大量不保留灌腸技術(shù)操作規(guī)范、流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

#大量不保留灌腸技術(shù)操作規(guī)程［目的］1、刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便排除腸內(nèi)積氣,減輕腹脹。2、清潔腸道,為手術(shù)、檢查和分娩做準(zhǔn)備。3、稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒4、為高熱病員降溫.［禁忌癥］妊娠、急腹癥、消化道出血、肝昏迷病員禁用肥皂水灌腸。［評(píng)估］1、評(píng)估患者：了解患者的病情、年齡、臨床診斷、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、排便情況、理解配合能力。2、向患者解釋灌腸的目的、操作方法、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，囑患者排尿。［準(zhǔn)備］護(hù)士：衣帽整齊,戴口罩，洗手物品：治療車上層：①灌腸筒：治療盤內(nèi)盛：灌腸筒一套、一次性肛管、消毒潤滑劑、棉簽、止血鉗（或調(diào)解夾）、彎盤、水溫計(jì)、紙巾、一次性尿墊（或橡膠單、中單）、PE手套、快速手消劑。②一次性灌腸包：治療盤內(nèi)盛：一次性灌腸包（內(nèi)有一次性灌腸筒/袋、肥皂凍一包、消毒潤滑劑、PE手套、）、彎盤、水溫計(jì)、紙巾、一次性尿墊（或橡膠單、中單）、量杯、快速手消劑.灌腸液（根據(jù)醫(yī)囑配制，溫度39-41℃、降溫時(shí)用28—32℃、中暑時(shí)用4℃）。治療車下層：醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、便盆、便盆巾.病房內(nèi)備輸液架、屏風(fēng)/圍簾環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗,屏風(fēng)遮擋患者。保持合適的室溫.光線充足或有足夠的照明。體位：患者取左側(cè)臥位,雙膝屈曲，臀齊床沿.［方法］處置醫(yī)囑、核對(duì)一備齊用物，攜用物至床旁一核對(duì)并解釋一關(guān)門窗一協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀齊床沿一脫褲暴露臀部一臀下墊一次性尿墊一蓋好被子一紙巾及彎盤于臀旁一備潤滑劑及肛管一將灌腸液倒入灌腸筒（袋）掛于輸液架上（液面品朋工門40-60cm）一戴手套一連接肛管（一次性灌腸袋直接排氣，潤滑肛管前端）一排氣一夾管一潤滑肛管前端一核對(duì)一墊紙巾分開肛門一囑患者深呼吸一將肛管輕輕插入直腸7—10cm一固定肛管一松管夾一觀察液體流入情況及患者反應(yīng)一灌腸畢一夾閉管夾一拔出肛管，擦凈肛門一分離肛管棄于醫(yī)用垃圾袋一整理用物一脫手套一協(xié)助患者取舒適臥位，囑其盡量保留5—10min后再排便一核對(duì)一整理床單元一開窗通風(fēng)一手消一記錄一推車回治療室一正確處置用物一洗手。［評(píng)價(jià)］1、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，操作方法正確、熟練、輕巧、2、語言溝通恰當(dāng)、指導(dǎo)正確，注意保暖。3、灌腸液選擇正確，灌腸筒的高度及肛管插入的深度適宜。4、床單元清潔、無污染，排便效要好.五、注意事項(xiàng)1.、妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁忌灌腸2、傷寒患者灌腸時(shí)溶液不得超過500ml，壓力要低（液面不得超過肛門30cm）.3、肝昏迷患者灌腸，禁用肥皂水,以減少氨的產(chǎn)生和吸收；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0。9%氯化鈉溶液灌腸。4、準(zhǔn)確掌握灌腸時(shí)溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。5、灌腸時(shí)患者如有腹脹或便意時(shí),應(yīng)囑患者做深呼吸,以減輕不適。6、灌腸過程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速.面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時(shí)，可能發(fā)生腸道劇烈痙攣或出血應(yīng)立即灌腸并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。7、該姿勢(shì)使乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于下方，利用重力作用使灌腸液順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸8、防止氣體進(jìn)入直腸使患者放松,便于插入肛管順應(yīng)腸道解剖結(jié)構(gòu)，勿用力，以防損傷腸粘膜。如插入受阻，可退出少許,旋轉(zhuǎn)后緩緩插入。小兒插入深度4~7cm如液面下降過慢或停止，多由于肛管前端孔道被阻塞，可移動(dòng)肛管或者擠捏肛管，使堵塞管孔的糞便脫落如患者感覺腹脹或有便意，可囑患者張口深呼吸，放松腹部肌肉，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停片刻,以便轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕腹壓，同時(shí)減少灌入溶液的壓力9、避免拔管時(shí)空氣進(jìn)入腸道及灌腸液和糞便隨管流出，使灌腸液在腸中有足夠的作用時(shí)間,以利糞便充分軟化容易排出10、降溫灌腸，液體要保留30min，排便后30min，測(cè)量體溫并記錄大量不保留灌腸技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名考核老師成績?nèi)掌陧?xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值扣分內(nèi)容扣分得分操作準(zhǔn)備操作者5著裝不規(guī)范未按六步洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、順序錯(cuò)誤-3一2查對(duì)4未查對(duì)患者床號(hào)、月腕帶各-2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、排便情況、合作程度、自理能力未解釋各-1—2環(huán)境4未關(guān)閉門窗、未遮擋患者 2用藥準(zhǔn)備6少一件灌腸液濃度、量、溫度不正確各一1各一1操作步驟安全舒適6未注意患者安全未協(xié)助取舒適體位-3—3插管前12未墊單液體懸掛高度不合適未潤滑未夾管、未排氣、排液量過多—2-2-2各-2插管6深度不合適、動(dòng)作粗暴各-3

放液10入液受阻或患者有便意未處理速度不合適、未觀察病情各一3各-2拔管12拔管前未夾閉污染床單未囑患者忍便、便盆衛(wèi)生紙未放好未擦肛周各一3各一2-2觀察4為觀察、未交待注意事項(xiàng)各-2整理10未整理床單位未協(xié)助患者取舒適體位污物亂放、遺留用物在病房未分類放置未按六步洗手洗手或洗手不認(rèn)真、程序錯(cuò)誤未記錄-1-2—2—1-2—2整體評(píng)價(jià)態(tài)度溝通4態(tài)