骨髓移植調(diào)查問(wèn)卷模板下載

骨髓移植調(diào)查問(wèn)卷模板下載調(diào)查目的本調(diào)查旨在了解患者在進(jìn)行骨髓移植前后的狀況變化，以及了解骨髓移植手術(shù)對(duì)于患者的影響和意見(jiàn)。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)問(wèn)題，并在合適的選項(xiàng)中標(biāo)記。如果您有意見(jiàn)或建議，可以在下方的備注框中填寫(xiě)。1.患者基本信息1.1您的年齡是多少歲？[]18歲以下[]18-30歲[]31-40歲[]41-50歲[]51-60歲[]61歲及以上1.2您的性別是什么？[]男性[]女性1.3您的職業(yè)是什么？[]學(xué)生[]農(nóng)民[]工人[]職員[]自由職業(yè)者[]其他（請(qǐng)注明）：_________2.病情狀況2.1您是因?yàn)槭裁丛蜻M(jìn)行骨髓移植手術(shù)的？[]白血病[]實(shí)體瘤[]淋巴瘤[]骨髓異常增生綜合癥[]其他（請(qǐng)注明）：_________2.2您的病情是否有所改善？[]是[]否2.3請(qǐng)描述您的病情改善情況：3.手術(shù)經(jīng)驗(yàn)3.1您進(jìn)行骨髓移植手術(shù)時(shí)，是在哪個(gè)醫(yī)院接受的治療？[]國(guó)內(nèi)[]國(guó)外（請(qǐng)注明治療國(guó)家）：_________3.2您進(jìn)行骨髓移植手術(shù)時(shí)，是采用何種方式進(jìn)行的？[]自體骨髓移植[]同種異體骨髓移植[]異種骨髓移植[]其他（請(qǐng)注明）：_________3.3在手術(shù)過(guò)程中，您是否經(jīng)歷了一些不適或者并發(fā)癥？[]是[]否3.4如果您在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)歷了不適或者并發(fā)癥，請(qǐng)描述具體情況：4.術(shù)后情況4.1您接受骨髓移植后，是否需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物？[]是[]否4.2如果您需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物，這對(duì)您日常生活有何影響？[]沒(méi)有影響[]有輕微影響[]有中度影響[]有嚴(yán)重影響4.3您接受骨髓移植后，您的身體狀況是否得到了改善？[]是[]否4.4如果您的身體狀況得到了改善，請(qǐng)描述改善的情況：5.對(duì)骨髓移植手術(shù)的意見(jiàn)5.1您對(duì)于骨髓移植手術(shù)，有何感想或建議？5.2您對(duì)于骨髓移植手術(shù)的效果是否滿意？[]很滿意[]滿意[]不滿意[]很不滿意6.結(jié)束語(yǔ)非常感謝您抽出時(shí)間來(lái)參加我們的調(diào)查。您所提供的信息