內(nèi)分泌科嗜鋸細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診療規(guī)范2023版

嗜鋸細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診療規(guī)范2023版一、腎上腺髓質(zhì)生化、生理概述【解剖組織】交感嗜鋸系統(tǒng)可分為兩部分：①交感神經(jīng)系統(tǒng)；②嗜鉆組織(包括腎上腺髓質(zhì))。腎上腺髓質(zhì)重約lg，占雙側(cè)腎上腺總重的1/10左右。起源于神經(jīng)烤的外胚層細胞向兩側(cè)移行，分化為交感神經(jīng)細胞和嗜輅細胞。嗜鋸細胞則向發(fā)育中的腎上腺皮質(zhì)移行并進入皮質(zhì)內(nèi)，形成腎上腺髓質(zhì)，另一部分與交感神經(jīng)系統(tǒng)的外胚層細胞形成腎上腺以外的嗜鋸細胞群。髓質(zhì)細胞分為兩類：腎上腺素細胞和去甲腎上腺素細胞。髓質(zhì)血供非常豐富，一部分來自皮質(zhì)流向髓質(zhì)，另一種來自髓質(zhì)動脈?？拷べ|(zhì)的血液中含有較高的糖(鹽)皮質(zhì)激素濃度，有利于誘導(dǎo)去甲腎上腺素N-甲基移換酶促進腎上腺素合成，其余則僅合成去甲腎上腺素。髓質(zhì)的神經(jīng)支配主要來自胸3(T3)至腰3(Ls)脊髓水平的同側(cè)交感神經(jīng)節(jié)前纖維，少數(shù)來自對側(cè)者，尤其以T5~T9大內(nèi)臟神經(jīng)的纖維為主，故T3以上脊髓損傷時血漿腎上腺素大減。此組神經(jīng)亦接受下丘腦的調(diào)節(jié)，其余嗜鋸組織，均受交感神經(jīng)所支配?！旧锖铣?、貯藏與分泌】兒茶酚胺(catecholamine，CA)由酪氨酸合成而來，后經(jīng)以下步驟得以合成(圖18-4-3-1)o人體內(nèi)約85%的腎上腺素來自腎上腺髓質(zhì)。由于去甲腎上腺素N-甲基移換酶需賴高濃度糖(鹽)皮質(zhì)激素誘導(dǎo)激活，故僅有靠近腎上腺皮質(zhì)的髓質(zhì)(或獲得皮質(zhì)血液供應(yīng)的髓質(zhì))才能合成腎上腺素，腎上腺以外的組織，僅主動脈旁嗜輅體有此合成功能(腦部亦有此酶活性，可能屬非激素依賴性)o去甲腎上腺素主要由交感神經(jīng)末梢釋放，為神經(jīng)遞質(zhì)亦為神經(jīng)激素，腎上腺髓質(zhì)僅分泌少量。CA貯存在細胞質(zhì)的顆粒中，當(dāng)神經(jīng)興奮時通過胞溢作用從細胞內(nèi)釋放出來。CA在髓質(zhì)細胞內(nèi)的量增加時有自身負反饋調(diào)節(jié)作用，在通過胞溢作用釋放后負反饋作用解除而使激素合成增加。在腎上腺髓質(zhì)合成CA的過程中，還受兩種因素調(diào)節(jié)。酪氨酸酪氨酸輕化酶.-+0H芳香性-L-氨基酸脫竣酶3，4-二輕苯丙氨酸(DOPA)多巴-C02多巴胺卜輕化酶〉-+0H-去甲腎上腺素3，4-二輕苯乙胺

(DOPAMINE)

酪氨酸酪氨酸輕化酶.-+0H芳香性-L-氨基酸脫竣酶3，4-二輕苯丙氨酸(DOPA)多巴-C02多巴胺卜輕化酶〉-+0H-去甲腎上腺素3，4-二輕苯乙胺

(DOPAMINE)

多巴胺+ch3去甲腎上腺素N-甲基轉(zhuǎn)移酶圖18-4-3-1人體內(nèi)腎上腺素生物合成代謝過程ACTH及糖（鹽）皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)①ACTH可直接作用于酪氨酸輕化酶，促進多巴合成；②也作用于多巴胺P-徑化酶，促進去甲腎上腺素合成；③還通過刺激糖（鹽）皮質(zhì)激素合成而催化腎上腺素合成（圖18-4-3-2）o在合成這些激素過程中維生素C被利用而含量減少，但去甲腎上腺素及腎上腺素則增多。圖18-4-3-2鄰苯二酚胺在腎上腺髓質(zhì)中的生物合成和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)①酪氨酸輕化酶；②芳香性-L-氨基酸脫竣酶；③多巴胺-P-輕化酶；④N-甲基移換酶；粗線示主要調(diào)節(jié)，細線示次要調(diào)節(jié)。CA合成后與ATP、Ca2+及蛋白質(zhì)（內(nèi)含多巴胺p-輕化酶）一起儲藏于嗜珞細胞的顆粒中，人體髓質(zhì)含CA總量約6mg，每天分泌量為總儲量的2%~14%。在生理條件下交感神經(jīng)受刺激而CA類激素合成酶被激活，于是激素合成增多。同時在多種應(yīng)激條件下通過神經(jīng)刺激此組激素釋放。乙酰膽堿、組胺、5-釋色胺、酪胺、利血平及尼古丁等藥物均能直接刺激嗜鋸細胞分泌鄰苯二酚胺。在釋放之初神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使嗜銘細胞膜Ca2+通透性增高，于是Ca"進入細胞增多，Ca"可刺激CA從嗜鉛細胞外釋-胞溢（exocytosis）o【分解代謝與排泄】CA經(jīng)嗜鋸細胞釋放后有四條去路：①在交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放后，大部分迅速地被腎上腺素能神經(jīng)末梢再攝取，再儲存于顆粒中供再利用；②血液循環(huán)的CA在周圍組織，尤其是肝腎組織中鄰甲基轉(zhuǎn)換酶作用下，變?yōu)榧籽趸I上腺素（MN），或甲氧基去甲腎上腺素（NMN），在單胺氧化酶（MAO）作用下轉(zhuǎn)化為另一些代謝產(chǎn)物——3-甲氧基-4-徑基苦杏仁酸（VMA）及3-甲氧基-4-務(wù)基苯乙二醇（MHPG）后，從尿中排出；部分CA結(jié)合于各種靶組織的a和B受體上起生理效應(yīng)；微量部分以游離狀態(tài)從尿中排出。兒茶酚胺由兩個主要的酶系統(tǒng)降解，即兒茶酚-鄰-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）和單胺氧化酶（MAO），COMT將去甲腎上腺素和腎上腺素轉(zhuǎn)化為各自的鄰-甲基衍生物，即間位甲氧基去甲腎上腺和間位甲氧基腎上腺素。MAO將去甲腎上腺素和腎上腺素轉(zhuǎn)化為二輕杏仁酸。這些中間產(chǎn)物可再作為MAO和COMT的底物，分別轉(zhuǎn)化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的兒茶酚胺代謝的最終產(chǎn)物VMA。尿中排出的CA代謝產(chǎn)物有50%左右與葡萄糖醛酸基及硫酸基結(jié)合。正常情況下VMA約占尿中總CA及其代謝產(chǎn)物的75%，MN和NMN約占10%，游離的鄰苯二酚胺僅占1%左右。【生理作用概述】CA通過腎上腺素受體對心血管系統(tǒng)、平滑肌、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起廣泛的生理作用。腎上腺素受體可分a及p兩大類。a受體興奮時使血管（小動脈及靜脈）收縮，消化道及膀胱的括約肌收縮，豎毛肌收縮，瞳孔散大，上瞼收縮和中樞神經(jīng)興奮等。后發(fā)現(xiàn)a受體有％和a2兩種，g受體位于突觸后，興奮時血管平滑肌收縮，阻力增加，血壓升高。a2受體位于突觸前，興奮時抑制去甲腎上腺素從神經(jīng)末梢釋出，使血管擴張，血壓下降。p受體使血管擴張，子宮松弛，支氣管平滑肌擴張；增加心肌收縮力，加快心率等。P受體也有P，和p2兩種。內(nèi)受體使心臟興奮、腸管抑制、脂肪分解，僅受體使支氣管平滑肌擴張、血管抑制、糖原分解。腎上腺素有興奮皮膚、黏膜、腎臟血管受體的作用，它又有興奮骨骼肌血管及心肌a受體的作用。減低周圍血管阻力，增加心率、心排血量和脈壓，使瞳孔擴大，上瞼收縮，血糖及游離脂肪酸上升，氧耗量增加，藥理劑量可抑制各種過敏反應(yīng)，使支氣管擴張等。去甲腎上腺素主要是興奮a受體，使皮膚、黏膜、腎、腦、肝、骨骼肌等血管收縮，阻力增加，血壓上升。它也能興奮心肌P受體使冠狀動脈擴張，血流量增加。二、嗜輅細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤【概述】嗜鉛細胞瘤（pheochromocytoma，PCC）和副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）是分別起源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤，腎上腺外包括交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜輅組織的腫瘤。PCC占80%-85%，PGL占15%~20%，兩者合稱PPGL（pheochromocytomaandparaganglioma），副神經(jīng)節(jié)瘤也常被稱為腎上腺外嗜悟細胞瘤。由于瘤組織可陣發(fā)性或持續(xù)性地分泌多量去甲腎上腺素和腎上腺素，以及微量多巴胺，臨床上常呈陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥群，并可造成心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是一種較罕見的繼發(fā)性高血壓。嗜鉛細胞瘤瘤體尚可分泌血管活性腸肽、腦啡肽、ACTH、5-徑色胺、降鈣素、甲狀旁腺素樣激素、神經(jīng)肽Y和其他物質(zhì)，使其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷難度增加。PPGL多位于腎上腺髓質(zhì)，髓外主要分布于腹膜后腹主動脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動脈開口處主動脈旁的嗜鋸體（Zuckerkandl器），更少見的部位尚有腎上極、腎門、肝門、肝及下腔靜脈之間、腹腔神經(jīng)叢、近胰腺處、骼窩或近骼窩血管處、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)、直腸后、胸腔內(nèi)、脊柱旁（主動脈弓上的主動脈體）、頸部（頸總動脈分叉處頸動脈體）或顱內(nèi)（迷走神經(jīng)分支處）等處。嗜珞細胞瘤大多數(shù)為良性，約占90%，有相當(dāng)數(shù)量是在尸檢時發(fā)現(xiàn)，惡性僅占10%o腫瘤的數(shù)目，在成人中約80%為單側(cè)單個。家族性嗜鋸細胞瘤常為雙側(cè)性和多源性。兒童中雙側(cè)及腎上腺外嗜餡細胞瘤的發(fā)生率較成人多發(fā)。腫瘤的直徑1~16cm不等，平均約為5cm。一般腎上腺內(nèi)的腫瘤較腎上腺外的腫瘤大，而腎上腺外腫瘤的惡性率較腎上腺內(nèi)的高。不同個體的瘤體分泌激素的質(zhì)和量不同。不同患者CA的轉(zhuǎn)化率有一定差異：較小的瘤體CA轉(zhuǎn)化率常甚為迅速，釋放大量的CA入血；而較大的瘤體，其CA轉(zhuǎn)化率則較低，此因有相當(dāng)數(shù)量的CA在瘤體內(nèi)被先行滅活代謝。在臨床上，也常可見到較小瘤體的患者血漿和尿中游離CA濃度高于較大瘤體者，但后者尿中CA代謝產(chǎn)物濃度則常高于前者。位于腎上腺內(nèi)及主動脈旁的嗜鉛細胞瘤可產(chǎn)生較多腎上腺素，而其他部位者僅能合成去甲腎上腺素?！九R床表現(xiàn)】嗜珞細胞瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤分泌的腎上腺素及去甲腎上腺素的量、比例與釋放方式有關(guān)。癥狀常呈突發(fā)性，發(fā)作常難預(yù)料。最常見的癥狀和體征有頭痛、多汗、心悸（伴或不伴心動過速），其他尚有蒼白、惡心、震顫、無力虛脫、焦慮、上腹痛、胸痛、呼吸困難、臉紅等。（一）高血壓癥群由于腎上腺素作用于心肌，心搏出量增加、收縮壓上升，但對周圍血管除皮膚外有擴張作用，故舒張壓未必增高；去甲腎上腺素作用于周圍血管引起其收縮，促使收縮壓和舒張壓均升高，此為本病主要癥群。臨床上根據(jù)高血壓發(fā)作方式，可分陣發(fā)性和持續(xù)性兩型。約50%嗜鉆細胞瘤呈持續(xù)性高血壓，45%為陣發(fā)性高血壓，余下的5%血壓大致正常。陣發(fā)性高血壓具有特征性，每因精神刺激、彎腰、排尿、排便、按摩、觸摸、腫瘤手術(shù)檢查、組胺試驗、灌腸、麻醉誘導(dǎo)等而激發(fā)，血壓驟然上升，收縮壓高者可達300mmHg，舒張壓也可達180mmHg，—般在200-250/100-150mmHg?；颊吒行募隆⑿膭舆^速（少數(shù)有心動過緩），劇烈頭痛、頭暈，表情焦慮，四肢及頭部有震顫，皮膚蒼白，尤以臉部為甚，全身多汗，手足厥冷、發(fā)麻或有刺感，軟弱無力，有時出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難，有時伴以惡心、嘔吐沖上腹痛，瞳孔散大，視力模糊，神經(jīng)緊張，瀕死感。嚴(yán)重發(fā)作時可并發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦出血或休克而死亡。陣發(fā)性高血壓發(fā)作一般歷時數(shù)分鐘，大多少于15分鐘，也可長達16~24小時。若不及時診治，發(fā)作會越來越頻，發(fā)作時間會越來越長。早期血管并無器質(zhì)性改變，晚期動脈發(fā)生器質(zhì)性變化，此時血壓呈持續(xù)性升高，但仍可有陣發(fā)性加劇。持續(xù)高血壓者的表現(xiàn)酷似高血壓病。發(fā)展快者似急進型高血壓，但患者有CA分泌過多的某些表現(xiàn)，如頭痛、畏熱、多汗、肌肉震顫、消瘦、疲乏、精神緊張、焦慮、心動過速、心律失常、直立性低血壓等。兒童及青年患者常病情發(fā)展較快，可似急進性高血壓，短期內(nèi)可出現(xiàn)眼底病變，并可有出血、視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮，以至失明。還可發(fā)生氮質(zhì)血癥或尿毒癥、心力衰竭、高血壓腦病。嗜珞細胞瘤若得不到及時診斷和治療，經(jīng)一定時間（可長達十?dāng)?shù)年），則可出現(xiàn)諸多高血壓心血管系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括左心室肥大、心臟擴大、心力衰蝎、冠狀動脈粥樣硬化、腎小動脈硬化、腦血管病變等。（一）代謝紊亂CA可使體內(nèi)耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率上升。發(fā)作時可見發(fā)熱，體溫上升l~2t，多汗者由于散熱體溫升高可不明顯。體重減輕多見，此系糖原分解，胰島素分泌受抑，血糖升高，脂肪過度分解所致。由于游離脂肪酸升高、糖耐量降低等代謝紊亂易誘發(fā)動脈粥樣硬化。高血鈣常表明伴有甲狀旁腺功能亢進，此時多提示可能為家族性。由于CA促進鉀向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及促進腎素、醛固酮分泌，少數(shù)患者還可出現(xiàn)低鉀血癥。（三）其他特殊臨床表現(xiàn)低血壓及休克少數(shù)患者血壓增高不明顯，甚至可有低血壓，嚴(yán)重者休克，另外可高血壓與低血壓交替出現(xiàn)。直立性低血壓較為多見。發(fā)生低血壓的原因為腫瘤壞死、瘤體內(nèi)出血，導(dǎo)致CA釋放銳減乃至驟停。大量CA引起心肌炎、心肌壞死，從而誘發(fā)嚴(yán)重心律不齊、心力衰竭或心肌梗死以致心排血量銳減，誘發(fā)心源性休克。腫瘤分泌大量腎上腺素，興奮腎上腺素能P受體，引起周圍血管擴張。部分瘤體可分泌較多量多巴胺，多巴胺抵消了去甲腎上腺素的升壓作用。大量的CA引起血管強烈收縮，微血管壁缺血缺氧，通透性增高，血漿滲出，有效血容量減少，血壓降低。腹部腫塊嗜洛細胞瘤瘤體一般較大，有可能在腹部捫及。觸診時應(yīng)警惕可能誘發(fā)高血壓發(fā)作。腹部腫塊有時可為副神經(jīng)節(jié)瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤及神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細胞瘤。消化道癥狀由于CA可使腸蠕動及張力減弱，故?？梢鸨忝?、腹脹、腹痛，甚至結(jié)腸擴張，還可引起胃腸壁血管發(fā)生增殖性及閉塞性動脈內(nèi)膜炎，以致發(fā)展為腸梗死、出血、穿孔、腹部劇痛、休克、胃腸出血等急腹癥茨現(xiàn)。CA又可使膽囊收縮減弱，膽道口括約肌張力增高，引起膽汁潴留和膽石癥發(fā)生。膀胱內(nèi)腫瘤膀胱內(nèi)的嗜鋸細胞瘤罕見?；颊呙坑诎螂啄蛞撼溆瘯r、排尿時或排尿后刺激瘤體釋放CA引起高血壓發(fā)作，有時可致排尿時昏厥。高代謝綜合征類似甲亢之表現(xiàn)，可引起發(fā)熱、消瘦。高血糖綜合征個別可類似糖尿病，可有血糖升高，但其他癥狀相對不明顯。低血糖綜合征少見，可能系CA刺激高血糖后引起胰島素過度分泌所致，或因癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟，釋放大量胰島素類似物所致。&紅細胞增多癥由于嗜鋸細胞瘤瘤體可分泌紅細胞生成素樣物質(zhì)，進而刺激骨髓引起紅細胞增多。與散發(fā)性相比，家族性嗜鋸細胞瘤的發(fā)生大多從腎上腺髓質(zhì)增生開始，50%患者呈多中心或雙側(cè)性。發(fā)作性高血壓比持續(xù)性高血壓更常見。同一家族發(fā)病者其發(fā)病年齡及腫瘤部位常相同。有時伴其他內(nèi)分泌腫瘤，稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)。另外，嗜輅細胞瘤還可與某些疾病發(fā)生于同一患者中，如皮質(zhì)醇增多癥、vonReckinghausen病伴神經(jīng)纖維瘤、vonHippel-Lindau病，結(jié)節(jié)硬化癥、Sturge-Weber病、遺傳性小腦共濟失調(diào)伴結(jié)膜血管擴張、小腦血管瘤等，均與遺傳有關(guān)，可能和嗜鋸細胞瘤同屬常染色體顯性遺傳。有時腫瘤內(nèi)包含胺前體攝取及脫竣(APUD)細胞，能分泌30余種生理活性多肽。惡性嗜輅細胞瘤好發(fā)于老年人，有家族傾向。腎上腺嗜鋸細胞瘤中惡性約占10%，腎上腺外嗜珞細胞瘤中惡性約占40%。惡性嗜鋸細胞瘤臨床表現(xiàn)與良性嗜餡細胞瘤相似。另外可表現(xiàn)為腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成。靜止型嗜銘細胞瘤平時可無任何臨床癥狀，但在應(yīng)激條件下血壓可驟升，稱為隱匿功能性嗜鋸細胞瘤，也可在圍手術(shù)期均無血壓波動，稱為無功能性嗜鋸細胞瘤?！驹\斷】嗜鉛細胞瘤的診斷依據(jù)：血漿或尿中游離CA濃度增高，或尿中CA代謝產(chǎn)物增高；應(yīng)用適當(dāng)?shù)挠跋窦夹g(shù)，如CT、MR和間碘^M(131i-mibg)等對腫瘤定位。僅推薦對有臨床癥狀體征的患者；使用多巴胺D2受體拮抗劑、擬交感神經(jīng)類、阿片類、去甲腎上腺素或5-甕色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā)癥狀發(fā)作的患者；腎上腺意外瘤伴或不伴高血壓的患者；有PPGL家族史或相關(guān)遺傳綜合征家族史的患者；有既往史的PPGL患者進行篩查。(-)化學(xué)測定最可靠的試驗是甲氧基腎上腺素/甲氧基去甲腎上腺素。24小時尿及血甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素測定甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素分別是腎上腺素和去甲腎上腺素在腫瘤內(nèi)的代謝產(chǎn)物，如升高超過正常參考值4倍以上幾乎100%的患者可以確診。選擇性a受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑對測定結(jié)果無明顯影響。24小時尿及血CA測定血漿CA宜在空腹臥床休息30分鐘后采血測定，2%~5%的CA以原形從尿中排岀，正常人尿CA排出量在591nmol/24h(lOOix^h)以下，其中約80%為去甲腎上腺素，約20%為腎上腺素。24小時尿3-甲氧基-4-輕基苦杏仁酸(3-metho-xy-4-hy-droxy-mandelicacid，VMA)測定與甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素測定相比敏感性和特異性偏低。嗜鉆粒蛋白A和神經(jīng)肽Y嗜餡細胞瘤患者可檢測到血嗜鋸粒蛋白A和神經(jīng)肽Y升高，但特異性較低。進行CA測定時，應(yīng)避免攝入有熒光反應(yīng)的物質(zhì)，如香蕉、香草類。四環(huán)素、氯丙嗪、水楊酸、維生素B?，某些降壓藥如利血平、可樂定、硝普鈉，某些阻滯劑如拉貝洛爾會產(chǎn)生干擾性代謝產(chǎn)物使血漿去甲腎上腺素升高，某些鈣離子通道阻滯劑，需暫停1周以上，并須避免精神緊張、過度刺激等影響。(-)定位診斷可供選擇的檢查有CT、B超、MR及核素等。膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的腫瘤。腫瘤較大者在捫及或按壓時可有升壓反應(yīng)，需加注意。腎上腺髓質(zhì)增生者雙側(cè)腎上腺均可增大o131I-MIBG可被嗜鋸細胞瘤瘤體組織特異性地攝取，但不能被正常嗜鋸組織所攝取，故有助于瘤體的顯影o131i-mibg陰性患者也可試用生長抑素受體掃描和PET/CT檢查。1SF-FDG(氟脫氧葡萄糖)和"F-FDOPA(二輕苯丙氨酸)PET敏感性優(yōu)于131i-mibg功能顯像。不能滿足單個瘤體的檢出，要警惕多發(fā)病灶之可能?；驒z測所有患者在條件許可的情況下均可進行基因檢測。VHL、RET、SDHB、SDHD、SDHC、SDHA、SDHAF2、TMEM127、MAX、FH、NF1等基因突變可能與嗜鋸細胞瘤相關(guān)。超過40%的惡性PPGL的發(fā)病與SDHB的基因突變有關(guān)，建議所有惡性PPGL患者檢測SDHB基因。有陽性家族史或有相關(guān)的遺傳綜合征的患者也可進行基因檢測?！捐b別診斷】嗜輅細胞瘤的鑒別診斷主要應(yīng)與其他繼發(fā)性高血壓及高血壓病相鑒別(表18-4-3-1)，這些疾病中絕大多數(shù)不伴有血漿總CA、游離CA及尿中其代謝產(chǎn)物值的上升。表18-4-3-1嗜鉛細胞瘤的鑒別診斷焦慮、驚恐、精神神經(jīng)功能性疾病、緊張甲狀腺功能亢進癥陣發(fā)性心動過速高動力性-腎上腺素能循環(huán)狀態(tài)更年期綜合征血管擴張性頭痛(偏頭痛和壓束性頭痛)冠狀動脈供血不足急性高血壓腦病糖尿病腎實質(zhì)性或腎動脈疾病伴高血壓局部腦動脈供血不足，腦血管炎顱內(nèi)損傷(伴或不伴顱內(nèi)壓升高)自主性反射過強間腦癲癇發(fā)作、間腦性高血壓綜合征、多巴胺過量釋放妊娠高血壓綜合征高血壓危象并用單胺氧化酶抑制劑類癌低血糖癥著色性尊麻疹家族性自主神經(jīng)功能障礙肢痛癥神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤急性感染性疾病神經(jīng)纖維瘤(伴或不伴腎動脈疾病)罕見的陣發(fā)性高血壓(腎上腺髓質(zhì)增生、急性血嚇咻癥、鉛中毒)脊髓癡危象、腦炎、可樂定撤停、低血容量癥伴血管過度收縮肺動脈纖維肉瘤、吉蘭-巴雷綜合征循環(huán)中存有刺激嗜鋸細胞瘤的物質(zhì)

【治療】手術(shù)治療是首選。術(shù)前應(yīng)用藥物控制血壓減少心腦血管并發(fā)癥，術(shù)后仍有高血壓的患者也需要降壓治療。(-)內(nèi)科處理控制嗜悟細胞瘤高血壓的藥物見表18-4-3-2。非選擇性a腎上腺素受體阻滯劑可能引起直立性低血壓和反射性心動過速等不良反應(yīng)，近年來使用選擇性％腎上藥物給藥途徑劑量評價及注意點a腎上腺素受體阻滯劑非選擇性酚妥拉明靜脈5~15mg靜脈注射，或0.5?lmg/min持續(xù)靜脈滴注一次注射常用于術(shù)中發(fā)作性高血壓的控制苯氧節(jié)胺(酚節(jié)明，phenoxybenzamine)口服10~40mg每天藥物給藥途徑劑量評價及注意點a腎上腺素受體阻滯劑非選擇性酚妥拉明靜脈5~15mg靜脈注射，或0.5?lmg/min持續(xù)靜脈滴注一次注射常用于術(shù)中發(fā)作性高血壓的控制苯氧節(jié)胺(酚節(jié)明，phenoxybenzamine)口服10~40mg每天2次或3次副作用包括鼻塞、頭痛、心動過速、心悸、直立性低血壓。先給予較小劑量試用，以防直立性低血壓選擇性哌腔嗪口服1-10mg每天2次特拉哩嗪(terazosin)口服1~20mg每天1次多沙哩嗪(doxazosin)口服1~16mg每天1次a/p腎上腺素受體阻滯劑拉貝洛爾(labetalol)口服靜脈50~200mg每天2次20~80mg靜脈注射，或2mg/min靜脈滴注可引起發(fā)作性高血壓鈣通道阻滯劑尼卡地平(nicardipine)□服口服10~20mg每天3次20~40mg每天3次單獨應(yīng)用或與受體阻滯劑并用鹽酸維拉帕米口服120~240mg每天1次血管擴張劑硝普鈉靜脈0.3~lOpig/(kg?min)用于控制術(shù)中發(fā)作性高血壓硝酸甘油靜脈5~lOjig/minCA合成抑制劑(酪氨酸輕化酶抑制劑)*甲基酪氨酸口服250~1000mg每天4次主要用于轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的嗜餡細胞瘤的高血壓及控制癥狀，副作用包括嗜睡、結(jié)晶尿、帕金森樣癥狀和腹瀉血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利口服12.5~50mg每天3次主要用于體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活依那普利口服5~20mg每天2次性增加者，更適用于嗜鋸細胞方面并發(fā)左心衰者賴諾普利口服5~40mg每天1次表18-4-3-2嗜鋸細胞瘤高血壓的治療藥物其他藥物包括CA合成抑制劑(甲基酪氨酸)、生長抑素、 在惡性嗜輅細胞瘤，常用的化療方案為CVD方案和EP方生長抑素類似物和生長抑素受體拮抗劑等。 案。CVD方案即環(huán)磷酰胺、長春新堿、達卡巴嗪聯(lián)合化療，多在當(dāng)驟發(fā)陣發(fā)性高血壓癥群時，應(yīng)立即搶救：給氧，靜脈注射酚妥拉明l~5mg(用5%葡萄糖溶液稀釋)，同時嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律，并行心電圖監(jiān)護，繼以酚妥拉明10~50mg溶于5%葡萄糖生理鹽水緩慢靜脈滴注，同時觀察以上各指標(biāo)，一般病例需40~60mg可控制。此外，需要另建一條靜脈通道進行容量補液。(-)手術(shù)治療切除腫瘤為本病的根治措施，如為增生則應(yīng)做次全切除。為了避免在麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)剝離、結(jié)扎血管和切除腫瘤時的血壓波動以致誘發(fā)髙血壓危象和休克，應(yīng)在術(shù)前2周及術(shù)中做好準(zhǔn)備工作。腹腔鏡手術(shù)需造氣腹，可能對腫瘤產(chǎn)生機械壓迫誘發(fā)高血壓危象。常用藥物如下。1-酚節(jié)明(phenoxybenzamine)為非競爭性a受體阻滯劑，對5受體作用較a?受體強100倍，半衰期長。初始常用劑量每12小時10mg，以后每隔數(shù)天遞增10~20mg，漸增至每天40~100mg或以上，直至血壓降至正常或接近正常。由于該劑作用時間較長，其作用常呈累加，故應(yīng)警惕直立性低血壓，因此，增加劑量應(yīng)在仔細監(jiān)測立、臥位血壓的前提下逐步進行。副作用有鼻黏膜充血、直立性低血壓、心動過速等。術(shù)前用藥至少10-14天。同為腎上腺素受體阻滯劑的酚妥拉明由于作用時間短、副作用多，僅用于功能試驗及危象搶救。哌哇嗪為選擇性5受體阻滯劑，作用時間相對較短。首次劑量lmg，以后漸增至6~8mg/d維持之，副作用有直立性低血壓，低鈉傾向等。普荼洛爾為非選擇性卩受體阻滯劑，可在a受體阻滯劑應(yīng)用后發(fā)生心律失常或心動過速時使用，應(yīng)用劑量不宜過大，每次10mg，每天3~4次，當(dāng)心率過快確需進一步控制時再謹慎增加。其他在上述藥物降壓效果不佳時，也可試用尼卡地平、卡托普利等。選擇適當(dāng)麻醉劑，并禁用阿托品，以防誘發(fā)心動過速、心律失常等。能引起心率加速、心律不齊的各種麻醉劑如環(huán)丙烷、氯乙烷、三氯乙烷等不宜使用。在術(shù)中及