肛周皮膚病的分類、診斷和治療

肛周皮膚病的分類、診斷及治療武警南京醫(yī)院肛腸中心

姚廣敏

地址：南京市和燕路紅山動物園地鐵站旁一、肛門濕疹（一）概述肛門濕疹是一種常見的非感染性炎性皮膚病，病變一般局限于肛門口及其周圍皮膚，但也有少數(shù)蔓延至臀部、會陰部及陰囊者。局部可出現(xiàn)紅疹、紅斑、水泡、糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑。肛門周圍皮膚增厚，顏色灰白或暗紅、粗糙，以致發(fā)生皸裂、滲出、瘙癢、反復發(fā)作。按其病程皮損情況分為急性、亞急性、慢性3種，可發(fā)于任何年齡和性別。（二）病因病理

祖國醫(yī)學認為：肛門濕疹主要是因濕熱下注、血虛挾風、浸淫肌膚所致。急性期多因風濕熱客于皮膚所引起，慢性者多屬血虛風燥或血虛生風所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中曰：“此證初如粟米，而癢兼痛，破流黃水，浸成片，隨處可生，由脾胃濕熱，外受風邪相搏而成?！背跗诙酁閷嵶C，風盛則瘙癢不止，濕盛則糜爛流水，日久損傷正氣成虛，濕邪凝滯，耗傷陰血，肌膚失養(yǎng)，皮厚如革，干枯皸裂。

現(xiàn)代醫(yī)學認為：肛門濕疹病因和發(fā)病機制復雜，目前尚未完全清楚，一般認為是變態(tài)反應性皮膚病，其誘因主要有：

1.全身性疾?。簝?nèi)分泌功能失調(diào)，消化功能紊亂，腸道寄生蟲以及精神緊張、憂郁、失眠、過度疲勞等，均可引起或加重濕疹的病情。2.肛門局部疾病：如痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂、肛竇炎、肛乳頭狀瘤、肛門失禁、肛管上皮缺損等疾病導致糞便、腸液、炎性分泌物等反復刺激肛門周圍皮膚也可引起肛門濕疹。3.致敏物質(zhì)：一般認為濕疹主要是由復雜的內(nèi)外因子激發(fā)的一種遲發(fā)型變態(tài)反應，并可能還與遺傳因素和體質(zhì)有關(guān)。（三）診斷1.癥狀：瘙癢：是肛門濕疹的主要癥狀，輕者微癢，重者瘙癢劇烈，難以忍受，夜間加重。肛門潮濕不適：肛周瘙癢，患者搔抓致水皰破裂，漿液流出，引起肛門潮濕不適，甚則肛周皮膚潰破、糜爛。肛門疼痛：慢性濕疹可伴有肛周皮膚皸裂，或因肛周皮膚潰破感染發(fā)炎，可引起肛門疼痛。其他癥狀：由于濕疹瘙癢、慢性濕疹遷延難愈且瘙癢夜間加重等特點，病人可出現(xiàn)煩躁、失眠、神經(jīng)衰弱甚至胃腸功能紊亂等癥狀。2.體征：首先是皮損形態(tài)的多樣性，初起表現(xiàn)為患處皮膚潮紅，腫脹，向健康皮膚蔓延，呈“紅斑性濕疹”；繼而出現(xiàn)散在或片狀的小米粒大小的丘疹，呈“丘疹性濕疹”；繼續(xù)發(fā)展，丘疹充滿漿液，形成丘皰或水皰，呈“水皰樣濕疹”；感染后形成膿皰，呈“膿胞性濕疹”；破裂后瘡面滲液糜爛，呈“糜爛性濕疹”；滲液干燥后，形成痂皮，呈“結(jié)痂性濕疹”；治療后炎癥消退，皮膚覆以鱗屑，呈“鱗屑性濕疹”。以上各種皮損，在一個部位可以同時并存。第二是皮損的彌漫性。無論哪種皮損，均無明顯的邊界性，可向周圍健康皮膚彌漫。第三是皮膚苔蘚枯變。無論哪種濕疹，由于反復發(fā)作，最終均可出現(xiàn)患部皮膚彈性減弱或喪失，皮膚增厚，苔蘚樣變，色素沉著或脫失。

3.診斷標準：肛門濕疹根據(jù)病史、病程，形態(tài)上具備多形性彌漫性，變厚和浸潤，并發(fā)瘙癢，一般診斷不難。按其病程和皮損情況分為急性、亞急性和慢性3種。（1）急性濕疹：發(fā)病快，初期皮膚損害有紅斑、丘疹、滲出、糜爛、結(jié)痂、脫屑等，可二至三種皮損共存，輕者微癢，重者瘙癢劇烈，難以忍受，呈間歇性或陣發(fā)性發(fā)作，夜間加重，病程較短，數(shù)天或2至3天治愈，但易復發(fā)。（2）亞急性濕疹：多由急性濕疹遷延不愈而至，水泡不多，滲液少，尚可見紅斑、丘疹、鱗屑、痂皮、糜爛等，病情較緩慢。（3）慢性濕疹：可因急性濕疹日久不愈引起，也可一開始即表現(xiàn)為慢性。肛周皮膚粗糙增厚，呈苔蘚樣變，彈性減弱或消失。皮膚皸裂，呈棕紅或灰白色，皮損界限不清，瘙癢劇烈。病程較長，遷延不愈，反復發(fā)作。（四）鑒別診斷

1.肛周接觸性皮炎：急性濕疹應與肛周接觸性皮炎鑒別，后者有致敏物或強刺激物接觸史，病變局限于接觸物質(zhì)的部位，皮疹多單一形態(tài)，界限清楚。

2.肛門瘙癢癥：為一種神經(jīng)功能障礙性皮膚病，肛周皮膚頑固性瘙癢，時輕時重，搔抓后伴有劇烈灼痛，夜間更甚。皮損以肛門皺襞肥厚為主，可見苔蘚樣變，可有輻射狀皸裂，多數(shù)無滲出，僅見干性抓痕及血痂。

3.肛周神經(jīng)性皮炎：慢性濕疹應與肛周神經(jīng)性皮炎鑒別，后者為神經(jīng)功能障礙的慢性皮膚病，初發(fā)僅有搔癢，后出現(xiàn)扁平丘疹，邊緣明顯。皮疹呈苔蘚化，不易有滲出。

4.肛門皮膚癬:系傳染性皮膚淺部霉菌性疾病,初起時為淡紅色丘疹和小水皰,逐漸擴展成環(huán)狀或多環(huán)形的紅斑,界限清楚,周邊呈堤狀或錢幣樣隆起,有劇烈的瘙癢感。（五）治療1.一般治療（1）病因的治療：認真仔細地詢問病史，了解患者的一般情況，詢問家中有無同患，有無哮喘、過敏性鼻炎及其他病，此次何時發(fā)病，發(fā)病可能原因，緩和因素，惡化因素等等。（2）作好思想工作：應首先告訴患者本病非“不治之癥”，之所以反復有多種原因，并把濕疹發(fā)生的原因、發(fā)展規(guī)律，簡單告訴患者以解除思想顧慮，幫助病人樹立信心，與醫(yī)生配合治療。（3）避免再刺激：常見的刺激，外源的有搔抓、摩擦、肥皂洗、熱水燙、用藥不當?shù)?。?nèi)源的有飲用濃茶、咖啡、酒類，或食用辣椒、魚、蝦、蟹、牛奶等。2.中醫(yī)辨證論治

（1）濕熱下注型以急性、亞急性濕疹較為多見。起病較急，皮損為潮紅、腫脹、糜爛、滋水浸淫成片，結(jié)痂。伴有瘙癢或大便秘結(jié)，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀者，為熱重于濕。若起病較緩慢，皮損以丘疹、皰疹為主，滋水較多，伴有倦怠無力，納呆，便溏，苔白膩，脈滑等癥狀者，為濕重于熱。治法：清熱利濕，祛風止癢。方藥：萆莆滲濕湯加減：萆莓20g，車前子15g，茯苓15g，蓮子心10g，菖蒲log，黃柏15g，白術(shù)20g，地膚子15g，龍膽草10g，丹參15克，每日1劑，水煎服。

（2）血虛風燥型以慢性濕疹為多見，反復發(fā)作，病程較長，皮損肥厚，呈苔蘚樣變，色素沉著，結(jié)痂脫屑等，或伴有頭昏乏力，腰酸腿軟。舌淡紅，苔薄白，脈細無力。治法養(yǎng)血潤燥，清熱祛風。方藥：滋陰除濕湯加減：制首烏24g，白術(shù)10g，車前草15g，澤瀉10g，白蘚皮10g，桃仁10g，花粉10g，當歸10g，蟬蛻10g，防風10g，丹皮10g，銀柴胡10g，苦參10g，白蒺藜8g，每日l劑，水煎服。3.藥物治療（1）西藥：抗組胺類藥可選擇1～2種服用，如鹽酸苯海拉明、撲爾敏、非那根等。非特異性脫敏療法可用5%溴化鈣或10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，日1次。也可口服維生素C片500mg，日3次。鎮(zhèn)靜劑：可口服冬眠靈25mg，日3次，或晚飯后與睡前各服1次。對伴有感染、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大者，可酌情選擇應用抗生素。（2)中成藥：硫磺丸、龍膽瀉肝丸適用于濕熱型肛門濕疹，當歸片適用于血虛風燥型肛門濕疹。4.外治法(1)中藥坐浴熏洗法濕熱下注型：以清熱利濕為主。方藥：苦參15g，蛇床子12g，茵陳10g，川椒9g，地膚子15g，白癬皮15g，忍冬藤10g，黃柏12g，連翹12g。煎水坐浴熏洗，每次20分鐘，每日2次。血虛風燥型：以養(yǎng)血祛風為主。方藥：當歸15g，白芍10g，生地10g，何首烏10g，荊芥10g，防風10g，蟬蛻6g，甘草10g。煎水坐浴熏洗，每次20分鐘，每日2次。（2）外用藥對急性濕疹，滲液多的應用濕敷，可用5%硼酸溶液或5%醋酸鋁溶液，也可用1：20硫酸銅溶液或2%雷鎖辛，0.1%利凡諾溶液，熱敷可用1：8000或1：10

000的高錳酸鉀溶液。

對慢性濕疹：可用3%～5%糖餾油糊劑或2%～5%的硫磺煤焦油糊劑，也可先用乳劑(配方：樟腦2g，薄荷腦2g，硫黃2g，水楊酸2g，香脂加至100g)薄涂一層后可再撲粉劑(配方：樟腦5g，薄荷腦4g，苯佐卡因10g，氧化外20g，滑石粉加至100g)。5.手術(shù)治療：局部封閉慢性濕疹頑固性瘙癢者，可用l％利多卡因20ml加亞甲藍液2ml肛周皮下注射。（六）小結(jié)

1、對急性濕疹、亞急性濕疹應積極尋找致病因素加以治療。若為變態(tài)反應引起，應盡量避免內(nèi)、外源性刺激；若為消化不良、腸寄生蟲病、肛門疾病所引起，則積極治療原發(fā)?。蝗魹樯窠?jīng)功能障礙所引起；則應作好解釋和說服工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、對慢性濕疹，因其反復發(fā)作，遷延不愈，則應注意護理，避免進食煙、酒、魚、蝦等刺激性食物和已知的過敏物品。還應避免外界刺激，如熱水燙洗、肥皂和強烈的刺激性藥物外用。盡量不用暴力搔抓，同時避免穿通透性不良、過緊過窄之內(nèi)褲。另外，需特別指出的是，應注意激素類藥物的使用量。應該說，皮質(zhì)激素外用，如膚輕松、地塞米松丙二醇、膚疾寧等藥物的使用有肯定的療效。但若使用時間過長，可形成對該類藥物的依賴性，非用不同，用久療效卻逐漸減退，甚至出現(xiàn)對機體的副反應，故臨床一定要謹慎使用。二、肛門瘙癢癥（一）概述肛門瘙癢癥（peritus

ani,PA）是一種常見的局部瘙癢癥。肛門部有時有輕微發(fā)癢，如瘙癢嚴重，經(jīng)久不愈則成為瘙癢癥。它是一種常見的局限性神經(jīng)機能障礙性皮膚病。一般只限于肛門周圍，有的可蔓延到會陰、外陰或陰囊后方。多發(fā)生在20～40歲中年、老年，20歲以下的青年較少，很少發(fā)生于兒童。男比女多見，習慣安靜和不常運動的人多發(fā)生這種瘙癢癥。繼發(fā)性瘙癢癥有明顯致病原因，容易治療；自發(fā)性或原因不明的肛門瘙癢癥不易治愈，也常復發(fā)，約占全部病人的50％。在發(fā)病過程中由于搔抓可出現(xiàn)各種繼發(fā)性皮膚變化，如抓痕、血痂、皮膚肥厚以及苔蘚樣改變。中醫(yī)稱之為“癢風”、“谷道癢”、“肛門癢”。（二）病因病理祖國醫(yī)學認為，肛門瘙癢屬風、濕、熱、蟲、血虛所致。實者多為風、熱、濕邪郁阻；虛者多為陰虛血虧。即風勝夾濕，濕熱阻滯，血虛生風及蟲淫騷擾肛門皮膚而發(fā)生肛門瘙癢。并有“諸癢屬虛、屬風，熱勝則痛，熱微則癢”和“血虛則生風，風聚則發(fā)癢”之說?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：肛門瘙癢的真正發(fā)病原因，目前尚未明了，其發(fā)病與多種因素和誘因有關(guān)。1、全身因素

（1）過敏反應：有吃雞蛋、魚、蝦等引起過敏反應；有吃辣椒、芥末、飲酒等刺激性食物飲料，引起肛門瘙癢。

（2）患有腹瀉、便秘、黃疸、糖尿病、痛風、風濕等許多全身性疾病，以及婦女絕經(jīng)期，男性更年期都可以并發(fā)肛門瘙癢。

（3）藥物影響：如使用嗎啡、砒劑、抗生素等藥物也可出現(xiàn)肛門瘙癢。

（4）精神因素：在驚恐、憂郁、過度激動或神經(jīng)衰弱時，常并發(fā)肛門瘙癢。

2、局部因素

（1）肛門皮膚病：如肛門濕疹、神經(jīng)性皮炎、疣、癬、性病等，引起肛門發(fā)癢。

（2）肛腸病及會陰部疾?。喝缰?、肛瘺、肛裂、脫肛、肛竇炎、肛乳頭肥大以及陰道炎、尿道炎等，均因炎癥刺激，分泌物增加而使肛門瘙癢。

（3）寄生蟲：如蛔蟲、蟯蟲、滴蟲、陰虱等都可引起肛門瘙癢。（三）診斷1、臨床表現(xiàn)：以肛門周圍頑固性瘙癢為主要癥狀。典型的肛門瘙癢初起時一般限于肛門周圍皮膚微癢，如長期不愈，可波及前陰和陰囊，以會陰前后縫癢甚，癥狀時輕時重，有時如蟲爬蟻走，有時如蚊咬火烤，有時劇癢難忍。夜間更甚，令人坐臥不安，難以入睡，無法忍受。由于搔抓使皮膚破潰、滲出、糜爛、出血、結(jié)痂，長期反復發(fā)作致肛周皮膚增厚，皺襞粗大，呈苔蘚樣改變。患病日久，可引起神經(jīng)衰弱、精神不振＼焦躁易怒、腹脹少食、失眠等癥。2、分類：肛門瘙癢一般可分為原發(fā)性瘙癢和繼發(fā)性瘙癢兩類。（1）原發(fā)性瘙癢以瘙癢為主要癥狀，不伴有原發(fā)性皮膚損害，癥狀時輕時重，不易治愈，常反復發(fā)作，病因不明，約占瘙癢癥病例的45％左右。在發(fā)病過程中由于搔抓可出現(xiàn)各種繼發(fā)性皮膚變化，如抓痕、血痂、皮膚增厚以及苔蘚樣改變。（2）繼發(fā)性瘙癢繼發(fā)性瘙癢癥產(chǎn)生于原發(fā)性疾病及各種皮膚病，伴有明顯的特異性皮膚損害和原發(fā)病變，瘙癢常是原發(fā)病變的一個癥狀。如肛瘺、肛門濕疹、濕疣、神經(jīng)性皮炎、肛管直腸腫瘤、蟯蟲等引起的肛門瘙癢均屬此類。這種繼發(fā)性瘙癢致病原因明顯，大多隨著原發(fā)疾病的治愈而愈。3、診斷標準：

根據(jù)長期而頑固的肛門瘙癢病史，結(jié)合局部檢查，診斷并不困難。初起肛門瘙癢較輕，肛門皮膚無明顯變化，多為陣發(fā)性。久病患者瘙癢較劇，持續(xù)時間較長，尤以夜間更甚，過度的搔抓或機械刺激使肛周皮膚增生肥厚粗糙，肛門皺襞加深，局部有抓痕、血痂、滲液，糜爛、裂口、結(jié)痂等繼發(fā)皮損，肛門皺襞增厚及苔癬樣變，皮膚光澤與彈性消失。更重者可合并感染見有膿泡或膿性分泌物，潮紅腫脹。病變可擴展至會陰、陰囊、女性外陰甚至雙臀部皮膚。對原發(fā)性瘙癢應盡力尋找原因，有時病人初發(fā)認為是原發(fā)性的，以后又發(fā)現(xiàn)致病原因，因此要做較詳細的全身性檢查，如糞便檢查有無發(fā)酵、腐敗和腸寄生蟲；尿檢查有無糖尿，皮膚變態(tài)反應試驗，以檢查皮膚對食物和真菌有無敏感反應。繼發(fā)性瘙癢則產(chǎn)生于原發(fā)性疾病及各種皮膚病，檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的特異性皮膚損害和原發(fā)病變，如痔、肛瘺、肛裂、脫肛、肛門濕疹、濕疣等。或經(jīng)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)有糖尿病、蟯蟲病、白色念珠菌感染等。中醫(yī)癥候分型：

(1)風熱侵襲：肛門瘙癢伴灼熱感，遇冷遇熱則癢更甚，口干口苦，心煩易怒，大便秘結(jié)，小便短赤，肛周皮膚不潮濕，皮損不明顯，瘙癢易作易休。舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈數(shù)略浮。

(2)濕熱阻滯：肛門皮膚瘙癢、滲出、潮濕，可蔓延至陰部及陰囊部。局部皮膚常有破潰、出血，時輕時重，肛周皮膚粗糙，皺折增厚，分泌物較多，可伴有腹脹食少，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦滑。

(3)血虛風盛：肛門奇癢難忍，皮膚干燥，無光澤少彈性，常因抓癢而造成抓痕和血痂，伴有心悸失眠，五心煩熱，口舌干燥，病程日久經(jīng)治不愈，舌淡少苔，脈細弦。（四）鑒別診斷：

1、老年性瘙癢癥：多見于60歲以上的老年人，由于長期搔抓皮膚可呈濕疹樣改變，可能與老年人皮膚萎縮，干燥和變性有關(guān)。

2、季節(jié)性瘙癢：多見于秋冬兩季，春夏季減輕。多發(fā)生于軀干，小腿屈面，關(guān)節(jié)周圍，股內(nèi)側(cè)及肛周和外陰。

3、內(nèi)分泌性瘙癢：是以內(nèi)分泌性疾病所致的瘙癢癥。如糖尿病患者，因其皮膚含糖量升高，刺激神經(jīng)末梢而引起全身性或局限于肛周、外陰等處癢。

4、肝腎疾患：肝細胞性或膽道梗阻性黃疽，因膽鹽在血液和皮膚中含量增高，刺激神經(jīng)末梢而引起發(fā)癢。慢性腎盂腎炎和腎小球腎炎在尿毒癥階段常伴有瘙癢。

5、肛門濕疹：一種非感染性炎性皮膚病。局部可出現(xiàn)紅疹、紅斑、水泡、糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑。肛門周圍皮膚增厚，顏色灰白或暗紅、粗糙，以致發(fā)生皸裂、滲出、瘙癢、反復發(fā)作?？砂l(fā)于任何年齡和性別。

6、肛周神經(jīng)性皮炎：為神經(jīng)功能障礙的慢性皮膚病，初發(fā)僅有搔癢，后出現(xiàn)扁平丘疹，邊緣明顯。皮疹呈苔蘚化，皮膚色素減退，好發(fā)于尾骶部及陰囊。（五）治療應積極治療引起肛門瘙癢的有關(guān)原發(fā)病變或全身性疾病，如因痔、肛瘺、肛裂、蟯蟲或內(nèi)分泌性疾病等引起的瘙癢，應根治痔，肛瘺、肛裂，積極治療內(nèi)分泌性疾病，由蟯蟲引起的發(fā)癢應驅(qū)蟲。1.一般治療：禁食刺激性食物和特異蛋白食物，如酒、魚、蝦等，盡量避免局部搔抓，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，便后清洗肛門或坐浴。2.中醫(yī)辨證施治：（1）風熱侵襲：清熱涼血，疏風止癢。方藥：涼血消風散加減：生地15g,當歸15g,荊芥10g，蟬衣10g，苦參20g，知母15g，石葦10g，白蒺藜10g，甘草6g，水煎服，每日1劑（2）濕熱阻滯：清熱利濕，祛風止癢。方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，生地黃15g，當歸15g，柴胡9g，澤瀉10g，車前子10g，木通10g，鉤藤10g，決明子10g，水煎服，每日1劑。（3）血虛風盛：養(yǎng)血潤燥，熄風止癢。方藥：當歸飲子加減：當歸15g，生地10g，白芍10g，川芎15g，何首烏15g，荊芥10g，防風10g，白蒺藜10g，黃芪15g，柏子仁10g，遠志10g，生甘草6g，水煎服，每日1劑。3.局部治療：（1）坐浴熏洗可用止癢熏洗湯加減：苦參20g，蛇床子15g，地膚子15g，白蘚皮15g，川椒10g，黃柏10g，蒼耳子15g，茵陳20g等煎湯坐浴熏洗。（2）擦藥敷藥根據(jù)肛門部皮損情況選用粉劑、洗劑、油劑、霜劑、糊劑、酊劑外擦或外敷，如爐甘石洗劑，氧化鋅油、8％梓腦粉，2％石碳酸軟膏，30％百部酊。青黛粉，激素軟膏、濕毒膏、冰黃膚樂、九華粉洗劑、皮膚康洗液等均可酌情選用。

（3）物理療法可用紫外線、紅外線、二氧化碳激光作局部照射治療或X線療法、冷凍療法。（4）注射療法將藥物注射到皮下或皮內(nèi)，破壞感覺神經(jīng)，使局部感覺減退癥狀消失，局部損傷治愈，約50%以上的病例可永久治愈，但嚴重瘙癢者易復發(fā)，需再次注射治療。注