亞急性粟粒性腦結(jié)核并急性粟粒性肺結(jié)核病1例報(bào)告

亞急性粟粒性腦結(jié)核并急性粟粒性肺結(jié)核病1例報(bào)告

谷物性腦積是中樞神經(jīng)系統(tǒng)積極因素的一種特殊形式，通常由血液通過身體其他部位傳播。臨床上粟粒性腦結(jié)核比較少見,有時(shí)表現(xiàn)不典型,特別是原發(fā)結(jié)核病灶不在肺部或肺部結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),容易誤診。本文報(bào)告1例亞急性粟粒性腦結(jié)核并急性粟粒性肺結(jié)核。1亞急性粟粒性腦粘結(jié)能力m患者,男,26歲,頭暈、頭痛、發(fā)熱1周,伴嘔吐,復(fù)視2d。體格檢查:體溫38.5℃,左上下肢肌力4級(jí),腦膜刺激征陰性,胸部聽診無異常。GEProspeedAICT顱腦平掃掃描,120kV,160mA,層厚10mm,層距10mm(圖1)。右頂葉片狀水腫,考慮右頂葉占位性病變?建議行MRI檢查。2d后行MR檢查,采用PhilipsAchieva1.5TMR掃描儀,橫軸位、矢位位、冠狀位,SET1WITR/TE=420ms/8ms,TSET2WITR/TE=2000ms/80ms,FLAIRTI/TR/TE=11000ms/2800ms/120ms,DWITR/TE=2740ms/102ms,FOV24×24,層厚5mm,層距5.5mm,矩陣256×256,NEX2。增強(qiáng)掃描SET1WI參數(shù)同平掃,釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA),0.1mmol/L。雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦多發(fā)散在結(jié)節(jié)灶,其直徑約3~5mm,呈等T1長T2高信號(hào),其中央點(diǎn)狀低信號(hào),FLAIR序列顯示多發(fā)結(jié)節(jié)灶較T2WI增多,DWI未見異常高信號(hào)(圖2)。右頂葉片狀水腫區(qū)T1WI呈稍低信號(hào),T2WI呈指狀高信號(hào),FLAIR序列右頂葉“棕櫚狀”灶仍呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描,雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦散在多發(fā)結(jié)節(jié)灶,其數(shù)目較平掃明顯增多,但病灶大小略小于平掃、其直徑約2~4mm,以右頂葉和左小腦半球病灶分布較多。腦TOF-MRA腦血管未見異常(圖3)。結(jié)論為雙側(cè)幕上下大腦半球、腦干、小腦多發(fā)散在結(jié)節(jié)灶,考慮感染性病變,亞急性粟粒性腦結(jié)核可能性大。3d后行DR(digitalradiography)胸片,和胸部CT(GEProspeedAICT胸部掃描,120KV,160MA,層厚5~10mm,層距5~10mm,螺距1.0)。胸片示雙上肺斑片狀纖維增生灶和鈣化灶,雙肺透亮度減低,似見多發(fā)粟粒病灶。CT掃描肺窗示雙上肺斑片狀纖維增生灶和鈣化灶,雙肺均勻分布、大小和密度一致針尖或粟粒病灶(“3個(gè)均勻”)。縱隔窗僅見雙上肺和雙肺門點(diǎn)狀鈣斑(圖3)。結(jié)論為雙肺急性粟粒性肺結(jié)核(急性血行播散型肺結(jié)核)。2急性期與mr平掃表現(xiàn)粟粒性腦結(jié)核(或腦結(jié)核瘤)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的一種特殊形式,由體內(nèi)其他部位結(jié)核桿菌經(jīng)血行途徑播散形成。在臨床上較少見,及時(shí)、準(zhǔn)確診斷并有效治療大多可痊愈,若延誤診斷和治療則可導(dǎo)致癲癇、意識(shí)喪失、脈管炎和腦梗死等嚴(yán)重后果。粟粒性腦結(jié)核好發(fā)于兒童、青少年和老年患者,或體弱與抵抗力差者,結(jié)核桿菌經(jīng)血行途徑播散而來,原發(fā)結(jié)核灶以肺部居多,也可來自身體其他部位,Park等和JanseVanRensburg等報(bào)道偶見粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)于粟粒性腦結(jié)核,本例與其有相似性,患者先有頭暈、發(fā)熱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而無呼吸道癥狀體征,首先經(jīng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)亞急性粟粒性腦結(jié)核,而后經(jīng)胸片和CT才發(fā)現(xiàn)同時(shí)有急性粟粒性肺結(jié)核,但也不能完全排除首先為急性粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)亞急性粟粒性腦結(jié)核,可能由于早期呼吸道癥狀不明顯,或者較重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀導(dǎo)致臨床診斷偏重于腦部詳細(xì)檢查而忽略了相關(guān)肺部檢查。急性、亞急性粟粒性腦結(jié)核在病理學(xué)和影像學(xué)上各有特點(diǎn)。主要取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的抵抗力或免疫反應(yīng)。急性者是由大量結(jié)核菌一次性通過血腦脊液屏障播散進(jìn)入腦組織,亞急性或慢性者是由不同數(shù)量結(jié)核桿菌多次反復(fù)地通過血腦脊液屏障播散進(jìn)入腦組織。急性期是結(jié)核桿菌感染的初期階段,以炎性滲出為主,膠原纖維含量少,形成較小且不成熟的結(jié)核結(jié)節(jié),病理成分和病程相近,結(jié)節(jié)大小比較一致,直徑通常在1~2mm。CT平掃可能表現(xiàn)陰性,增強(qiáng)有可能顯示小粟粒灶。MR平掃主要表現(xiàn)為腦內(nèi)廣泛彌漫分布大小不等的長T1、長T2信號(hào)水腫,增強(qiáng)掃描可見大小接近、分布均勻、明顯均勻強(qiáng)化的小結(jié)核結(jié)節(jié)位于水腫的中心,因幕上血供較豐富,病灶分布幕上比幕下多,但幕上灰質(zhì)和白質(zhì)內(nèi)的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)腦底池和室管膜強(qiáng)化、腦積水少見。亞急性期粟粒性腦結(jié)核以增生為主,病灶大小不等、分布不均勻、信號(hào)均不同(“3個(gè)不均勻”),可伴隨其他繼發(fā)改變。CT平掃可顯示結(jié)核結(jié)節(jié)鈣化灶,及腦積水和腦梗死,增強(qiáng)可顯示腦底池和室管膜強(qiáng)化。本例有較大水腫灶,未見其他異常,僅作CT平掃未行增強(qiáng)掃描。MR表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜,不同病程或同一病程的不同結(jié)節(jié)征象各不完全相同。因前循環(huán)血供較后循環(huán)豐富,病灶主要分布于幕上且以灰白質(zhì)交界區(qū)較多,幕上白質(zhì)區(qū)、腦干和小腦較少,水腫相對(duì)較輕,但本例以右頂葉灰白質(zhì)區(qū)和左側(cè)小腦半球分布病灶較多。結(jié)節(jié)在T1WI多呈等信號(hào)/稍低信號(hào),T2WI等/稍高信號(hào),本例呈較大結(jié)節(jié)中心,多數(shù)結(jié)節(jié)中央于T2W2及FLAIR序列有點(diǎn)狀低信號(hào),CT掃描未顯示鈣化灶,推測可能為伴中央干酪樣壞死自由基增多有關(guān),與Xing等報(bào)道不一致,其研究認(rèn)為壞死區(qū)T2WI信號(hào)與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和水的相對(duì)含量有關(guān),高信號(hào)時(shí)以炎性細(xì)胞浸潤為主,而纖維和神經(jīng)膠質(zhì)等間質(zhì)增生成分較少、巨噬細(xì)胞和脂質(zhì)含量少。FLAIR序列結(jié)核結(jié)節(jié)較T2WI增多,因其屏蔽了粟粒灶或小結(jié)節(jié)灶周圍的高T2腦積液信號(hào)。DWI序列未見異常信號(hào),與Zhang等報(bào)告相一致,其認(rèn)為未成熟結(jié)節(jié)早期以滲出為主,灶周水腫為血管源性水腫,其單位體積內(nèi)細(xì)胞密度并未增加,未出現(xiàn)水分子運(yùn)動(dòng)受限;成熟的結(jié)核結(jié)節(jié)以增生及干酪樣病變?yōu)橹?其細(xì)胞結(jié)構(gòu)較緊密,但其單位體積內(nèi)細(xì)胞數(shù)量并沒有明顯增加,故其DWI呈等或稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描結(jié)核結(jié)節(jié)較急性粟粒型者稍粗、直徑3~4mm,但其大小較T2WI和FLAIR序列顯示稍小、因其周圍薄層水腫未強(qiáng)化,且數(shù)目較平掃明顯增多顯示平掃多發(fā)等信號(hào)結(jié)節(jié),可明顯強(qiáng)化或中度強(qiáng)化,較大結(jié)節(jié)的不同區(qū)域強(qiáng)化程度不同,表明結(jié)核結(jié)節(jié)的病程處于不同階段。本例未合并結(jié)核性腦膜炎的腦膜強(qiáng)化,未出現(xiàn)因腦脊液生成過多、滲出物粘連引起腦積水,未累及腦動(dòng)脈引起管壁纖維增生致管腔變窄甚至閉塞、導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血梗死。Peng等報(bào)道認(rèn)為腦粟粒病灶何時(shí)在MRI上顯示,是否與粟粒型肺結(jié)核在X線片上顯影時(shí)間一致,尚未能確定,本例患者先出現(xiàn)頭暈發(fā)熱,經(jīng)CT掃描示右頂葉條片狀水腫疑顱內(nèi)占位病變,建議MR進(jìn)一步檢查,后經(jīng)MR檢查顯示腦內(nèi)幕上幕下大腦半球、腦干、小腦彌漫分布3~4mm粟粒結(jié)節(jié),以FLAIR序列和增強(qiáng)掃描明顯,考慮粟粒性腦結(jié)核可能性大。行常規(guī)DR胸片示雙上肺較陳舊鈣化纖維化病灶,雙肺透亮度減低,雙上肺似有多發(fā)針尖大小粟粒病灶,進(jìn)一步行胸部CT掃描,雙肺野彌漫分布、粟粒大小、密度均勻(“3個(gè)一致”),診斷為急性粟粒性肺結(jié)核。粟粒性腦結(jié)核主要同多發(fā)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲病、血吸蟲性肉芽腫進(jìn)行鑒別。乳腺癌、甲狀腺癌等少數(shù)腫瘤腦轉(zhuǎn)移時(shí)常表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié),其