肝結(jié)核的c表現(xiàn)

肝結(jié)核的c表現(xiàn)

臨床上，肝葉壓很少。大多數(shù)肝葉壓是受身體一些器官疾病影響的一部分。因此,綜合全身表現(xiàn),診斷并無(wú)太多困難。然而,當(dāng)肝臟為唯一受累器官或其他臟器結(jié)核隱匿或已經(jīng)自愈時(shí),診斷則較困難,主要原因是肝結(jié)核臨床表現(xiàn)和影像特征缺乏特異性,因此而產(chǎn)生的誤診和漏診在臨床實(shí)踐中并不少見。為提供對(duì)肝結(jié)核影像學(xué)的認(rèn)識(shí),回顧性分析54例經(jīng)穿刺活檢和手術(shù)病理證實(shí)肝結(jié)核的影像學(xué)特征。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及手術(shù)病理情況2005年6月至2011年6月共有54例肝結(jié)核患者在我院結(jié)核病研究所接受治療。其中男性33例,女性21例,年齡18~74歲,平均年齡為44.5歲。在54例患者中10例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),44例經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)。所有患者均簽署書面知情同意書,醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行此項(xiàng)研究。1.2肝區(qū)間斷性或持續(xù)性脹痛在54例肝結(jié)核患者中,常見癥狀為乏力者36例,發(fā)熱者33例,右腹痛者22例,消瘦者20例,食欲減退者10例,盜汗者8例,腹脹者3例,腹痛多與勞累無(wú)關(guān)的肝區(qū)間斷性或持續(xù)性脹痛。體征包括肝區(qū)壓痛24例,肝臟腫大10例。16例患者伴有腹腔積液,8例伴有腹腔淋巴結(jié)腫大,23例伴有肺結(jié)核,23例伴有胸腔積液,8例伴有回盲部結(jié)核,11例伴有脾結(jié)核(見表1)。1.3非離子型造影劑全部患者均經(jīng)PhilipsBrilliance16排CT機(jī)掃描,掃描條件:管電壓為120~140kV,管電流為200~240mA,常規(guī)采用的層厚為5mm、螺距為1.0。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入團(tuán)注100ml非離子型造影劑碘普羅胺(300mgI/ml),注射速度為2.5~4ml/s,注藥后30s行動(dòng)脈期掃描,70s行靜脈期掃描,3min行延遲期掃描。其中36例行隨訪CT檢查,6例多次行增強(qiáng)CT檢查。1.4單向變量分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單向變量分析用于分析三型肝結(jié)核的CT表現(xiàn)。在描述性統(tǒng)計(jì)分析,定量變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差,而分類變量表示為頻率或百分比。2結(jié)果按照肝臟受累的形態(tài)結(jié)合病理分型,肝結(jié)核的CT表現(xiàn)可分為以下類型。2.1病理組織學(xué)檢測(cè)漿膜型患者31例(占57.4%)。27例平掃肝包膜及包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶,形態(tài)為圓形和梭形,病灶兩端向包膜下延伸。4例包膜廣泛增厚形成糖衣肝。17例并有肝包膜下積液。增強(qiáng)掃描7例病灶邊緣無(wú)強(qiáng)化,9例輕度強(qiáng)化,15例中度強(qiáng)化(如圖1a所示)。20例并有右側(cè)胸腔積液,1例并有左側(cè)胸腔積液,15例并有腹膜結(jié)核(如圖1b所示),7例并有肺結(jié)核,1例并有脾結(jié)核,1例并有腸結(jié)核。2.2ct主要表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)型患者21例(占38.9%)。分為粟粒型和結(jié)節(jié)型。(1)粟粒型12例。平掃肝內(nèi)散在多發(fā)粟粒小結(jié)節(jié)狀低密度灶,直徑<2cm。6例無(wú)明顯強(qiáng)化(如圖2所示);5例呈小結(jié)節(jié)周邊明顯的環(huán)形強(qiáng)化,中央無(wú)強(qiáng)化;12例全部并有肺結(jié)核,2例并有右側(cè)胸腔積液,6例并有脾結(jié)核,2例并有胸腰椎結(jié)核。(2)結(jié)節(jié)型9例。病灶直徑>2cm,其中3例單發(fā),4例多發(fā)。3例為2個(gè)病灶,2例為3個(gè)病灶。全部表現(xiàn)為肝內(nèi)略低密度灶,CT值為33~43HU。4例病灶無(wú)明顯強(qiáng)化,2例呈輕度邊緣強(qiáng)化,3例明顯邊緣強(qiáng)化,其中2例伴有斑點(diǎn)狀鈣化。2例表現(xiàn)為聚集性單發(fā),為多個(gè)結(jié)節(jié)樣低密度灶聚集而形成“成簇征”或融合成蜂窩狀改變,并呈多環(huán)狀強(qiáng)化。7例并有腸結(jié)核,2例并有肺結(jié)核,4例并有腹膜結(jié)核,4例并有脾結(jié)核(如圖3a、b所示)。(3)膽管型2例(占3.7%)。2例同時(shí)并有肺結(jié)核,1例并有腹腔結(jié)核,CT表現(xiàn)為病變膽管狹窄及其遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。6例隨訪增強(qiáng)CT中,4例顯示病變初次掃描無(wú)強(qiáng)化,經(jīng)過2~3月后再次檢查顯示明顯的環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)果顯示,在3種類型的肝結(jié)核中,漿膜型肝結(jié)核67.7%并有胸腔積液;48.4%并有腹腔結(jié)核;粟粒型16.7%并有胸腔積液;結(jié)節(jié)型不并有胸腔積液或腹腔結(jié)核。漿膜型并有胸腔積液或腹腔結(jié)核明顯高于其他類型,P<0.01。漿膜型22.6%并有肺結(jié)核;粟粒型100%并有肺結(jié)核;結(jié)節(jié)型22.3%并有肺結(jié)核。粟粒型并有肺結(jié)核明顯高于其他類型,P<0.01。漿膜型肝結(jié)核3.2%并有腸結(jié)核;粟粒型未見并有腸結(jié)核;結(jié)節(jié)型77.8%并有腸結(jié)核。結(jié)節(jié)型并有腸結(jié)核明顯高于其他類型,P<0.01。漿膜型3.2%并有脾結(jié)核;粟粒型50%并有脾結(jié)核;結(jié)節(jié)型44.4%有脾結(jié)核。粟粒型和結(jié)節(jié)型并有脾結(jié)核明顯高于漿膜型,P<0.01。3漿膜型肝符合路徑分析結(jié)果肝結(jié)核罕見,文獻(xiàn)報(bào)道特別是英文文獻(xiàn)報(bào)告大多為個(gè)案分析。然而,在活動(dòng)性結(jié)核尸檢中肝結(jié)核占2.7%左右,急性粟粒性肺結(jié)核患者中,76%~100%伴有肝結(jié)核。其他類型肺外結(jié)核患者中,26.5%~80%合并有肝結(jié)核。因此,在臨床實(shí)踐中肝結(jié)核被嚴(yán)重低估。肝結(jié)核病理分型和臨床影像分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),諸多分型都是參照肝結(jié)核的發(fā)生部位和基本病理改變確定。而作為肝結(jié)核的基本病理改變結(jié)核性肉芽腫處于不同時(shí)期,可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等,病理學(xué)上表現(xiàn)為粟粒性結(jié)核、結(jié)核瘤、結(jié)核性肝膿腫、結(jié)核性膽管炎以及肝漿膜性結(jié)核等。本文同意將肝結(jié)核分為3型:漿膜型、實(shí)質(zhì)型以及肝內(nèi)膽管型,而實(shí)質(zhì)型再分為粟粒型和結(jié)節(jié)型。如此分類方法即考慮了結(jié)核的發(fā)生部位,又一定程度反映了肝結(jié)核的傳染途徑。肝結(jié)核通常并有其他部位結(jié)核,最常見的是肺。研究結(jié)果顯示,3種類型肝結(jié)核中,漿膜型肝結(jié)核67.7%伴有胸腔積液;48.4%伴有腹腔結(jié)核,明顯高于其他類型。結(jié)果提示,漿膜型可能是胸膜炎或腹膜炎直接蔓延侵犯所致。周震等的一組病例,24例漿膜型肝結(jié)核其中16例并有多漿膜腔積液,也提示這種直接蔓延模式。粟粒型100%并有肺結(jié)核,明顯高于其他類型。提示粟粒型肝結(jié)核的發(fā)病機(jī)制可能是結(jié)核桿菌通過肝動(dòng)脈血行播散至肝臟引起結(jié)核性炎性肉芽腫所致。結(jié)節(jié)型77.8%并有腸結(jié)核,明顯高于其他類型,提示結(jié)節(jié)型可能是結(jié)核桿菌經(jīng)門靜脈血行播散所致。有文獻(xiàn)報(bào)告肝臟受累經(jīng)常與脾臟受累同時(shí)存在,特別是在HIV/AIDS人群。本文全部病例均為HIV陰性。粟粒型和結(jié)節(jié)型明顯高于漿膜型。提示脾臟結(jié)核的發(fā)病機(jī)制也可能是結(jié)核桿菌通過動(dòng)脈或門靜脈血行播散至脾臟的結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)告,3種類型肝結(jié)核中,漿膜型最少見。本文漿膜型占57.4%?？赡転橐恍┪墨I(xiàn)不同意漿膜型肝結(jié)核的診斷,而將其歸納入結(jié)核性腹膜炎的緣故。CT平掃:肝臟包膜區(qū)病灶可為單發(fā)或多發(fā),形態(tài)為圓形和梭形,病灶兩端向包膜下延伸。本組所有病例肝包膜均有不同程度增厚。有文獻(xiàn)認(rèn)為在病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或條狀鈣化是漿膜型肝結(jié)核CT平掃的特征性表現(xiàn),對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值。然而該征象為結(jié)核愈合期的表現(xiàn),對(duì)肝結(jié)核的早期診斷價(jià)值不大。CT增強(qiáng)掃描:病灶邊緣可以無(wú)強(qiáng)化或輕、中度強(qiáng)化。圓形和梭形結(jié)節(jié)兩端向包膜下延伸的形態(tài)可能有助于漿膜型的診斷。而文獻(xiàn)報(bào)告的無(wú)強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、多環(huán)狀或蜂窩狀強(qiáng)化及病灶中央無(wú)明顯強(qiáng)化的囊性密度減低區(qū)則代表病變的不同發(fā)展階段。本組粟粒型肝結(jié)核主要表現(xiàn)為多發(fā)粟粒狀低密度灶,在肝臟內(nèi)的分布可均勻或不均勻,CT平掃病變的境界可清楚或模糊,增強(qiáng)掃描病灶本身強(qiáng)化不明顯,肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,使病灶顯示更清晰,病變的數(shù)量更多。同時(shí)還可以表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化,強(qiáng)化環(huán)代表病灶邊緣肉芽組織、纖維組織增生及周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎性充血反應(yīng)。其內(nèi)未強(qiáng)化部分代表液化壞死。導(dǎo)致病灶的環(huán)形強(qiáng)化與不強(qiáng)化的原因并不是因?yàn)楦谓Y(jié)核具有不同的CT增強(qiáng)形式,而是代表結(jié)核發(fā)展的不同階段。本文4例隨訪CT顯示病變初始肝結(jié)核的多發(fā)粟粒狀低密度強(qiáng)化不明顯,而數(shù)月后隨訪CT顯示病灶呈環(huán)形強(qiáng)化,這一結(jié)果很好地闡述了肝結(jié)核從肉芽腫性炎癥發(fā)展為液化壞死的病理過程。結(jié)節(jié)型肝結(jié)核,其CT表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形病灶,直徑>2cm,病灶多呈低密度或混合密度,亦可中心呈等密度或高密度,病灶邊緣可有一厚度均勻的低密度環(huán),病灶內(nèi)或邊緣可以有鈣化。增強(qiáng)掃描可以表現(xiàn)為強(qiáng)化不明顯,環(huán)形強(qiáng)化,部分實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化不等。3例聚集性單發(fā),為多個(gè)結(jié)節(jié)樣低密度灶聚集而形成“成