實時動態(tài)胰島素泵

先進科技引領(lǐng)糖尿病管理的進步嘗尿1960sHbA1c1974血糖儀1999回顧式CGMS2007實時CGMS血糖監(jiān)測技術(shù)胰島素輸注技術(shù)1920s針筒式胰島素注射器2002美敦力7系泵1983美敦力5系泵2006年第一臺整合了動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵7221978胰島素泵問世人工胰腺胰島素強化治療的意義DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.TheDCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-2653.DCCT及其后續(xù)研究證實：早期開始胰島素強化治療可以降低遠期并發(fā)癥風(fēng)險低血糖是強化治療一直面臨的挑戰(zhàn)強化降糖的1型糖尿病患者每周經(jīng)歷多達10次的有癥狀性低血糖每年至少經(jīng)歷1次嚴(yán)重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。采用胰島素控制血糖達標(biāo)的2型糖尿病患者70-80%經(jīng)歷過低血糖。低血糖低血糖時間血糖值早餐中餐晚餐低血糖當(dāng)HbA1c達到7%時，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT)如果HbA1c在8%左右，治療導(dǎo)致的血糖波動的低谷不會觸及低血糖水平如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):709–7281977尿糖試紙回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)誕生嘗尿SMBG糖化血清白蛋白19991980s19681900s2007177620012011實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)即將進入中國1974HbA1c回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)進入中國實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)問世血糖監(jiān)測是減少低血糖風(fēng)險的最有效手段血糖監(jiān)測技術(shù)的進展單C:CSII——更安全靈活的胰島素強化治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)

模擬胰島素生理性分泌模式

提供餐時和基礎(chǔ)胰島素補充每日多次胰島素注射（MDI）按照個體胰島素需求設(shè)置胰島素輸注分段輸注基礎(chǔ)率，降低低血糖風(fēng)險隨時追加大劑量，生活質(zhì)量更高吸收差異大，劑型有限，療效與安全不能兼顧；人通過加餐、運動等被動的適應(yīng)藥，生活受局限指血血糖監(jiān)測的弊端信息量有限無法探測無癥狀的低血糖沒有低血糖變化趨勢的預(yù)測和報警一天四次血糖全天的血糖狀況低血糖雙C=CSII+回顧式CGM--更精準(zhǔn)有效的胰島素強化治療1型糖尿病,HbA1C12.5%，MDI（3+1）雙C治療前血糖全貌雙C治療后血糖全貌佩戴動態(tài)3天后下載，通過全面血糖信息，指導(dǎo)方案調(diào)整雙C療法的優(yōu)勢和局限（回顧式CGMS+CSII）優(yōu)勢：血糖快速、平穩(wěn)達標(biāo)發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖，減少低血糖風(fēng)險局限：時效性差血糖信息和胰島素信息無法整合沒有低血糖報警和低血糖預(yù)警。如果有一種更先進的療法可以解決這些問題？回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測實時動態(tài)血糖監(jiān)測CGMSGold特點：盲測優(yōu)點：可以不受干擾的找到血糖波動規(guī)律，然后針對性的調(diào)整治療方案；臨床適用廣，科研易用性強缺點：時效性優(yōu)勢不足特點：實時顯示組織間液葡萄糖值和波動趨勢，有高低血糖報警優(yōu)點：時效性強，即時調(diào)整治療方案，提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，并促進患者行為改變，提高醫(yī)患配合度缺點：不適用于伴有抑郁癥、焦慮癥的糖尿病患者；對患教要求高；Paradigm?REAL-Time（722pump）

動態(tài)血糖監(jiān)測是胰島素強化治療最理想的血糖監(jiān)測方式3C整合系統(tǒng)——監(jiān)測、治療、管理三位一體CSIICGMCareLink3C整合系統(tǒng)—實時顯示血糖波動趨勢及血糖值孤立的點血糖永遠無法告訴你下一刻的血糖走向血糖波動趨勢信息是安全降糖的先決條件駛離危險駛向危險3C超越了雙CCarelink管理軟件將血糖信息、胰島素劑量、進食情況多種信息進行分析總結(jié)，從而達到糖尿病綜合管理的目的。更及時的信息獲取和治療調(diào)整高低血糖報警讓降糖更安心CareLink軟件高度的整合功能，使3C功能更強大病例本動態(tài)血糖監(jiān)測報告3C整合系統(tǒng)—血糖影響因素全景展示多日動態(tài)血糖趨勢圖多日指血值，探頭值，胰島素輸注，CHO攝入每日指血值，探頭值，胰島素輸注，CHO攝入單C到3C——安全、療效持續(xù)提高單C雙C3C3C整合系統(tǒng)是邁向人工胰腺的第一步未來現(xiàn)在近期開環(huán)階段:監(jiān)測與治療的整合半閉環(huán)階段:過渡階段閉環(huán)階段：全自動閉環(huán)系統(tǒng)全自動閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)的誕生理想的探測器技術(shù)具有胰島素輸注量計算能力的半閉環(huán)系統(tǒng)胰島素泵和實時CGM技術(shù)的組合增強血糖數(shù)據(jù)管理能力內(nèi)容從單C療法到3C療法3C療法的臨床價值未來展望STAR3----1型糖尿病患者3C療法的臨床研究STAR3試驗結(jié)果在2010ADA上正式公布，并發(fā)表在2010年7月22日的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上STARStudyGroup：Sensor-AugmentedPumpTherapyforA1CReduction(STAR)StudyGroupTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

美國及加拿大30個糖尿病中心的495名患者參與的RCT試驗研究時間最長納入患者最多范圍最廣的3C研究STAR3研究-國際多中心RCT研究TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

STAR3試驗設(shè)計MDI組3C組使用CareLink糖尿病管理軟件對療效進行評估MDI血糖控制不佳者TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

入選標(biāo)準(zhǔn)及試驗終點年齡：7-70歲的1型糖尿病患者糖化血紅蛋白：7.4%至9.5%之間目前選擇療法：每日皮下注射3針以上（其中1針為長效胰島素類似物，MDI持續(xù)至少3個月）既往療法：3年內(nèi)未使用過CSII嚴(yán)重低血糖：既往12個月內(nèi)嚴(yán)重低血糖事件少于2次SMBG：平均每日4次或以上具有使用電腦及互聯(lián)網(wǎng)能力試驗主要終點：1年后患者的糖化血紅蛋白水平與基線相比的變化TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

隨機化Screening篩查●●52周●●2周后續(xù)隨訪●●6個月1年觀察期3C組繼續(xù)3C治療MDI組轉(zhuǎn)為3C治療第3，6，9，12個月的臨床隨訪MDI組：第6、12個月行為期1周的CGM盲測,3C組：第6、12個月行為期1周的實時血糖監(jiān)測基線：2次隨訪A1c檢測CGM盲測患者教育試驗設(shè)計TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

患者基線信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

治療3個月時，3C組A1C水平顯著下降，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢一直持續(xù)到治療12個月(P<0.001)=MDI=3Cn=244n=2413C療法帶來更優(yōu)A1c控制TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

1.0%=MDI=3Cn=166n=163成人組治療3個月時，3C組A1C下降1%，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢一直持續(xù)到治療12個月(P<0.001)3C療法對成人及兒童患者同樣有效（1）TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

-0.6%=MDI=3Cn=78n=78青少年兒童組患者治療后，MDI組A1C水平無明顯改變3C組A1C顯著下降，與MDI比較，療效更優(yōu)，治療12個月A1C差異達0.6%(P<0.001)3C療法對成人及兒童患者同樣有效（2）-0.6%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

3C療法增加2-3倍的血糖達標(biāo)率?。?！血糖達標(biāo)率（%）3C療法帶來更高血糖達標(biāo)率成人達標(biāo)：A1C<7%ADA年齡特殊化的A1C治療目標(biāo)：6-12歲<8%，13-19歲<7.5%34%12%44%20%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

實時動態(tài)血糖監(jiān)測頻率影響3C療效監(jiān)測頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)：探頭使用時間越長，血糖下降越顯著n=27n=46n=108n=56TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

一位3C組患者基線及試驗6個月時的血糖報告TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

基線時血糖圖譜3C治療6個月時血糖圖譜原MDI組轉(zhuǎn)化為3C治療后3個月A1C即顯著下降，一直維持到6個月(P<0.001).原3C組血糖持續(xù)改善TheSTAR3Studycontinuationphase,DiabetesCare2011.

STAR3研究后續(xù)6個月隨訪結(jié)果3C）3C試驗結(jié)論在所有年齡組人群中，3C療法都可以顯著改善患者A1c水平A1c在試驗3個月時下降，降糖作用持續(xù)一年更多的兒童及成人患者可以通過3C的使用而使A1c達標(biāo)實時動態(tài)血糖監(jiān)測頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)“我們的結(jié)果表明，整合系統(tǒng)的療效大于單個組成部分預(yù)期的療效?！薄霸诒狙芯恐?，動態(tài)血糖監(jiān)測使用頻率為41%~60%時，與糖化血紅蛋白水平下降個百分點相關(guān)”，這一療效優(yōu)于單純使用實時動態(tài)的療效”“我們觀察到的血糖控制的改善也大大高于單純胰島素泵治療預(yù)期的改善。”“還有一種可能，是在我們的研究中，使用實時動態(tài)胰島素泵治療的患者可從使用治療管理軟件中獲益?！?/p>

1+1+1>3低血糖：Bode研究每個低血糖事件的平均持續(xù)時間（分鐘）階段1階段2低血糖報警關(guān)閉低血糖報警關(guān)閉低血糖報警關(guān)閉低血糖報警打開實時動態(tài)的低血糖報警功能減少50%的低血糖持續(xù)時間

BodeB,GrossK,RikaloN,etal.Alarmsbasedonreal-timesensorglucosevaluesalertpatientstohypo-andhyperglycemia:theguardiancontinuousglucosemonitoringsystem.DiabetesTechnolTher.2004;6(2):105-113.50%低血糖界限為每個低血糖事件的平均持續(xù)時間（分鐘）低血糖持續(xù)時間減少的意義？答案：1、低血糖是進行強化治療時常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重的低血糖會誘發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。2、低血糖的危害與血糖下降程度、速度以及持續(xù)時間有關(guān)。持續(xù)嚴(yán)重的低血糖會導(dǎo)致低血糖昏迷，甚至死亡3、低血糖報警功能第一時間抓住正在發(fā)生的低血糖，避免了血糖的持續(xù)下降以及由此帶來的嚴(yán)重后果。睡眠死亡綜合征(deathinbedsyndrome)舉例內(nèi)容從單C療法到3C療法3C療法的臨床價值3C臨床應(yīng)用3C整合系統(tǒng)的工作流程調(diào)整劑量處理高低血糖每日下載數(shù)據(jù)，生成報告分析血糖報告進一步調(diào)整胰島素劑量高低血糖報警提醒及時處置實時血糖趨勢、血糖值顯示722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)組成發(fā)送器（Transmitter）充電器（Charger）測試器（Tester）CarelinkUSBCarelinkPro軟件722胰島素泵722的新特點–主屏幕圖標(biāo)去除了“MiniMed”圖標(biāo)電池圖標(biāo)時鐘圖標(biāo)儲藥器圖標(biāo)天線圖標(biāo)（如探頭功能打開）報警圖標(biāo)（如有報警）探頭與管路植入避免在臍周5cm內(nèi)探頭植入部位要距離胰島素注射部位以上管路植入要點5cm主要功能3小時、24小時的血糖動態(tài)趨勢圖血糖快速變化時，有箭頭提示可以設(shè)置高低血糖報警屏幕顯示：按ESC1次

3小時血糖動態(tài)趨勢圖血糖范圍～（Carelink圖中仍然顯示)3小時圖每5分鐘顯示一個值探頭血糖數(shù)據(jù)點提示血糖升高到17.2mmol/L以上

設(shè)置的高血糖警界線設(shè)置的低血糖警界線Bolus標(biāo)記光標(biāo)（閃爍線）指示所選擇的時間以及此時的探頭測量測量值（或報警）時間開始顯示3hour,翻查歷史記錄后顯示“History”顯示探頭血糖值或者報警提示屏幕顯示：按ESC2次

24小時血糖動態(tài)趨勢圖血糖范圍～24小時圖每20分鐘顯示一個值黑色區(qū)域顯示晚6點到早6點的時間(0-310mg/dl)屏幕顯示：按ESC3次

泵狀態(tài)菜單（STATUS）最近的胰島素輸注（基礎(chǔ)率和大劑量輸注）儲藥器狀態(tài)開始時間剩余藥量剩余時間電池狀態(tài)時間和日期STATUSU100LastBolusBasalReservoirStartedUnitleftTimeleftBattery:No