整形外科顱頜面骨骼牽引術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

整形外科顱頜面骨骼牽引術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、下頜骨牽引【適應(yīng)證】1.—側(cè)小面畸形（第一、二鰓弓綜合征）。2.顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴發(fā)小頜或偏頜畸形。3.其他原因的小領(lǐng)或偏領(lǐng)畸形。4.牙槽嵴過低，義齒修復(fù)需要加高者。5.腫瘤切除或其他原因造成的下頜骨部分缺損?！窘勺C】1.局部有感染、炎癥的患者。2.局部經(jīng)過放射治療的患者。3.腫瘤切除不徹底、可能復(fù)發(fā)的患者。4.年齡過大的患者。5.全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉多采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2.手術(shù)進(jìn)路根據(jù)牽引的部位選擇口內(nèi)或口外或口、內(nèi)外聯(lián)合切口。骨膜下分離，充分顯露骨面。3.安置牽引器根據(jù)需要選用合適的牽引器。骨釘鉆孔的位置決定牽引器的位置和牽引的方向，還應(yīng)避開牙摩，因此選擇釕孔位置非常重要。鉆孔時用鹽水滴注冷卻。鉆孔完成后插入骨釘。如采用口內(nèi)進(jìn)路，要用一個套管經(jīng)皮插入，以便鉆孔和插入骨釘。自攻釘可以省略鉆孔的步驟，最后連接牽引裝置。4.切骨最好將牽引器安置扭緊以后再做切骨。也可以把牽引器的外部連接部分取下來，截骨完成后重新安置在原來的位置上。用機(jī)械鋸鋸開下頒骨的上、下面和頰側(cè)面骨皮質(zhì)，舌側(cè)面和下牙槽神經(jīng)管暫時不動。插入并旋轉(zhuǎn)骨刀使骨段分離，沖洗關(guān)閉傷口。5.牽引下頜骨維持固定5?7d。然后以每日1mm的速度開始牽引。6歲以下的患兒可以考慮用每日1.5?2.0mm速度（每日3次，每次0.5mm或每日2次，每次1.0mm）牽引，以避免局部過早骨化。6.保持牽引完成以后，牽引器原位保持8周。7.拆除牽引器在拆除牽引器以前，要有X線片證實(shí)骨皮質(zhì)形成和下頜再生部分的礦化。在局麻下，經(jīng)口內(nèi)切口拆除骨釘和牽引器。外置式牽引器可不需要麻醉，直接拆除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.選擇質(zhì)量好的牽引器，以免中途故癉，影響治療。2.牽引的方向非常重要，手術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計(jì)，手術(shù)中準(zhǔn)確選擇骨釘?shù)你@孔位置。3.低能量切骨，注意冷卻，盡量保持切骨端的骨組織活力。4.盡量避免損傷牙胚。二、上頜牽引【適應(yīng)證】1.上頜骨發(fā)育不良。2.唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜或面中份后縮畸形?！窘勺C】1.口腔上頒竇炎癥。2.全身急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)者。3.其他不適于擇期手術(shù)者?！静僮鞣椒ê统绦颉?.Guerrero和Bell內(nèi)置式牽引技術(shù)（1）麻醉：經(jīng)鼻腔插管、控制性低血壓全麻。（2）腭部截骨：患者仰臥，安置Dingman拉鉤，局部浸潤麻醉。腭部黏骨膜切口，自一側(cè)第一磨牙至對側(cè)第一磨牙，呈馬蹄形。向后掀起膊黏骨膜，顯露全部硬腭，做倒“U”形切骨；待顴-上領(lǐng)切骨完成后安置前后方向的牽引器。取出Ding-man拉鉤。（3）上頜截骨：上領(lǐng)前庭溝切口，切口長約15mm。自骨膜下向上分離至眶下和顴區(qū)，用直裂鉆切骨。切骨設(shè)計(jì)依患者的臨床情況而定。一般情況下，切骨線的位置應(yīng)較高，平或高于眶下神經(jīng)水平，向外側(cè)將顴骨分為兩半，并達(dá)到顴骨后面。向前略向下傾斜，以避免損傷鼻淚管，但應(yīng)在梨狀孔緣較高的位置。用彎骨刀做翼頜分離。以同樣的方法做對側(cè)切骨。注意保護(hù)上頜前部軟組織蒂。將此軟組織蒂拉向一側(cè)，或在中線處做一小垂直切口，以便將軟骨鼻中隔與后部骨性鼻中隔分離。將兩把彎骨刀插入翼頜縫，撬動顴上頜復(fù)合體，使其完全松動。（4）安置牽引器：將腭部黏骨膜復(fù)位縫合。在腭部安置一個前后方向的牽引器，用4枚螺釘經(jīng)黏骨膜固定。兩側(cè)顴一上領(lǐng)部各安置一個牽引器，其前部螺釘直接從口內(nèi)固定，后上的螺釘須用神經(jīng)外科套管針穿經(jīng)皮膚固定。（5）牽引：牽引加力操作在口內(nèi)進(jìn)行?牽引的距離要比臨床實(shí)際目標(biāo)過矯20％，并保持III類錯的彈性牽引，每日牽引20h。手術(shù)后3個月拆除牽引器。腭部的牽引器在牙齒平面控制上頜的前后移動，限制其上下移動。安置牽引器要十分精確，以保證骨塊正確的移動方向。即使很小的誤差都會導(dǎo)致上領(lǐng)骨垂直方向的偏斜。2.Molina牽引技術(shù)（1）術(shù)前正畸治療：包括上頜骨骼和牙槽的橫向擴(kuò)張，排齊裂隙區(qū)恒切牙，在8?10歲時對明顯牙槽裂患兒進(jìn)行植骨修復(fù)。手術(shù)前1d，由正畸醫(yī)師在腭部安置改良Quad-Helix固定矯形器。（2）麻醉：全麻下手術(shù)（3）上頜切骨：雙側(cè)上頜前庭溝切口，長3?4cm。中間留有2cm的黏膜橋。黏膜下分離，顯露上頒骨前面；鼻底分離限于其外側(cè)部分，鼻中隔基部保持完整。用裂鉆在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上頜竇黏骨膜完整，以保證上領(lǐng)骨血供。與常規(guī)正頜切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼頜聯(lián)合分離?？p合黏膜切口。（4）上頜牽引：手術(shù)后第5天，用口內(nèi)固定矯治器作為承力裝置，以面弓支撐于額和頦部，開始牽引，牽引力約900g，牽引主要在夜間和部分白天進(jìn)行，每日維持16?18h。牽引后8?10周。對上頜垂直高度不足的病例，應(yīng)施加向前下方向的牽引力。3.Polley和Figueroa質(zhì)骨固定支抗?fàn)恳夹g(shù)（1）全麻。（2）利用牙列安置牽引承力裝置，這一裝置由固定牙弓夾板和連接在該夾板并伸出口外的牽引鉤組成。（3）做高位LeFortI型截骨，分離翼頜聯(lián)合并離斷鼻中隔。（4）在手術(shù)中將外固定支架用螺釘經(jīng)頭皮固定于顱骨。（5）經(jīng)過4?6d的潛伏期，開始上頜牽引，每日1?1.5mm。（6）固定保持2?3周。即原位保持牽引裝置，但不做加力牽引。（7）最終保持4?6周。即改用面弓和彈性牽引，只在夜間維持牽引?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）上頜橫斷切骨的高度取決于術(shù)前對患者容貌的評價，大多數(shù)患者需要做高位橫斷切骨，包括大部分或全部顴骨前突部。（2）幼年患者的切骨必須避開牙囊。三、面中份骨骼牽引（一）Chin和Toth內(nèi)置式面中份牽引術(shù)【適應(yīng)證】1.面中份骨發(fā)育不良。2.唇腭裂術(shù)后繼發(fā)面中份后縮畸形。3.主要適用于4?6歲幼童?！窘勺C】1.口腔上頜竇炎癥。2.全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)患者。3.其他不適于擇期手術(shù)者?！静僮鞣椒ê统绦颉?.牽引設(shè)計(jì)個體設(shè)計(jì)制作內(nèi)置式牽引器。2.麻醉全麻。3.LeFortDI型截骨手術(shù)進(jìn)路標(biāo)準(zhǔn)冠狀切口顯露面中份和眶區(qū)，不一定需要經(jīng)瞼切口。冠狀切口的兩端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露顴顳區(qū)，鼻部向下分離經(jīng)鼻中隔頂部和鼻外側(cè)軟骨達(dá)鼻尖，便于鼻部植骨重建?？魞?nèi)側(cè)經(jīng)內(nèi)眥韌帶后分離至淚溝，保留內(nèi)眥韌帶附著?？敉獗诜蛛x至眶下裂、骨膜下潛行分離眶下壁，以隧道形式連接眶內(nèi)外壁的分離通道。4.LeFortffl型截骨首先進(jìn)行顴部截骨。將顴骨垂直切開，分眶外緣為兩半。向內(nèi)側(cè)切開眶外下壁至眶下裂。接著轉(zhuǎn)向中部切骨。再一次復(fù)習(xí)CT片，確定篩板的位置，做鼻根部橫行切骨。然后轉(zhuǎn)向眶內(nèi)經(jīng)內(nèi)眥韌帶和鼻淚管后方切開眶內(nèi)側(cè)壁。再用6mm寬的骨刀經(jīng)分離的軟組織隧道切開眶下壁。最后經(jīng)口內(nèi)進(jìn)路做翼頜分離。用RoweKiky鉗輕柔搖動和牽拉面中份復(fù)合骨塊，這一過程應(yīng)仔細(xì)操作，避免對眶神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的過度或不必要的牽拉。5.安置牽引器先用咬骨鉗在顴骨切骨線的兩側(cè)各咬出一個溝，以便容納牽引器的突出部分，牽引器的固位板以自行固位的方式就位。固定螺釘僅起定位作用，而不是承力。牽引器安置好以后，用11號尖刀經(jīng)皮刺入，形成加力桿的通道。經(jīng)皮插入加力桿。扭動螺旋，以檢驗(yàn)牽引器是否穩(wěn)定。6.關(guān)閉傷口用抗生素溶液沖洗傷口。將冠狀皮瓣復(fù)位。分兩層縫合關(guān)閉傷口。7.牽引術(shù)后繼續(xù)牽引3~6d。每次牽引0.5mm，每日牽引4?6次，達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的位置為止?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)前做二維CT冠狀面掃描，以便確定篩板的位置，在一些綜合征兒童，篩板的位置常常較低，在這種情況下，鼻根點(diǎn)的切骨位置也應(yīng)下移，以免損傷硬腦膜。2.在有過顱面外科手術(shù)史的病例，手術(shù)區(qū)可能有骨缺損，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，以免穿破腦膜。3.顳部的分離層面應(yīng)深達(dá)顳深筋膜，使眶外緣和顴部的軟組織封套層充分松解。向前分離至上頜區(qū)并和緩地牽拉軟組織，以減少對面中份前移的阻力。（二）外置式中位牽引【適應(yīng)證】同本節(jié)“Chin和Toth內(nèi)置式面中份牽引木”?！窘勺C】同本節(jié)“Chin和Toth內(nèi)置式面中份牽引術(shù)”?！静僮鞣椒ê统绦颉?.牽引裝置由面弓、骨牽引鉤和正畸用的橡皮圈組成。2.麻醉手術(shù)采用經(jīng)口腔插管全麻。3.手術(shù)進(jìn)路（1）標(biāo)準(zhǔn)冠狀切口，其兩側(cè)向下延伸至耳屏前面。在帽狀腱膜下分離、距眶上緣約2cm切開骨膜，分離至眶緣，用小骨刀切除眶上孔骨質(zhì)，松解眶上神經(jīng)血管束。在顆部，分離層面應(yīng)深達(dá)顳深筋膜，并沿顴弓的內(nèi)側(cè)緣切開骨膜，這樣便于軟組織瓣掀離眶外緣和顴骨，并保護(hù)面神經(jīng)不受損傷。向前分離軟組織瓣至上頜骨表面并輕柔地牽拉，以減少對面中份前移的阻力。在兩眶之間，皮瓣向下分離至鼻骨遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)，鼻中隔和鼻上部軟骨。向眶內(nèi)分離至鼻淚溝，不剝離內(nèi)眥韌帶，經(jīng)內(nèi)眥韌帶和鼻淚溝后分離成隧道.在眶的外側(cè)半分離顯露眶下裂。（2）附加下瞼緣切口：分離顯露眶下緣和眶下壁，連接眶內(nèi)側(cè)壁的分離隧道。若軟組織辮分離松解充分，可以不做下瞼切口。（3）口內(nèi)上頜前庭溝切口：健側(cè)自尖牙至第一磨牙的遠(yuǎn)中；裂側(cè)自裂緣至同側(cè)第一磨牙的遠(yuǎn)中。如做同期牙槽植骨，切口則改在裂緣和牙齦緣。前部顯露兩側(cè)梨狀孔緣，后部分離至翼頜聯(lián)合。4.截骨依次截開各處骨骼聯(lián)系：①用裂鉆或來復(fù)鋸在觀額縫處橫行截?cái)囡E骨額突；②用裂鉆或來復(fù)鋸垂直向下截開外側(cè)顴骨；③用裂鉆或擺動鋸切開眶外側(cè)壁和眶下壁的外側(cè)部分至眶下裂；④經(jīng)下瞼緣切口，用窄而鋒銳的小骨刀，于冠狀方向，距眶下緣約8mm切開眶下壁；⑤自眶外側(cè)壁切骨線向下，用骨刀切開上頜竇后外側(cè)壁達(dá)顴骨牙槽嵴平面；⑥按上述順序做對側(cè)顢眶部切骨；⑦用裂鉆切開鼻額縫和額上頜縫，用小骨刀沿內(nèi)眥韌帶和鼻淚溝后方切開內(nèi)下壁；⑧用窄骨刀自鼻額縫向鼻后棘（硬軟腭交界處）的方向切開篩骨垂直板和犁骨；⑨轉(zhuǎn)向口內(nèi)截骨，自上頜竇后外側(cè)壁截骨線的下端，LeFortI型截骨水平向后。用骨刀水平切開上頜竇后外側(cè)一小段骨壁，達(dá)翼頜聯(lián)合；⑩用彎骨刀切開翼頜聯(lián)合。至此，完成整個LeFortIII型截骨。5.松動面骨雙手示、中兩指抵住腭部，向前方扳拉上頜，以松動翼領(lǐng)聯(lián)合的組織連接。井用骨鑿規(guī)動整個面中份骨。6.安置骨內(nèi)牽拉鉤用粗裂鉆在兩側(cè)梨狀孔緣鉆孔，