腦結(jié)核瘤的表現(xiàn)及鑒別診斷

腦結(jié)核瘤的表現(xiàn)及鑒別診斷

隨著近年來堅(jiān)果感染率的提高，顱內(nèi)壞死的發(fā)病率也有所增加。顱內(nèi)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)不典型,以往臨床診斷主要依靠CT檢查,但CT所見的診斷特異性不高。為進(jìn)一步提高對顱內(nèi)結(jié)核瘤的認(rèn)識,筆者總結(jié)我院近10年來經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪確診的32例顱內(nèi)結(jié)核瘤,報道如下。病例治療結(jié)果本組32例,男女各16例,年齡4～46歲,平均22歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為癲癇和顱內(nèi)壓增高。其中13例伴有身體其他部位的結(jié)核病,以肺結(jié)核為主。7例經(jīng)手術(shù)病理、1例經(jīng)尸檢確診;10例患者腦脊液結(jié)核抗體陽性,另14例經(jīng)臨床正規(guī)抗癆治療后,病灶消失或縮小,發(fā)生鈣化而確診。MRI應(yīng)用Siemens1.0T(Impact)掃描機(jī),自旋回波T1WI,自旋回波或快速自旋回波T2WI,層厚6～8mm,間隔1.5mm,視野(FOV)230mm×230mm。所有病例除平掃外,均行常規(guī)劑量(0.1mmol/kg)釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強(qiáng)掃描。結(jié)果一、粒性結(jié)實(shí)瘤部位本組結(jié)核瘤單發(fā)25例,多發(fā)7例,其中腦膜結(jié)核瘤和腦內(nèi)粟粒性結(jié)核瘤各1例;共有病灶46個(粟粒性結(jié)核瘤1例未統(tǒng)計(jì)),幕上36個,幕下10個;病灶直徑小于1cm的21個,1.0～2.5cm的18個,大于2.5cm的7個。二、mri顯示32例不同類型結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)見表1。1.成熟淋巴結(jié)瘤13T1WI呈低信號,T2WI為高信號,結(jié)核瘤周圍水腫較重,增強(qiáng)后病灶呈均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(圖1～4)。2.t1wi與t1wi信號對血小板水腫情況包括干酪性伴實(shí)性中心結(jié)核瘤和干酪性伴液性中心結(jié)核瘤。干酪性伴實(shí)性中心結(jié)核瘤(8個),均為單發(fā),T1WI呈低或等信號,T2WI為等或低信號,結(jié)核瘤周圍仍有水腫,增強(qiáng)后呈環(huán)狀強(qiáng)化。干酪性伴液性中心結(jié)核瘤(24個),T1WI為低信號,T2WI病灶中心為高信號,外周可有低信號環(huán),結(jié)核瘤周圍水腫輕或沒有水腫,增強(qiáng)后亦呈環(huán)狀強(qiáng)化(圖5,6)。3.特殊類型腦膜結(jié)核瘤和腦內(nèi)粟粒性結(jié)核瘤(圖7～12)各1例。三、術(shù)前治療及隨訪7例手術(shù)患者中的4例因臨床有嚴(yán)重的癲癇和腦積水癥狀,且病灶較大(直徑2.7～4.5cm),直接行手術(shù)切除;1例腦膜結(jié)核瘤行尸檢。余27例進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療,并在治療后2～3個月進(jìn)行了復(fù)查(11例CT、16例MRI),其中3例盡管病灶不大,但患者的癥狀無明顯改善,影像學(xué)顯示病灶無縮小,亦行手術(shù)切除;余24例患者癥狀有明顯改善,病灶周圍水腫明顯吸收,繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個月后復(fù)查,小于1cm的病灶全部吸收,大于1cm的病灶10個完全吸收,3個病灶明顯縮小,2個形成鈣化殘留。訴訟期與免疫組化顱內(nèi)結(jié)核瘤是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至顱內(nèi)形成的慢性肉芽腫,可累及任何年齡,我國主要見于兒童和青少年;發(fā)達(dá)國家主要累及成人,患者通常伴有免疫缺陷。關(guān)于結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)筆者尚未見國內(nèi)報道,現(xiàn)結(jié)合國外文獻(xiàn)討論如下。一、確定干酪性物質(zhì),促進(jìn)信號轉(zhuǎn)換MRI軟組織分辨率高,有利于顯示結(jié)核瘤的不同組織成分。初期結(jié)核瘤為增生性結(jié)核結(jié)節(jié),隨后結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)干酪性物質(zhì),周圍有炎細(xì)胞浸潤和被膜形成,進(jìn)而干酪性物質(zhì)出現(xiàn)不同程度的液化,晚期被膜可以鈣化。結(jié)核瘤中心除富含類脂質(zhì)的干酪性物質(zhì)外,還有局部纖維變性、膠質(zhì)增生、巨噬細(xì)胞浸潤等多種成分。干酪性物質(zhì)與這些成分的比例決定T2WI的MRI信號特點(diǎn)。被膜以纖維組織為主,與鈣化均缺少水分,T2WI呈低信號。結(jié)核瘤的MRI信號特點(diǎn)見表2。二、mri顯示結(jié)節(jié)腫瘤的mri表現(xiàn)、治療和預(yù)后之間的關(guān)系1.周圍水腫的治療病理上為非干酪性結(jié)核瘤,是腦內(nèi)結(jié)核瘤的初期表現(xiàn)。此期MRI平掃不易區(qū)分病灶與周圍水腫,增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化,與周圍水腫分界清楚(圖1～4)。有周圍水腫的結(jié)核瘤提示其未完全成熟,宜采取藥物保守治療,治療時間不能少于18個月,否則難以奏效。病灶周圍水腫消退,病灶變小或吸收為治療有效,部分病灶發(fā)生鈣化殘留。2.影像學(xué)檢查及手術(shù)切除病理上結(jié)核瘤中心出現(xiàn)實(shí)性或液性干酪性物質(zhì)為成熟結(jié)核瘤,本組病例成熟結(jié)核瘤實(shí)性中心T1WI為稍低或等信號,T2WI呈低或低、等混雜信號,與文獻(xiàn)報道T2WI多呈低信號不符合。液性中心的成熟結(jié)核瘤T1WI顯示病灶中心低信號、外圍等信號;T2WI為中心高信號,外圍低信號環(huán)。增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化,有時可見多個環(huán)形強(qiáng)化病灶聚集。陳舊期結(jié)核瘤于干酪性壞死中心以外可見鈣化,T2WI呈低或等信號。此型結(jié)核瘤可先行保守治療,少部分病灶(特別是幕下病灶)有時療效不佳,仍需手術(shù)切除。結(jié)核瘤治愈后可形成局部鈣化引起癲癇,若藥物控制效果不好,亦應(yīng)行手術(shù)切除。應(yīng)該注意MRI不能鑒別中心完全液化的結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫。3.twi的信號表現(xiàn)包括腦膜結(jié)核瘤和粟粒性結(jié)核瘤。前者少見,通常繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎,病灶鄰近硬腦膜表面、呈凸透鏡狀或斑塊狀,T1WI為稍低信號,T2WI呈稍高信號,增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化(圖7,8)。后者多伴肺結(jié)核或其他部位原發(fā)結(jié)核,可與結(jié)核性腦膜炎并存,病灶直徑通常小于2mm,T1WI無異常改變,T2WI呈小斑點(diǎn)狀高信號,增強(qiáng)掃描見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化(圖9～12)。三、致病性肉芽腫的發(fā)病機(jī)制典型的結(jié)核瘤MRI有特征性表現(xiàn),較容易診斷。但是不典型結(jié)核瘤難以與以下疾病相鑒別:(1)經(jīng)血行或腦脊液途徑播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各類感染性肉