jìn)展或新出現(xiàn)LI，以及炎癥標(biāo)志物增高往往提示需要重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)診斷并更改抗生素治療方案…….51未發(fā)現(xiàn)致病原患者的抗生素治療急性白血病或其他進(jìn)展性血液系統(tǒng)惡性腫瘤因化療所致FN發(fā)熱性血液病患者的其他亞組微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)患者的抗生素治療細(xì)菌性肺炎的抗生素治療微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)患者的抗生素治療細(xì)菌性肺炎的抗生素治療CMV肺炎的治療已證實(shí)的真菌肺炎的治療已證實(shí)PcP的治療重癥監(jiān)護(hù)FNLI患者伴有呼吸衰竭在適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)護(hù)理?xiàng)l件下包括機(jī)械通氣條件下預(yù)后更好6六、FNLI患者臨床管理的建議70%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好常見細(xì)菌敏感率（%）美平?亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌97.59783.387.9肺炎克雷伯菌86.486.476.981.9奇異變形桿菌98.681.498.6100陰溝腸桿菌97.496.98884.8弗勞地檸檬酸桿菌96.195.187.387.3黏質(zhì)沙雷菌9088.69091.4摩根摩根菌1002010097.8銅綠假單胞菌69.267.776.674.6洋蔥伯克霍爾德菌91.1－－－鮑曼不動(dòng)桿菌28.229.229.728.7王輝等、CMSS2014,中華醫(yī)學(xué)雜志,Vol.54.No10,2015:837-845美平?對(duì)G－菌覆蓋廣、敏感率高7美平?在血液科應(yīng)用優(yōu)勢(shì)n=845腸桿菌科，美平?敏感率高于亞胺培南王輝等、CMSS2014,中華醫(yī)學(xué)雜志,Vol.54.No10,2015:837-8458美平?對(duì)腸桿菌科敏感率高敏感率（%）TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.51(6),2007:1987-19941999年1月1日到2004年12月31日通過微生物培養(yǎng)共確定186例血流感染患者為產(chǎn)ESBL大腸桿菌引起的，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌感染的患者分別為104例、58例、24例產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平?敏感率高9產(chǎn)ESBL血流感染患者，

美平?起始治療的患者21天死亡率最低P**PPPa基于對(duì)起始充分治療亞組97例患者的分析結(jié)果bβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦;頭孢菌素類：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶或頭孢吡肟；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素；碳青霉烯類：亞胺培南或美羅培南1901020304050碳青霉烯類(n=28)bβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)b氨基糖苷類(n=20)b環(huán)丙沙星(n=16)ba患者(%)死亡(n=18)存活(n=79)TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.51(6),2007:1987-199410權(quán)威指南建議43版《熱病》(中文版)表5B,P77ATS&IDSAAmJRespirCritCareMed.171.2005:388-416病原菌耐藥首選治療方案?jìng)溥x治療方案大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，或其他產(chǎn)ESBLs腸桿菌科菌株所有頭孢菌素類、TMP-SMX、氟喹諾酮類、氨基糖苷類亞胺培南0.5gq6h，或美羅培南

1gq8h可用大劑量頭孢吡肟2gq12h。多粘菌素E聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類ATS指南：如果分離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)避免使用三代頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯（如美平?）。11國(guó)際資料推薦Nicasio,AMetal.Pharmacother.28.2008:235-249對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌，美平?已是臨床的一線選擇12復(fù)合制劑、產(chǎn)ESBLs腸桿菌細(xì)菌感染臨床決策流程俞云松.中華醫(yī)學(xué)雜志,94,2014:1847-185613

-內(nèi)酰胺中：碳青霉烯（如美平

）

殺菌最快抗菌藥物美平

亞胺培南克拉+阿米卡星克拉+頭孢曲松例數(shù)52514952臨床效果%86.586.385.769細(xì)菌清除率%77.071.077.061.0G.Romanellietal.JChemotherapy.14(6).2002:609-61714美平

4-8h的殺菌率為99.9%美平

有快速、時(shí)間依賴的殺菌活性（體外）葡萄球菌，肺炎球菌腸桿菌科細(xì)菌，如肺炎克雷伯菌的殺菌活性（包括產(chǎn)ESBL株）銅綠假單胞菌Baldwinetal.Drugs68(6).2008:803-838細(xì)菌美平

肺炎克雷伯菌(5×105cfu/mL、1×107cfu/mL)6-8h殺菌99.9%金葡菌(106cfu/mL)6h殺菌99.9%銅綠假單胞菌4h殺菌99.9%MeropenemAReviewofitsUseintheTreatmentofSeriousBacterialInfections15美平

和亞胺培南退熱時(shí)間相當(dāng)HeatherMetal.Pharmacotherapy.29(8).2009:914–923102位中粒伴發(fā)熱患者同等劑量下(0.5gq6h)，美平

和亞胺培南退熱時(shí)間相當(dāng)美平

1gq8h退熱時(shí)間有優(yōu)于亞胺培南0.5gq6h的趨勢(shì)16治療重癥感染，美平

與亞胺培南

退熱時(shí)間相當(dāng)項(xiàng)目美平

組亞胺培南/西司他丁組P值治療前體溫升高例數(shù)2225>0.05治療3天體溫恢復(fù)正常例數(shù)13153天體溫恢復(fù)正常比例數(shù)59％60％治療前白細(xì)胞或分類異常例數(shù)2717<0.05治療后白細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常例數(shù)2311>0.05李家泰等，ChinJInternMedSep.vol40,No.9,2001:589-593治療急性細(xì)菌性感染臨床觀察，采用區(qū)組隨機(jī)化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法17美平

退熱更快

與頭孢+阿米卡星聯(lián)合組比美平

單藥組的退熱時(shí)間有比頭孢他啶+阿米卡星聯(lián)合組更快的趨勢(shì)。A.COMETTAetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Vol.40,No.5,1996:1108–1115未退熱患者比例對(duì)比美羅培南單藥（n=483例）與頭孢他啶加阿米卡星（n=475例）聯(lián)合，經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)熱的粒細(xì)胞減少癌癥患者18美平

退熱更快

與哌拉西林/他唑巴坦組比德國(guó)7家醫(yī)院多中心對(duì)照研究試驗(yàn)，232名患者，美平1gq8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8hG.Reichetal.,BritishJofHaematologylVol.14,.2002:609-617ASCT：自體血液干細(xì)胞移植;PIP/TAZ：哌拉西林/他唑巴坦療效對(duì)比退熱時(shí)間對(duì)比P=0.03419不良反應(yīng)亞胺培南美羅培南腎臟：Cr、BUN升高+0中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛++意識(shí)模糊+癲癇發(fā)作（產(chǎn)品說明書）0.4%（腦膜炎不可用）0.7%（含治療腦膜炎）SanfordGuide,42nd:92-93,2012在3項(xiàng)美羅培南治療細(xì)菌性腦膜炎的臨床試驗(yàn)中，沒有藥物相關(guān)性癲癇發(fā)作。（ScandJInfDis31:3，1999；DrugSafety22:191，2000）在發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少的患者中，與亞胺培南相關(guān)的癲癇發(fā)作率為2%。（C