病理生理學(xué)課件

疾病與健康

四學(xué)習(xí)病理生理學(xué)的方法1，理解、推理法：2，總結(jié)、綜合法：3，樹枝狀記憶法。

一、疾病的概念

疾病(Disease)是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷鬥爭的有規(guī)律過程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，臨床出現(xiàn)許多不同的癥狀、體征及社會行為異常，機(jī)體於外環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。即機(jī)體在一定條件下受病因損害作用後，因自穩(wěn)態(tài)（Homeostasis）發(fā)生紊亂而導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂和生命活動障礙過程。並非所有的疾病均有癥狀、體征及社會行為異常，現(xiàn)代英文文獻(xiàn)中一般把有癥狀並影響活動、工作的疾病（Disease

）稱為Illness。

二、病因?qū)W概論

病因是指作用於機(jī)體的眾多因素中，能引起疾病並賦予該疾病以特徵（或特異性）的因素，而其他同時存在的與疾病發(fā)生相關(guān)的因素則為條件。病因在一定條件下發(fā)揮作用。

1，有不少疾病，只要有病因的作用即可發(fā)生；

2，同一因素對一種疾病是原因，對另一種疾病是條件；

3，一種疾病所引起的機(jī)體的某些變化，可成為另一種（些）疾病的原因或條件；

4，疾病存在危險因素（RiskFactor）、誘發(fā)因素（PrecipitatingFactor)。常見的病因有：

生物性因素主要包括病原微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）和寄生蟲等。其致病作用主要與病原體致病力強(qiáng)弱、數(shù)量、侵襲力（Invasiveness)、毒力及其逃避或抵抗機(jī)體攻擊的能力有關(guān)。一般構(gòu)成一個傳染過程。特點(diǎn)如下：

1，病原體有一定的入侵門戶和定位；

2，須與機(jī)體相互作用才能致病且可能有種屬特異性；

3，病原體作用於機(jī)體後，既改變了機(jī)體，也改變了自己；

4，存在條件致病菌等。

物理性因素主要包括機(jī)械力、溫度、大氣壓、燥聲、電流、電離輻射等。其致病一般常發(fā)生在一些突然事故、特殊環(huán)境中。有以下特點(diǎn)：

1，物理性因素一般只引起疾病的發(fā)生，在疾病的進(jìn)一步發(fā)展中並不起明顯作用；

2，疾病的潛伏期短，甚至無潛伏期，電離輻射除外；

3，無明顯的器官選擇性；

4，可作為治療手段。

化學(xué)性因素?zé)o機(jī)和有機(jī)化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼、化學(xué)毒物或動植物毒性物質(zhì)包括治療用藥，達(dá)到一定劑量時均有毒性，可使機(jī)體中毒甚至死亡。有以下特點(diǎn)：

1，有些毒物對機(jī)體作用有組織、器官選擇性；

2，有些毒性物質(zhì)有蓄積中毒作用，長期攝取可致慢性中毒；

3，機(jī)體中肝、腎功能受損時，易受化學(xué)毒物侵害；

4，化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體後，作用有持續(xù)性及可變性。

營養(yǎng)性因素機(jī)體的正常生命活動是依靠機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中許多生理性刺激和必需物質(zhì)來維持的，假如體內(nèi)這些正常的刺激和必需物質(zhì)缺乏或過多，就會發(fā)生功能上的改變導(dǎo)致疾病，嚴(yán)重時會引起死亡。此類病因包括維持生命活動的一些基本物質(zhì)如氧和水等，各種營養(yǎng)素如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽等，某些微量元素如氟、硒、鋅、碘等及纖維素。

遺傳性因素遺傳性因素直接致病主要通過遺傳物質(zhì)即基因突變（GeneMutation,基因的化學(xué)結(jié)構(gòu)改變所致）或染色體畸變（ChromosomalAberration,染色體的總數(shù)或結(jié)構(gòu)的改變）發(fā)生的。引起突變的原因有物理的、化學(xué)的及生物的?；蛲蛔円鸱肿硬∪缪巡?，是位於X染色體上的基因突變造成凝血因數(shù)Ⅷ缺失，凝血功能障礙；染色體畸變引起染色體病，目前已有數(shù)百種如DOWN綜合癥等。遺傳還可導(dǎo)致某些疾病的易感性即遺傳易感性（GenePredisposition）。主要指某些疾病如高血壓、消化性潰瘍、精神分裂癥、糖尿病等在某些人群或家族高發(fā)。屬多基因遺傳，其發(fā)病很大程度上取決於外界環(huán)境的影響。

先天性因素主要指能損害正在發(fā)育的胎兒的有害因素。胎兒在子宮內(nèi)發(fā)育的一定階段對某些損傷因數(shù)的作用極為敏感。某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、病毒等可作用於胎兒引起某種缺陷或畸形。這些因素還包括外傷、胎位尤其是母親的不良嗜好等。由先天性因素引起的疾病稱先天性疾病如先天性心臟病等。有些先天性疾病是可以遺傳的如先天性愚型，有些為非遺傳性如先天性心臟病。

免疫因素機(jī)體對外界抗原刺激產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織、細(xì)胞的損傷和生理功能的障礙。即變態(tài)反應(yīng)（Allergy）或超敏反應(yīng)（Hypersensitivity）。此類抗原主要包括異種血清蛋白、藥物、花粉、食物等。個體由於不同原因?qū)ψ陨砜乖l(fā)生免疫反應(yīng)並引起自身組織的損傷，稱自身免疫病（AutoimmuneDisease）。常見的有SLE、RA、潰瘍性結(jié)腸炎(UlcerativeColitis)等。有些自身免疫病與遺傳有關(guān)。各種免疫缺陷?。↖mmunodeficiencyDisease）共同點(diǎn)是容易發(fā)生感染或腫瘤?？捎蛇z傳因素、先天性因素（如先天性胸腺發(fā)育不全）、後天因素（如AIDS等）。

精神、心理、社會因素長期的憂鬱、悲傷、恐懼、等不良情緒和強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷等精神因素在某些疾病的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用。如心因性侏儒或心理性社會呆小狀態(tài)（PsychosocialShortStatue）、精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）。變態(tài)心理即心理與行為的異常表現(xiàn)，既可導(dǎo)致人格解體，同時又成為某些疾病的原因如同性戀與AIDS。社會因素與疾病的發(fā)生有密切關(guān)係，因為人不僅是生物學(xué)中的生物，更是社會的生物。社會因素對疾病的影響體現(xiàn)在社會經(jīng)濟(jì)、社會政策（預(yù)防與醫(yī)療、環(huán)境保護(hù)等）及文化教育水準(zhǔn)上。

疾病發(fā)生的條件主要指那些能夠影響疾病發(fā)生的各種體內(nèi)外因素。它們本身不引起疾病，但可左右病因?qū)C(jī)體的影響或直接作用於機(jī)體，促進(jìn)疾病的發(fā)生。疾病的條件主要包括體內(nèi)因素如年齡、性別、營養(yǎng)、身體疲勞等；體外因素如生活、工作等環(huán)境，致病因素的改變等。

三、疾病發(fā)生的一般規(guī)律主要指各種疾病過程中一些普遍存在的共同的基本規(guī)律：

1，損傷與抗損傷；如下圖示

2，因果交替；

3，局部與整體；

4，形態(tài)與機(jī)能；

5，疾病時穩(wěn)態(tài)的紊亂；

6，疾病發(fā)生存在主導(dǎo)環(huán)節(jié)。

五、疾病的經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸疾病的經(jīng)過一般有四個過程：潛伏期（傳染病明顯）、前驅(qū)期、臨床癥狀明顯期、轉(zhuǎn)歸期。轉(zhuǎn)歸有康復(fù)（完全康復(fù)、不完全康復(fù)）、死亡兩種。完全康復(fù)並非“復(fù)原”，如獲得某種傳染病的免疫力。死亡現(xiàn)用“腦死亡”的標(biāo)準(zhǔn)，而非傳統(tǒng)的呼吸、心跳停止。腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)為：

1，自主呼吸的停止，需不停地進(jìn)行人工呼吸；

2，不可逆性深昏迷；

3，腦幹反射消失；

4，瞳孔散大或固定；

5，腦電波消失呈平直線；

6，腦血液迴圈完全停止（腦血管造影）。

四、疾病發(fā)生的基本機(jī)制主要指參與很多疾病發(fā)病的共同機(jī)制。近年來疾病機(jī)制的研究逐漸由系統(tǒng)水準(zhǔn)、組織器官水準(zhǔn)向細(xì)胞水準(zhǔn)、分子水準(zhǔn)深入。常見的有：

1，神經(jīng)機(jī)制：有些病因可直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，另一些病因引起其他系統(tǒng)改變後誘發(fā)神經(jīng)反射導(dǎo)致相應(yīng)的器官機(jī)能變化；

2，體液機(jī)制：體液是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素，致病因素引起體液的質(zhì)和量的變化可使疾病發(fā)生。有全身性的、局部性的及近年來漸受重視的細(xì)胞因數(shù)（IL-2、TNF、NO等）；

3，細(xì)胞機(jī)制：主要指細(xì)胞受損、細(xì)胞或細(xì)胞器功能障礙；

4，分子機(jī)制：主要指生物大分子如核酸、蛋白質(zhì)異常而導(dǎo)致的疾病即分子病。一般分四類。

分子病所謂分子病是指由於DNA遺傳變異引起的一類以蛋白質(zhì)異常為特徵的疾病。分為

1，酶缺陷所致的疾?。河伸禗NA變異所致酶分子異常；

2，血漿或細(xì)胞蛋白缺陷所致的疾?。喝珑牭缎拓氀ㄑt蛋白分子Glu6

被取代）；

3，受體?。河伸痘蛲蛔兊纫蛩卦斐墒荏w缺失、減少或結(jié)構(gòu)異常而致的疾病。分遺傳性（如家族性高膽固醇血癥）、自身免疫性（如重癥肌無力）。

4，膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的疾?。河伸痘蛲蛔円鸬奶禺愋暂d體蛋白缺陷而造成膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙的疾病。隨著HGP順利完成及分子生物學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，分子病的研究及診治將愈來愈深入。

六、疾病的一般研究方法

主要有：

1，臨床觀察；

2，疾病的流行病學(xué)研究；

3，動物實(shí)驗，主要在用不同方法複製的疾病動物模型上進(jìn)行疾病的發(fā)病機(jī)制、環(huán)節(jié)、治療措施原理；

4，體外實(shí)驗，如細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)研究。疾病的診治疾病的診斷包括:1,病理生理學(xué)診斷(功能學(xué)診斷)；

2,病理解剖學(xué)診斷(形態(tài)學(xué)診斷)；

3,臨床診斷。

七、健康的概念

1946年WHO曾經(jīng)把健康定義為：健康不僅是沒有疾病（Disease）或病痛（Infirmity），而且是軀體上、精神上及社會上的完全良好狀態(tài)（StateOfCompleteWell-being）。

Healthisastateofcompletephysical,mental,andsocialwell-being,andnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.

八、如何保持健康1992年，國際心臟保健會議發(fā)表了著名的維多利亞宣言，總結(jié)了當(dāng)前世界預(yù)防醫(yī)學(xué)的最新成就，把健康生活方式概括為健康四大基石：

1合理膳食

2適量運(yùn)動

3戒煙限酒

4心理平衡

本章要求掌握的重點(diǎn)及思考題1,掌握腦死亡的概念及意義2,瞭解病理生理學(xué)的研究對象及意義3,瞭解疾病研究的一般方法思考題:1,為何要學(xué)習(xí)病理生理學(xué)?2,如何保持身心健康?心功能不全

心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）後負(fù)荷（射血阻抗）心率心室收縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性由於心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟迴圈癥候群。

動脈灌注不足心臟能力減損CO↓靜脈淤血心功能不全的概念由於各種原因引起的心肌收縮性的減弱或/和舒張功能障礙，使心輸出量相對或絕對下降,以致在靜息狀態(tài)或一般體力活動情況下不能滿足機(jī)體機(jī)能代謝需要的全身性病理過程或綜合癥稱心功能不全(Cardiacdysfunction)。嚴(yán)重的心功能不全稱心力衰竭(HeartFailure)。充血性心力衰竭

（congestiveheartfailure）

因心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)的被動性充血故又稱之為充血性心力衰竭。心功能不全在理論上是一個更廣泛的概念，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。分類和特徵一按發(fā)生部位分：1.左心衰竭2.右心衰竭3.全心衰竭二按發(fā)生速度分為：1.急性心力衰竭2.慢性心力衰竭三按心輸出量分：1.低輸出量2.高輸出量四按發(fā)生機(jī)制分：1，收縮性心力衰竭2，舒張性心力衰竭1.收縮性心衰：心臟收縮功能障礙，收縮期排空能力減弱引起的心力衰竭，為臨床上所常見的心衰。2.舒張性心衰：因舒張功能障礙，而致左室充盈壓增高導(dǎo)致心室在舒張期的充盈受損。單純舒張性心衰見於高血壓、冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張性心衰見於原發(fā)性限制型心肌病和原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病等。心功能分級意義：大體上反映病情嚴(yán)重程度，對選擇治療措施，判斷預(yù)後有實(shí)用價值。目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級：Ⅰ級：體力活動不受限，平時一般活動無癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等）。Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，但平時一般活動即可有癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小於平時一般活動即可有癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀，體力活動後加重。1994年美國心臟病學(xué)會（ANA）對NYHA的心功能分級方案再次進(jìn)行修訂，並根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴(yán)重程度，增加了客觀評定分級標(biāo)準(zhǔn)。分為A、B、C、D四級：A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：輕度心血管疾病的客觀依據(jù)。C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)。D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。原因和誘因一、心功能不全的病因

心肌損傷心肌炎、心肌病、心肌中毒及纖維化、克山病、心肌的凋亡等。

代謝異常

維生素B族缺乏、缺血缺氧、低鉀等。負(fù)荷過重

1，心血管系統(tǒng)瓣膜關(guān)閉不全、室間隔缺損、甲亢、慢性貧血等造成心臟容量負(fù)荷過高。

2，動脈壓力升高、栓塞、瓣膜狹窄引起的壓力負(fù)荷升高二、心功能不全的誘因：1.感染：體力、精神負(fù)荷過重妊娠分娩心律失常

輸液過多、過快電解質(zhì)紊亂過度勞累肺栓塞酸中毒心衰發(fā)生機(jī)制一、與心肌收縮有關(guān)的因素1,收縮蛋白肌球蛋白肌動蛋白2,調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白(TnT,TnC,TnI)3,鈣離子4,ATP5,神經(jīng)體液因素

關(guān)鍵在於心肌興奮時，胞漿Ca2+

濃度迅速升高！心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程二、心衰的發(fā)生機(jī)制：以心臟舒縮功能障礙為基礎(chǔ)（一）心肌收縮性減弱1.心肌收縮相關(guān)蛋白的破壞：

1）心肌細(xì)胞的壞死：主要為嚴(yán)重的缺血缺氧、細(xì)菌病毒感染、中毒、低鉀等；

2）心肌細(xì)胞的凋亡過度：負(fù)荷過度細(xì)胞因數(shù)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等2.能量代謝障礙①能量生成障礙：主要因缺血缺氧或VitB1缺乏引起ATP合成減少，ATP生成減少可導(dǎo)致：心肌收縮缺乏能量；Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；心肌細(xì)胞水腫；心肌收縮蛋白的更新障礙。②能量利用障礙：心肌肌球蛋白頭部ATP水解酶的活性下降（由V1轉(zhuǎn)變成V3）。心肌能量代謝

3.心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙（1）肌漿網(wǎng)攝取、貯存、釋放鈣離子障礙（2）鈣離子內(nèi)流障礙

A“膜電壓依賴性”鈣離子通道

B“受體操縱性”鈣離子通道

正常

心衰

心肌興奮時，胞外Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放Ca2+是胞漿Ca2+濃度迅速升高的原因。交感神經(jīng)↑NE↑啟動腺苷酸環(huán)化酶cAMP↑蛋白激酶（+）→肌漿網(wǎng)PLN磷酸化，攝、貯、釋鈣↑鈣離子通道（+）→鈣離子內(nèi)流↑

心衰時,βR密度降低,心肌內(nèi)源性NE降低,鈣內(nèi)流通道障礙（3）肌鈣蛋白與鈣離子結(jié)合障礙酸中毒和高鉀血癥可導(dǎo)致鈣結(jié)合障礙。興奮-收縮偶聯(lián)障礙Ca2+內(nèi)流

肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+

競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌內(nèi)鈣與收縮4，肥大的心肌轉(zhuǎn)向衰竭

心肌細(xì)胞的不典型增生導(dǎo)致心肌肥大，使其更容易轉(zhuǎn)向衰竭。心肌不典型增生的機(jī)制可能為心肌細(xì)胞受壓力等影響,通過一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)c-myc等高表達(dá),其表達(dá)產(chǎn)物誘導(dǎo)心肌細(xì)胞不典型增生不典型增生的心肌在組織、細(xì)胞、分子水準(zhǔn)上與正常心肌有差異，容易轉(zhuǎn)向衰竭。（二）心室舒張功能障礙和順應(yīng)性降低1.心臟舒張功能障礙：①鈣離子複位延緩②肌球-肌動蛋白複合體解離障礙③心室舒張勢能降低2.順應(yīng)性降低：舒張性心衰時，心室順應(yīng)性↓，心室壓力—容量曲

線向左上方移位，即在任何特定的舒張末期壓時，

心室末期容量小於正常人。

（三）心室各部舒縮活動不協(xié)調(diào)

心衰早期機(jī)體代償性變化一、心臟代償：

1.心率加快：最快、最直接的代償反應(yīng)

1）HR↑的機(jī)制A心輸出量↓→BP↓→主動脈弓、頸動脈竇壓力感受器抑制→抑制衝動↓→加快心率B回心血量↓→右房、腔靜脈淤血→興奮壓力、容量感受器→興奮交感神經(jīng)→HR↑C缺氧→興奮頸A體、主A體化學(xué)感受器→心血管運(yùn)動中樞→心率加快2）代償意義：有利A.提高心輸出量

B.可提高舒張壓，有利於冠脈的血液灌流不利：A使心肌耗氧量增加

B心率增快，心臟舒張期縮短，影響冠脈血液灌流

C心率過快和心臟充盈不足，使心輸出量更加減少3）HR＞160-180次/分，由原來的代償作用轉(zhuǎn)為失代償作用2.心肌收縮力增強(qiáng)1）心肌緊張源性擴(kuò)張?zhí)岣咝募∈湛s力機(jī)制：Frank-starling定律2）心肌肥大當(dāng)心髒後負(fù)荷增高時以心肌肥厚為主要代償機(jī)制，此時心肌細(xì)胞數(shù)並不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞壞死。①向心性肥大：長期壓力負(fù)荷作用下，舒張期室壁張力↑→心肌纖維並聯(lián)性增生→心肌纖維增粗，室壁增厚，心腔無明顯擴(kuò)大②離心性肥大：長期容量負(fù)荷作用下，舒張期室壁張力↑→心肌纖維串聯(lián)性增生→心肌纖維長度增加，心腔擴(kuò)大。原因：刺激心肌肥大的2種形式：向心性肥大：由壓力負(fù)荷增大引起，不伴心室半徑增加；離心性肥大：由容量負(fù)荷增大引起，伴有心室半徑增加。

向心性肥大離心性肥大心肌肥大意義：有利：A厚度↑，同樣壁應(yīng)力，可產(chǎn)生更大的心室內(nèi)壓，有利於克服逐漸增加的後負(fù)荷

B心腔擴(kuò)大，容量↑，舒張末期容積↑，但舒張末期壓力不致顯著↑，一定程度上不發(fā)生靜脈壓增加

C不縮短舒張期，因而無心動過速時心肌勞累不利：A心肌耗氧增加

B過度肥大心肌能量代謝障礙心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！極度肥大的心臟最終發(fā)生心力衰竭，為什麼？

2.肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大等；

3.肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內(nèi)流

；

4.單位體積心肌線粒體數(shù)目

，功能障礙；5.肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶。1.心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi)NE含量

；3）兒茶酚胺的正性肌力作用心衰早期，由於心輸出量下降導(dǎo)致交感腎上腺系統(tǒng)（+）“兒茶酚胺”↑（βR）啟動腺苷酸環(huán)化酶cAMP↑→蛋白激酶（+）→肌漿網(wǎng)PLN磷酸化，攝、貯、釋鈣↑促進(jìn)興奮-收縮藕聯(lián)；同時通過受體依賴性鈣通道開放，鈣內(nèi)流↑促進(jìn)興奮-收縮藕聯(lián)；二、心臟以外的代償1.血液重分配2.血容量增加3.組織用氧能力增強(qiáng)4.紅細(xì)胞增多三神經(jīng)體液的代償機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心衰時血中去甲腎上腺↑（1）作用於心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟後負(fù)荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）啟動當(dāng)CO↓→RAS被啟動。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。②促進(jìn)醛固酮分泌→水、鈉瀦留，總體液量↑→心臟前負(fù)荷↑→對心衰代償作用。（2）不利一面

RAS啟動後，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。RAS啟動後①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細(xì)胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細(xì)胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導(dǎo)致心衰的惡化，促進(jìn)死亡。二、心衰時各種體液因數(shù)的改變

（一）心鈉素

（atrialnatriureticfactorANF）主要由心房合成和分泌，有強(qiáng)的利尿作用。心衰時，由於心房壓↑，ANF分泌↑，但心衰較嚴(yán)重且轉(zhuǎn)向慢性時，血漿ANF反而下降。（二）血管加壓素

（抗利尿激素，vasopressin）由下丘腦分泌。心衰時，CO↓→神經(jīng)反射作用→血管加壓素分泌↑，發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量作用。但過強(qiáng)的作用可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。（三）緩激肽（bradykinin）心衰時，由於RAS啟動使緩激肽生成增多→刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞→產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因數(shù)（EDRF）即NO，具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用。在心衰時參與血管舒縮的調(diào)節(jié)。長期代償調(diào)節(jié)的後果1,心臟前後負(fù)荷增加;2,心肌耗氧增加;3,心肌損傷的加重(氧化應(yīng)激和細(xì)胞因數(shù)如TNF等)；4，心肌發(fā)生重構(gòu)；5，鈉水瀦留；6，心律失常導(dǎo)致收縮舒張不協(xié)調(diào)加重。心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移。

當(dāng)LVEDP>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。心衰時機(jī)能代謝變化左心一、肺循環(huán)淤血

癥狀：呼吸困難

勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)左心

體征：心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音肺水腫

發(fā)病機(jī)制由於肺V壓↑，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.起病急，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R可達(dá)30-40次/min。2.強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、煩躁。3.頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰。4.極重者，因腦缺氧而致神志模糊。5.肺水腫早期，Bp可一度升高，隨病情持續(xù)血管反應(yīng)減弱，Bp↓，肺水腫如不能及時糾正，則終至心源性休克。6.聽診：兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。HR↑、心尖部S1減弱，同時有舒張早期奔馬律.二、體循環(huán)淤血（一）靜脈淤血和靜脈壓升高（二）水腫（三）肝腫大壓痛和肝功能異常三、心輸出量不足（一）皮膚蒼白或發(fā)紺臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、噁心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰（二）疲乏無力、失眠、嗜睡（三）尿量減少（四）心源性休克（急性心衰）心臟彩超

二尖瓣開放面積縮小二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣後葉運(yùn)動與前葉同向觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化

心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）後負(fù)荷（射血阻抗）心率強(qiáng)心劑

利尿劑

硝酸酯

動脈擴(kuò)張劑

ACEI

硝普鈉抗心律失常藥

防治原則一、治療原發(fā)病，消除誘因二、綜合治療：（一）改善心臟的舒縮功能：

1.改善心肌的收縮性：洋地黃類正性肌力藥物

2.改善心肌舒張順應(yīng)性：鈣詰抗劑三套車負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＝加速（擴(kuò)血管藥物）擴(kuò)血管減前負(fù)荷——容量負(fù)荷

（靜脈血管擴(kuò)張劑）

硝酸甘油（靜脈、貼膜）

消心痛減後負(fù)荷——壓力負(fù)荷

（動脈血管擴(kuò)張劑）

酚妥拉明、壓寧定

肼苯噠嗪擴(kuò)血管動靜脈同時擴(kuò)張

硝普鈉

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI典型病例

患者有10餘年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。體查：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，BP14.6/10.7kPa（110/80mmHg）心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白15g/L。本章要求掌握的重點(diǎn)心功能不全、充血性心衰等概念心功能不全的發(fā)病機(jī)制心衰早期的代償及意義心衰對機(jī)體的影響思考題談?wù)勑乃サ牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)及對機(jī)體的影響。休克

概述一、研究休克的歷史概況1.癥狀描述階段：shock原意是“打擊、震盪”；

2.“急性迴圈”階段：休克的關(guān)鍵是血壓下降；

3.“微循環(huán)學(xué)說”階段：休克的關(guān)鍵不在於血壓而在於血流——微循環(huán)障礙二、概念休克:各種強(qiáng)烈的致病因數(shù)作用於機(jī)體引起的急性迴圈衰竭。其特點(diǎn)是：微循環(huán)灌流障礙，重要臟器的灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程。病因和分類一、病因分類

失血性休克(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)

燒傷性休克(Burnshock)

感染性休克(Infectiveshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)

過敏性休克(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)病因和分類二、血液動力學(xué)分類

低動力型高動力型（低排高阻型）（高排低阻型）心輸出量高外周阻力

皮膚蒼白、冷濕溫暖、潮紅臨床多見感染性休克早期可見三、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液迴圈三、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

血管源性休克休克休克的發(fā)病機(jī)制休克時微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制

(一)

微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)(Constructionandregulationofmicrocirculation)

直捷通路

動靜脈短路

迂回通路(真毛細(xì)血管通路)

有效迴圈血量灌注壓血流阻力

(二)

影響微循環(huán)灌流的主要因素(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)微循環(huán)調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)

(一)

缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)

毛細(xì)血管前阻力↑↑>後阻力↑

灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少於流

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

2.

微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動-靜脈短路的β受體動-靜脈短路開放vCA大量釋放

3.

微循環(huán)缺血缺氧對機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑

(1)

有利於維持動脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑(2)

有利於心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分佈稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)於α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)休克動因→不同的始動環(huán)節(jié)→交感-腎上腺髓質(zhì)強(qiáng)烈興奮→CA↑↑*α-R→皮膚骨胳肌內(nèi)臟腎血管痙攣

β-R→A-V短路開放（非營養(yǎng)血流↑）Ra>RvMC少灌少流MC缺血灌少於流休克的分期和微循環(huán)的變化休克早期（缺血性缺氧期）休克早期特點(diǎn)：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力後阻力；少灌少流、灌少於流。

機(jī)理：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.縮血管物質(zhì)釋放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs

影響：1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降；2.體內(nèi)血液重分佈----大腦、心臟血液供應(yīng)正常；3.組織缺血、缺氧。（缺血性缺氧期）水交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑本期的代償意義：（1）

維持血壓：

自身輸血*

回心血量↑自身輸液*

ADH↑，ADS↑

CO↑（交感興奮、HR↑心肌收縮力↑回心血量↑）

外周阻力↑（2）

血液重分佈：保證心腦的血液供應(yīng)

機(jī)制：不同器官對CA的反應(yīng)不一，皮膚，腹腔臟器、骨胳肌、腎血管α-R密度高，對兒茶酚胺敏感度高，而腦、冠狀A(yù)血管的α-R密度低。

“自身輸血”：當(dāng)機(jī)體有效迴圈血量減少時，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲血庫收縮，減少血管床容納的血量以增加回心血量和維持動脈血壓?！白陨磔斠骸保涸谛菘嗽缙冢伸睹?xì)血管前阻力大於毛細(xì)血管後阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓降低，使得組織液進(jìn)入毛細(xì)血管，以增加回心血量，起到“自身輸液”的作用。休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)髒缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少1.淤血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮

前阻力小於後阻力

毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大於流休克期

特點(diǎn)：擴(kuò)張、淤血；前阻力後阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。（淤血性缺氧期）機(jī)制：1.小動脈平滑肌在酸中毒時對CA敏感性；2.擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、K+；3.內(nèi)毒素作用；4.血液流變性質(zhì)改變：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附與聚集

影響：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.“自身輸液”停止，組織液生成，血液濃縮；3.血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。水

影響：（本期處於失代償狀態(tài)）（1）回心血量↓；

機(jī)制：①cap大量開放，血液淤滯在內(nèi)臟器官②cap前阻力<後阻力，自身輸液停止，血漿外滲③血管通透性↑：組胺，激肽，白三烯等的釋放④組織間膠體親水性↑（2）血液濃縮、紅細(xì)胞聚集，血液粘滯度↑，有效迴圈血量進(jìn)一步減少，加重惡性循環(huán)；（3）BP進(jìn)行性下降，冠狀動脈和腦血管灌流不足，心腦功能障礙。

附：休克時血液流變學(xué)變化1.白細(xì)胞粘附於微靜脈壁和嵌塞毛細(xì)血管腔

——重癥休克治療後毛細(xì)血管血流不易恢復(fù)的重要原因可能機(jī)制：壁切應(yīng)力和切變率↓白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘著力↑在某些細(xì)胞因數(shù)、體液因數(shù)的作用下，使WBC、EC膜上粘附分子的表達(dá)增強(qiáng)，而EC上ICAM-1是WBC膜受體CD11/CD18的配體。其他因素：WBC膜變形能力↓

VEC腫脹2.RBC變形力↓和聚集↑

RBC變形力↓①RBC內(nèi)酸中毒、滲透壓升高RBC內(nèi)部粘度↑②ATP↓、OFR↑膜功能↓

RBC聚集性↑

可能機(jī)制：血流速度↓血細(xì)胞比積↑

RBC表面負(fù)電荷↓纖維蛋白原濃度↑3.血小板聚集和微血栓形成可能機(jī)制：血流減慢

CA分泌內(nèi)皮損傷釋放ADP、Ca2+

內(nèi)皮下膠原作用WBC通過毛細(xì)血管WBC嵌塞

2.

微循環(huán)淤血的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒

局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積

內(nèi)毒素的作用

血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑

3.微循環(huán)淤血對機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)

血液淤滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙

血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效迴圈血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑

有效迴圈血量↓

外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓4.微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)

休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋(Microcirculationfailurestage)(三)

微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)休克晚期特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。DIC形成機(jī)制：1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺氧、H+等；2.組織因數(shù)入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；3.血流緩慢，血液粘度升高；4.血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；5.內(nèi)毒素的作用。影響：比休克期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。

1、DIC的發(fā)生：

（1）

休克動因的作用感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等可同

時啟動內(nèi)外凝血途徑

（2）

缺氧→酸中毒→損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（3）

血液流變學(xué)變化：血液粘滯度升高，處於高凝狀態(tài)（4）

應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處於高凝狀態(tài)

（5）

TXA2與PGI2失平衡

（6）

MC障礙，單核吞噬系統(tǒng)功能抑制

附DIC形成後對休克的影響（1）

微血栓阻塞通道→回心血量↓

（2）

血管通透性↑（凝血與纖溶過程產(chǎn)生了FDP

增加了血管的通透性）

（3）

出血時血容量進(jìn)一步↓

（4）

器官栓塞、梗死

2.重要器官的衰竭multiplesystemorganfailure,MSOF機(jī)制：持續(xù)性BP↓心腦肝腎功能代謝障礙加重體液因數(shù)（特別是溶酶）、活性氧及細(xì)胞因數(shù)的釋放損傷組織細(xì)胞全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張

血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點(diǎn):

不灌不流，灌流停止2.

微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制

(themechanismsofmicrocirculationfailure)

3.微循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculationfailure)DIC、休克、重要器官功能衰竭4.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力後阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜後阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。H+

，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分佈組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。三、休克的細(xì)胞機(jī)制(Cellularmechanismofshock)

細(xì)胞因數(shù)網(wǎng)路平衡紊亂

(networkdisturbanceofcytokines)

自由基生成增多

(increaseinfreeradicalproduction)

離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

(disordersofiontransportation)細(xì)胞資訊傳遞障礙

(disordersofcellularsignaltransduction)小結(jié)：休克發(fā)生的機(jī)制

1.神經(jīng)機(jī)制（1）維持動脈血壓、有效迴圈血量、靜脈回流、心輸出量增加；（2）血液重分佈心腦：局部自身調(diào)節(jié)（BP

70mmHg)故腦血管無明顯收縮，心血管可能擴(kuò)張。皮膚、內(nèi)臟血管收縮。BP

交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺分泌

減壓反射意義？2.體液機(jī)制

CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。

1.CA：作用於受體-血管收縮；作用於受體-動靜脈吻合支開放；

2.ATⅡ：腎缺血啟動RAS；

3.ADH：有效迴圈血量降低和血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦釋放ADH；

4.TXA2：

血小板內(nèi)合成,強(qiáng)烈縮血管和促血小板聚集；

5.LTs：

LTB4可使肺、腸、心血管收縮

6.MDF：由缺血胰腺產(chǎn)生,能抑制心肌收縮力,收縮內(nèi)臟小血管和抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能

7.ET：縮管作用強(qiáng)大,尤對小動脈有選擇性。(1)收縮血管活性物質(zhì)--多在休克早期發(fā)揮作用。（2）舒張血管體液因數(shù)--多在休克期發(fā)揮作用

如組胺、激肽、NO、內(nèi)啡肽、TNF等。

1.組胺：當(dāng)缺氧、酸中毒、速髮型變態(tài)反應(yīng)時,肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生；體循環(huán)微血管擴(kuò)張肺循環(huán)微血管收縮

2.激肽：擴(kuò)張血管,增加毛細(xì)血管通透性；

3.NO：內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成，擴(kuò)張血管；

4.內(nèi)啡肽：使血壓下降；

5.TNF：單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,能使血管擴(kuò)張,在感染性休克中重要。能觸發(fā)細(xì)胞因數(shù)網(wǎng)路引起“瀑布反應(yīng)”。1.cAMP減少：ATP減少,cAMP減少,細(xì)胞對內(nèi)分泌激素反應(yīng)下降,細(xì)胞代謝障礙,細(xì)胞損傷；

2.細(xì)胞因數(shù)的生成與釋放：如單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因數(shù):LPS作用於單核巨噬細(xì)胞引起TNF大量表達(dá),而TNF又啟動WBC產(chǎn)生PAF,引起血小板和WBC大量聚集,毛細(xì)血管通透性增加；

3.氧自由基的產(chǎn)生：

4.CAMs：CD11/CD18(WBC)---ICAM-1/ELAM（三）細(xì)胞機(jī)制

休克時細(xì)胞的機(jī)能代謝及形態(tài)學(xué)變化並非完全是微循環(huán)灌流障礙的結(jié)果；可能是休克動因直接引起的後果。如細(xì)胞因數(shù)的釋放引起或加重微循環(huán)灌流障礙。休克的細(xì)胞代謝改變及器官功能障礙一、細(xì)胞代謝障礙（一）供氧不足、糖酵解加強(qiáng)（二）能量不足，鈉泵失靈、鈉水內(nèi)流（三）局部酸中毒高乳酸血癥

MC障礙，CO2排出↓二、細(xì)胞的損傷與凋亡（一）細(xì)胞的損傷1、細(xì)胞膜的變化：細(xì)胞膜是休克時最早發(fā)生損傷的部位。表現(xiàn)為膜的損傷，離子泵功能障礙，細(xì)胞水腫。2、線粒體的變化

線粒體腫脹、緻密結(jié)構(gòu)和脊消失線粒體呼吸功能障礙3、溶酶體的變化

組織蛋白酶細(xì)胞自溶酶性成分膠原酶和彈性蛋白酶啟動激肽系統(tǒng)

β-葡萄糖醛酸酶形成MDF

非酶性成分：肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、cap通透性↑、吸引白細(xì)胞。

（二）細(xì)胞凋亡

溶酶體酶三、重要器官功能衰竭（一）休克腎shockkidney

各型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿、同時伴有氮質(zhì)血癥、高鉀及代謝性酸中毒。早期：功能性腎衰中後期：器質(zhì)性腎衰，伴有腎小管的壞死（二）急性呼吸衰竭——休克肺shocklung1、典型病理變化：肺充血、水腫、血栓形成及肺不張、肺透明膜形成。2、機(jī)制：肺泡-毛細(xì)血管膜損傷→彌散障礙和V/Q比例失調(diào)3、典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。（三）心功能障礙1、早期：心功能無明顯影響2、中晚期：心功能下降，並可發(fā)生心肌局灶性出血和心內(nèi)膜下出血。機(jī)制：①冠狀動脈血流量減少②酸中毒和高血鉀使心肌收縮力減弱③心肌抑制因數(shù)MDF的作用④心肌內(nèi)DIC⑤細(xì)菌毒素對心功能的抑制（四）腦功能障礙早期無明顯影響，當(dāng)ＢＰ下降到７ｋＰａ以下或腦內(nèi)ＤＩＣ時，可引起嚴(yán)重腦功能障礙（五）消化道和肝功能障礙腸屏障功能削弱，可引起腸源性感染內(nèi)毒素血癥肝淤血缺血→肝功能障礙→肝解毒功能下降糖異生能力↓乳酸利用↓加重酸中毒（六）MSOF微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期

失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑

休克的防治原則一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學(xué)治療

1、

糾正酸中毒：原因：（1）影響血管活性藥物的療效（2）影響心肌收縮力（3）引起高血鉀2、

擴(kuò)充血容量：補(bǔ)充血容量是治療休克的根本措施。補(bǔ)液的原則：需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)液量應(yīng)等於：失液量+血管床容積增加量+血漿外滲量監(jiān)測補(bǔ)液的最佳指標(biāo)是：PAWP休克1期：及時的補(bǔ)液就可糾正休克。休克2期：在補(bǔ)液的同時應(yīng)注意血管活性藥物的應(yīng)用3、

合理使用血管活性藥物擴(kuò)血管藥物：在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，適用於低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克?？s血管藥物：適用於過敏性休克和神經(jīng)源性休克，及高排低阻型感染性休克。當(dāng)血壓過低時，擴(kuò)容又不能及時進(jìn)行，應(yīng)使用縮血管藥物升壓。4、細(xì)胞損傷的防

治（1

）極化液：葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）液（2）

糖皮質(zhì)激素：此外消炎痛可抑制環(huán)氧化酶，保護(hù)膜磷脂。（3）

ATP-MgCL2：促進(jìn)細(xì)胞攝取ATP5、

體液因數(shù)拮抗劑的使用6、

防止器官功能衰竭

典型病例（1）

男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診入院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。典型病例（2）

男，28歲。因血吸蟲病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)後12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少，繼而神志不清、昏迷。臉色灰暗、發(fā)紺，皮膚絳紫色，呈花紋狀。皮膚彈性降低，眼窩深陷。BP0，心音低鈍、

120次/分。呼吸深速，尿量極少。pH7.356，CO2CP19mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。上述2個病例的微循環(huán)

變化分別屬於

哪一個期？

h.zheng@患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院後病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常範(fàn)圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml.實(shí)驗室檢查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,紅細(xì)胞壓積25%。CaseStudy1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬於哪種類型？處於哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什麼減少？4.該患者應(yīng)如何治療？Questions174應(yīng)激

stress

175主要講述內(nèi)容概述應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)176概述概念特性1772000年5月19日“羊城晚報”

海灣戰(zhàn)爭綜合征

英國研究人員發(fā)現(xiàn)是同時注射多種疫苗所致海灣戰(zhàn)爭綜合征：精神壓抑、失眠、乏力、肌肉酸痛、記憶力衰退、注意力難以集中製造這種綜合征的禍?zhǔn)字唬鹤⑸浠旌弦呙鐔我灰呙鐚θ梭w沒有危害混合疫苗在非戰(zhàn)爭時期給士兵注射沒有不良影響為什麼在戰(zhàn)時注射混合疫苗會帶來一系列健康問題？178應(yīng)激概述(1)概念

stress:機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)

應(yīng)激原（stressor）:各種內(nèi)外環(huán)境因素分為三大類:外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理社會因素179特性(1)

普遍性與非特異性為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變及一系列功能代謝的改變軀體:過熱\過冷\手術(shù)創(chuàng)傷等心理:緊張\恐懼\悲傷等藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)非特異性普遍性應(yīng)激概述(2)180特性(2)防禦性與損傷性並存，並可相互轉(zhuǎn)化防禦性:是機(jī)體適應(yīng)變化,保護(hù)自身的重要組成部分,可提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài),有利於機(jī)體的fightorflight損傷性:過強(qiáng)or持續(xù)時間過長的應(yīng)激原對機(jī)體有害,可導(dǎo)致應(yīng)激性疾病應(yīng)激概述(2)181特性(3)應(yīng)激原需要有一定的強(qiáng)度與時間一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有一定的強(qiáng)度和時間,但各人的強(qiáng)度和時間可以有明顯的不同應(yīng)激概述(2)182舉例考試是否會引起應(yīng)激？結(jié)合自身情況，理解應(yīng)激的幾個特性！183應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化184神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(機(jī)制1)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)185（一）藍(lán)斑—交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)基本組成單元去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)上行與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)繫藍(lán)斑下行至脊髓側(cè)角中樞效應(yīng)①引起興奮、警覺，甚至緊張、焦慮的情緒反應(yīng)；②啟動HPA軸的興奮。機(jī)制1186交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)共同組成交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮節(jié)前纖維末梢釋放乙醯膽鹼嗜鉻細(xì)胞上的N型受體釋放腎上腺素去甲腎上腺素機(jī)制1交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激時：交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮外周效應(yīng)187系統(tǒng)功能防禦意義不利影響心臟加快心率,CO↑心肌耗氧↑增強(qiáng)心肌收縮力增加組織血供血流心\腦\骨骼肌血流↑保證重要器官造成腹腔器官缺血重分佈皮膚\腹腔器官\腎↓的血供如誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍血壓外周小血管收縮誘發(fā)原發(fā)性高血壓呼吸支氣管平滑肌舒張肺泡通氣量↑系統(tǒng)血液血小板數(shù)目增加有利於機(jī)體血液應(yīng)激綜合征☆

系統(tǒng)黏附聚集增強(qiáng)對抗出血其他對許多激素使機(jī)體在更廣泛的脂質(zhì)過氧化有促進(jìn)作用程度上動員損傷生物膜交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在應(yīng)激時改變的意義☆188下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)機(jī)制1刺激下丘腦CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素(-)長回饋(-)短回饋正常時系統(tǒng)的調(diào)節(jié)189下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）基本組成單元下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)

PVN上行與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)繫下行通過與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)聯(lián)繫基本效應(yīng)中樞效應(yīng)

①CRH↑ACTH↑GC↑②調(diào)節(jié)應(yīng)激時的情緒行為反應(yīng)

③促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放

④促進(jìn)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性190正常:25-37mg應(yīng)激(外科手術(shù)):＞100mg應(yīng)激時GC分泌增加的機(jī)制：傳入神經(jīng)大腦皮層及邊緣系統(tǒng)N信號下丘腦促垂體區(qū)應(yīng)激刺激腺垂體（--）應(yīng)激時減弱（--）應(yīng)激時減弱外周效應(yīng)----GC↑機(jī)制1CRH垂體門脈ACTH釋放↑腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇↑191GC分泌增加的意義(外周效應(yīng)）:機(jī)制1促進(jìn)糖原分解\肌肉蛋白質(zhì)分解\脂肪分解，加強(qiáng)糖異生，以糖代謝為中心,保證葡萄糖對重要器官(心\腦)的供應(yīng)增強(qiáng)血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性原因:增加受體數(shù)量和調(diào)節(jié)資訊傳遞過程增加心肌收縮力抑制許多化學(xué)介質(zhì)\炎性因數(shù)的生成\釋放和啟動,如前列腺素\白三烯\血栓素對物質(zhì)代謝的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響抗炎、抗過敏192不利影響（慢性應(yīng)激）：過度抑制免疫炎癥反應(yīng)生長發(fā)育遲緩抑制GnRH、LH的分泌抑制TRH、TSH分泌血脂升高，血糖升高193其他激素

胰高血糖素和胰島素胰島素非依賴組織(腦\骨髓\N)獲得充分葡萄糖原因:交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰高血糖素正常:15-90pg/ml應(yīng)激(燒傷病人):300pg/ml胰島素變化不一β受體刺激胰導(dǎo)細(xì)胞α細(xì)胞胰高血糖素↑血糖↑兒茶酚胺α受體胰島素分泌↓胰島素/胰高血糖素↓血糖↑意義:血糖↑胰島素依賴組織對胰島素敏感性↓,對葡萄糖利用↓機(jī)制1194β-內(nèi)啡肽POMC(前阿黑皮質(zhì)素原)ACTHβ-趨脂素腺垂體γ-趨脂素β-內(nèi)啡肽血液★β-內(nèi)啡肽的增加常和ACTH平行,受下丘腦控制意義:調(diào)控應(yīng)激強(qiáng)度，避免過強(qiáng)應(yīng)激對機(jī)體的損害抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性抑制ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌應(yīng)激鎮(zhèn)痛:使痛閾升高機(jī)制1195圖8-1應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)機(jī)制1196細(xì)胞體液反應(yīng)(機(jī)制2)熱休克蛋白(HSP)急性期反應(yīng)蛋白(AP)197HSP(1)定義:指熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì),又稱為應(yīng)激蛋白。主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)。

基本組成：同類型的HSP的基因序列有高度的同源性機(jī)制2198

各類型熱休克蛋白名稱分子量細(xì)胞內(nèi)定位可能的功能HSP110110000胞漿/核熱耐受HSP90家族90000HSP90胞漿糖皮質(zhì)激素受體，維持蛋白質(zhì)的無活性狀態(tài)，幫助其轉(zhuǎn)運(yùn)

Grp94內(nèi)質(zhì)網(wǎng)幫助分泌蛋白質(zhì)的折疊HSP70家族70000HSC70胞漿幫助新生蛋白質(zhì)的成熟和移位

Grp78內(nèi)質(zhì)網(wǎng)幫助新生蛋白質(zhì)的成熟Grp75線粒體幫助新生蛋白質(zhì)的移位HSP6060000線粒體幫助新生蛋白質(zhì)的折疊低分子HSP20000-30000胞漿/核細(xì)胞骨架機(jī)動蛋白的調(diào)節(jié)者HSP1010000線粒體HSP60的輔因數(shù)泛素8000胞漿/核輔助蛋白質(zhì)的非溶酶體降解199HSP(3)增強(qiáng)機(jī)體對多種應(yīng)激原的耐受性機(jī)制2與新生的\未折疊\錯折疊或聚集的蛋白質(zhì)結(jié)合加速正確的肽鏈折疊和重折疊促使某些變性蛋白的降解和清除分子伴娘:是細(xì)胞內(nèi)一類能介導(dǎo)其他蛋白正確裝配,其本身卻不具功能的最終裝配產(chǎn)物的組成成分。功能:HSP70是主要的伴娘蛋白之一，作用：200N端——具有ATP酶活性的高度保守序列

C端——為一相對可變的基質(zhì)識別序列，與蛋白質(zhì)的疏

水結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合。機(jī)制2誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)正常HSFHSP應(yīng)激HSFHSFHSFHSE當(dāng)應(yīng)激原引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷時HSF:熱休克因數(shù);HSE:熱休克元件DNAHSP合成201AP(1)定義應(yīng)激時,由於感染\炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高,這些蛋白質(zhì)稱為AP。伴有AP變化的反應(yīng)稱之為急性期反應(yīng)。主要構(gòu)成凝血蛋白纖維蛋白原、凝血酶原、凝血Ⅷ、纖溶酶原蛋白酶抑制劑α1-蛋白酶抑制劑、α1-抗糜蛋白酶運(yùn)輸?shù)鞍捉Y(jié)合株蛋白、銅藍(lán)蛋白補(bǔ)體C2、C3、C4、C1S、C5其他CRP、纖維連接蛋白、α1-酸性糖蛋白機(jī)制2202

來源：主要由肝細(xì)胞合成，單核吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞也可合成。機(jī)體對外界刺激的反應(yīng)時相：急性反應(yīng)時相：AP的濃度迅速升高為特徵之一，是機(jī)體啟動迅速的防禦機(jī)制遲緩相（免疫時相）：特徵為免疫球蛋白的大量生成共同構(gòu)成機(jī)體對外界的保護(hù)性系統(tǒng)203AP的生物學(xué)功能：抑制蛋白酶:可避免蛋白酶對組織的過度損傷清除異物和壞死組織:C反應(yīng)蛋白與細(xì)胞壁結(jié)合啟動補(bǔ)體經(jīng)典途徑促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能抑制血小板磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放抗感染、抗損傷：CRP、補(bǔ)體結(jié)合、運(yùn)輸功能204應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化各系統(tǒng)變化代謝變化高代謝率\糖原分解\肌肉蛋白質(zhì)分解\脂肪分解,糖異生增加205血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負(fù)氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿代謝率↑能量消耗↑應(yīng)激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓高血糖素分泌↑生長激素分泌↑圖1.應(yīng)激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化206應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激相關(guān)的CNS部位：邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海馬、下丘腦、藍(lán)斑神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化藍(lán)斑區(qū)：神經(jīng)元啟動，酪氨酸羥化酶活