醫(yī)院自查報告

第醫(yī)院自查報告醫(yī)院自查報告1

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，我科按照醫(yī)院具體部署和要求，從提升醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識入手，組織認(rèn)真學(xué)習(xí)了國家衛(wèi)計委下發(fā)《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”規(guī)定》。我科從提升醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識入手，采取自查自糾、有問題及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，堅決糾正醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)，依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)?，F(xiàn)將我科自查報告如下：

首先，我科多次開會組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了國家衛(wèi)生計生委“九不準(zhǔn)”要求的文件精神。使每個人都有深刻的認(rèn)識，從思想上高度重視，同時也通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)的法律法規(guī)及和我院關(guān)于貫徹“九不準(zhǔn)”的具體要求。

其次，通過學(xué)習(xí)，認(rèn)真總結(jié)，我們深切認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)、商業(yè)賄賂有很大危害性，醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)，直接關(guān)系人民群眾切身利益，關(guān)系事業(yè)改革發(fā)展成敗，關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生人員在人民群眾心目中的形象。

最后，結(jié)合本系統(tǒng)、本科室的實際，自查自糾，抓好貫徹落實，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，以理以法約束自己。通過自查發(fā)現(xiàn)科室防治醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作雖然總體進展順利，無一例收受患者紅包，索要回扣或其他受某情況，但仍存在著一些問題：個別醫(yī)務(wù)人員存在思想認(rèn)識偏差。一是認(rèn)為治理商業(yè)賄賂工作是領(lǐng)導(dǎo)及某些部門的`事情，與己無關(guān)。二是認(rèn)為法不責(zé)眾，別人能過關(guān)，我也不會有事。三是認(rèn)為行某方是主動的，不解決行某問題，受某也解決不了。四是認(rèn)為虛高定價的源頭不是醫(yī)院，反之也不能增加科室的收入。為此，科室積極整改，制定了下一步工作打算：

1、進一步提高思想認(rèn)識。結(jié)合醫(yī)藥行業(yè)特點，繼續(xù)組織全體人員加強學(xué)習(xí)，不斷提高思想認(rèn)識。

2、開展職業(yè)道德教育，教育廣大醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識職業(yè)生涯價值取向，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，進一步增強忠于職守、誠信服務(wù)、嚴(yán)守法紀(jì)、廉潔從醫(yī)的責(zé)任感和自覺性。

3、認(rèn)真開展自查自糾。組織全科職工認(rèn)真檢查收受紅包、回扣、收費、贊助等方面的問題，一旦發(fā)現(xiàn)問題報組織進一步處理。嚴(yán)格規(guī)范科室收費，做到公開、透明、按醫(yī)院要求收費。規(guī)范特殊用藥，特殊耗材的使用。醫(yī)院自查報告2

根據(jù)信陽市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《平安醫(yī)院建設(shè)實施意見》，我院在局黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，使醫(yī)患糾紛明顯減少；通過醫(yī)患糾紛調(diào)處機制的逐步完善，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧發(fā)展，促進我鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。為了解此項工作開展情況，我院特組織人員進行了自查、自評，現(xiàn)在對自查結(jié)果匯報如下：通過此項工作的開展，我院的執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯改善。我院本年度開展了多項創(chuàng)建活動，并及時跟換創(chuàng)建活動宣傳欄的`內(nèi)容。我院定制有醫(yī)療衛(wèi)生報，并且在相關(guān)的例會上及時發(fā)放給各村室。

1、我院每月自查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，基礎(chǔ)管理到位，極個別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療文書方面不是很規(guī)范，此項有待于提高。醫(yī)療服務(wù)方面，我院堅持“微笑服務(wù)”，一切以病人為中心的服務(wù)理念。我院還設(shè)有專門的導(dǎo)醫(yī)臺，及時為患者排憂解難。對于醫(yī)療安全及醫(yī)療收費方面，嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)部門的規(guī)定。藥品及醫(yī)療器械的管理也嚴(yán)格按照相關(guān)法律執(zhí)行。嚴(yán)格實行手術(shù)分級及分類的管理，并做好每一項的記錄工作。2、我院沒有發(fā)生內(nèi)部醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關(guān)安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行演練。并備有相關(guān)預(yù)案。

3、我院的內(nèi)部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續(xù)提高，我院加強了與本地公安派出所的聯(lián)系與合作。4、我院成立的專門的小組定期對醫(yī)患問題進行排查，院務(wù)公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關(guān)權(quán)利，在有關(guān)方面獲得患者的書面知情同意方去執(zhí)行。患者對我院的工作滿意度達(dá)95以上。

5、我院建立健全了以醫(yī)院為主體，以制度建設(shè)為核心的創(chuàng)建工作長效機制，備有醫(yī)療事故預(yù)防制度和處理預(yù)案并且一年舉行

2次相關(guān)的法律知識講座，定期進行年度安全目標(biāo)評估，召開醫(yī)療安全會議，并有相關(guān)記錄材料。醫(yī)院自查報告3

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2、醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制

醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓(xùn)護士比例達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學(xué)科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)

教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級要求，實施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

（三）、財務(wù)管理

1）、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制定》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責(zé)任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。

2）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的.財務(wù)會計內(nèi)控制度。

3）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

實行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴(yán)格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、ICU、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法

規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標(biāo)和組織實施。全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標(biāo)平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

（四）、教學(xué)與科研管理

建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織機構(gòu)及管理制度，承擔(dān)了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實習(xí)任務(wù)，制訂了實習(xí)生管理制度，對實習(xí)生統(tǒng)一管理。醫(yī)院自查報告4

為落實貫徹衛(wèi)生部“病院辦理年活動方案”，履行院部聯(lián)合安排，醫(yī)技科經(jīng)過議定進修，聯(lián)合本科室基體環(huán)境，遵循展開“病院辦理年活動方案”活動要求，明了強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵構(gòu)筑和內(nèi)部辦理，進步醫(yī)療辦事質(zhì)量的緊張性，包管人民大眾身體健康和生命安定，增進醫(yī)療衛(wèi)肇奇跡健康成長，經(jīng)過議定進修比較，履行自查自糾，辦理存在題目。

病院成長中實在存在著醫(yī)療安定隱患的題目。這些題目背地的緊張因為是科室各項軌制異國完全獲得落實，安定意識薄弱，辦理監(jiān)禁工作松弛，忽略內(nèi)涵構(gòu)筑，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)體例改革的背景下，切當(dāng)加強行業(yè)辦理、鞏固醫(yī)療秩序、包管醫(yī)療安定特別緊張?！耙圆」ゅX中間，進步醫(yī)療質(zhì)量”為主題，展開對醫(yī)療診斷技巧方面進行查找料理、采納有針對性的辦法清除慶幸病人各種隱患。建立長效辦理機制。完全落實核心軌制，典范各種查抄操縱程序。當(dāng)真細(xì)致結(jié)束查抄謄寫報告，為臨床供給病人查抄有效診判定見。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的環(huán)境下，查抄流程龐雜，有的病人等待時候太久，家屬故定見，產(chǎn)生爭論，在這方面必須建立查抄掛號窗口，按排號次序進行查抄，[急診除外]。以防備搶先恐后引發(fā)矛盾。B超查抄病人數(shù)明顯增加，如今兩臺不適應(yīng)局勢成長的必要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，典范查抄單的報告式樣，查抄報告結(jié)果要查抄醫(yī)師簽名檢察后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應(yīng)當(dāng)抓緊辦理。辦理值班法則，崗?fù)ぢ鋵嵉饺?，履?4小時在崗值班制。

內(nèi)窺鏡室，上班時候大都人遲到，麻醉醫(yī)師異國按時到位，病人凡是在等待時候太長。查抄按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡查抄的'配置要進行嚴(yán)厲消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時候，防備院內(nèi)傳染產(chǎn)生，醫(yī)療診斷質(zhì)量方面，做到查抄要細(xì)致，工作要認(rèn)認(rèn)，立場要合心，一切按操縱典范進行，防備呈現(xiàn)過錯。腸鏡上午及下午進行查抄，做好查抄前干凈洗腸等工作。掃數(shù)一切都要為病人著想，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意為病人辦事崇高思維。

新配置16排螺旋CT已經(jīng)展開半年多了，自展開以來，根本美滿互助臨床查抄的必要，但仍未闡揚16排螺旋CT全效查抄效用，漸漸把查抄范疇向廣深方面成長，開辟新項目。固然如今獲得大量績效，但仍然存在著很多題目。

軌制落實不到位，操縱程序不敷典范，特別在腹部查抄方面，異國按典范性對病人查抄前做好查抄要求，感化圖象質(zhì)量，造成診斷質(zhì)量隱約。

診斷質(zhì)量把握把關(guān)不嚴(yán)厲，呈現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力大舉度把好質(zhì)量關(guān)，履行三級閱片考核軌制，在質(zhì)控多下功夫。

法則取片刻間及報告結(jié)果時候，急診半小時內(nèi)取片，一小時內(nèi)取結(jié)果，非急診查抄，頭顱上午查抄，下午4點取結(jié)果，胸部，腹部查抄次日10點取結(jié)果，腹部查抄病人都要平掃加加強，一次性交費，裁減病人來回交費麻煩。加快對新項目展開交易知識進修，以血管成像各部位查抄作為今后工作緊張攻關(guān)課題，圖象三維重建處理，更緊張是加快CT診斷技巧成長，經(jīng)過議定短時間培訓(xùn)，參加網(wǎng)上交換進修評論辯論，漸漸進步專業(yè)技巧診斷程度。

疑問病例評論辯論不典范。異國建立美滿軌制，醫(yī)師公告定見異國記錄及相稱資料存檔，病例跟蹤反饋，貧乏當(dāng)真總結(jié)。在這方面，必須脫手美滿建立長效機制，訂定有效辦法方案集結(jié)閱片，病例評論辯論分析，報告審觀察對，病例跟蹤記錄檔案，連續(xù)總結(jié)，竭力進修新技巧，開立異項目，富裕闡揚16排螺旋CT效用效用，把好質(zhì)量關(guān)，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技巧知識進修，進步CT影象專業(yè)診斷技巧程度。

工作規(guī)律自發(fā)性太差，上班遲到，對院部規(guī)章法則落實不到位，值班不在崗，偶然導(dǎo)致病人家屬故定見。如今B超，彩超，CT已經(jīng)履行24小時在崗值班軌制，辦理了急診病人隨到隨查。經(jīng)過議定進修貫徹落實病院辦理年活動方案，進一步認(rèn)理解到，醫(yī)務(wù)人員掃數(shù)一切都要為病人著想理念，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意實意為病人辦事的崇高思維。為廣大病者供給優(yōu)良辦事，為加快病院整體籌劃成長美好前景，互助竭力。醫(yī)院自查報告5

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項代表最廣大農(nóng)民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農(nóng)民看病難、看病貴以及因病致貧、因病返貧的問題。梁山楚橋醫(yī)院作為農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院，在市、縣新農(nóng)合辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化內(nèi)部質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度和各項標(biāo)準(zhǔn)，努力為廣大參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

一、建立健全了合作醫(yī)療管理組織和各項規(guī)章制度

按照市、縣衛(wèi)生局的安排，我院及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由院長具體負(fù)責(zé)，辦公室由五名同志組成，職能明確，職責(zé)落實。隨著合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，診療項目、服務(wù)設(shè)施項目、用藥范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)三公開。對醫(yī)護人員、有關(guān)的財務(wù)人員進行了合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)和宣傳，使有關(guān)人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關(guān)規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機構(gòu)的檢查。

二、嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定

醫(yī)院將“合作醫(yī)療住院限價病種目錄”印發(fā)至各臨床科室，要求各位臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照住院收治標(biāo)準(zhǔn)收治病人。多年來，我們始終堅持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室及各臨床醫(yī)師決不允許推諉危重病病人。加入農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院后，我們將嚴(yán)格按照規(guī)定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或?qū)Σ粦?yīng)該出院的病人誘導(dǎo)、強制出院，根據(jù)病情需要，病人確需轉(zhuǎn)診時，應(yīng)按照相關(guān)條件，填寫轉(zhuǎn)診書，手續(xù)完備，嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

三、藥品、特殊診療、服務(wù)設(shè)施的管理

嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施使用范圍的有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴(yán)格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應(yīng)癥和指征，決不誘導(dǎo)或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應(yīng)與記錄相符，決不能將合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，并記錄在病歷中。為確保合作醫(yī)療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設(shè)備檢查陽性率達(dá)到一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求。

四、醫(yī)療費用與結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行山東省物價部門頒布的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收費，并按有關(guān)結(jié)算規(guī)定進行結(jié)算。決不超范圍、變通、重復(fù)、分解收費。各類收費項目的記錄應(yīng)與實際相符，保存原始單據(jù)以備復(fù)查和檢查。凡自費項目需單獨收費，并做好特殊標(biāo)記。及時準(zhǔn)確填寫各類醫(yī)療費用結(jié)算的合作醫(yī)療統(tǒng)計表，并及時將出院病人的費用結(jié)算清單進行公示。

五、特殊疾病門診治療管理

對于符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的`特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一保管。規(guī)范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認(rèn)，以便復(fù)查和檢查。六、不斷提高服務(wù)質(zhì)量，確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)

成為合作醫(yī)療定點醫(yī)院后，我們將進一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，為參保人員提供物有所值的服務(wù)，確保讓病人滿意，同時力爭將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫(yī)療參保人員的人均住院日和人均床日費指標(biāo)分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而克扣病人，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。不斷增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格按照醫(yī)療護理基本操作規(guī)程和規(guī)范進行醫(yī)療活動，避免嚴(yán)重差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。七、相關(guān)醫(yī)療文書管理規(guī)范

建立健全合作醫(yī)療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫(yī)療文書書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療文書書寫的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫(yī)療文書、不得拆散分裝病歷。醫(yī)療資料統(tǒng)一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

總之，為確保廣大參保農(nóng)民享受較好的基本醫(yī)療服務(wù)，我院將按照《濟寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度暫行規(guī)定》和《梁山縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，做好定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作。對內(nèi)進一步強化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識和服務(wù)水平，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，圓滿完成參保農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)院自查報告6

根據(jù)《__市衛(wèi)生計生委關(guān)于加強市直醫(yī)院火災(zāi)隱患整改的通知》的要求，醫(yī)院充分認(rèn)識當(dāng)前消防安全工作面臨的.形勢，切實吸取國內(nèi)發(fā)生的火災(zāi)事故教訓(xùn)，確實負(fù)起責(zé)任，逐級明確職責(zé)范圍，層層落實責(zé)任制，扎實組織開展專項工作。按照上級關(guān)于消防安全專項檢查工作的要求，醫(yī)院已完成消防安全專項檢查，對醫(yī)院火災(zāi)隱患開展自查工作：

一、認(rèn)真自查，消除隱患。

從檢查的結(jié)果來看，我院消防安全總體情況良好，各個消防通道暢通無堵塞現(xiàn)象。各項防火標(biāo)志及疏散標(biāo)志明顯，消防器材配備齊全，消防給水設(shè)施及消火栓系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)等各消防設(shè)施及錄像監(jiān)控設(shè)備運行良好。但是仍有不足，情況如下：

1、門診部3層常閉式防火門處于開放狀態(tài)。

2、門診部設(shè)病房，未設(shè)置噴淋。

二、整改落實情況。

1、門診部3層常閉式防火門處于開放狀態(tài)，現(xiàn)已整改。

2、門診部設(shè)病房，未設(shè)置噴淋?，F(xiàn)階段醫(yī)院屬于過渡期，由于病房滿足不了現(xiàn)收治病人的需求，我們也很尷尬。

現(xiàn)階段醫(yī)院樓正在抓緊進度施工，爭取20__年年內(nèi)得以完工，投入使用，屆時將得以解決。醫(yī)院自查報告7

按照市衛(wèi)生局__月__日會議指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找我院內(nèi)感染管理的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理的自查自糾工作。

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我院還存在一下問題：⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淡薄。⑵部分科室消毒清洗硬件配備不全。

⑶部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。⑷有的科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。

針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。⑵健全完善制度約束人。

⑶有關(guān)科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請購進設(shè)備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。計劃近日培訓(xùn)新版的《消毒技術(shù)規(guī)范》。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環(huán)境。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的.登記工作等。⑹控感科加強督查力度。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

六、加強院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。結(jié)合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對全增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。醫(yī)院自查報告8

為保障全縣人民群眾用械安全有效，我們針對上級文件精神，針對上級下發(fā)的《__縣食品藥品監(jiān)督管理局開展對醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關(guān)人員重點就全院醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體檢查情況匯報如下：

一、加強領(lǐng)導(dǎo)、強化責(zé)任，增強質(zhì)量責(zé)任意識。

醫(yī)院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作的重中之重。加強領(lǐng)導(dǎo)、強化責(zé)任，增強質(zhì)量責(zé)任意識。醫(yī)院建立、完善了一系列醫(yī)療器械相關(guān)制度：醫(yī)療器械不合格品處理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度、醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。二、為保證購進醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，本院特制訂醫(yī)療器械購進管理制度。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出了嚴(yán)格的規(guī)定。三、為保證入庫醫(yī)療器械的合法性及質(zhì)量，我院認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械入庫驗收制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。四、做好日常保管工作。

五、為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質(zhì)量，我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常的養(yǎng)護維修工作。

六、為加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點、時間、不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣食品藥品監(jiān)督管理局。

七、我院今后醫(yī)療器械工作的重點切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)院醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的.用械安全，在今后的工作中，我們打算：

1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關(guān)制度，提高醫(yī)院的醫(yī)療器械安全責(zé)任意識。

2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務(wù)患者，不斷構(gòu)建人民滿意的醫(yī)院。

3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械安全使用的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢獻(xiàn)。醫(yī)院自查報告9

根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室、國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》和省衛(wèi)計委、省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)的通知》要求，響應(yīng)我市將組織開展全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中藥飲片管理專項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對我院中藥飲片的購進、保管、調(diào)配、煎煮、處方管理與點評等工作做了一次全面自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、我院中藥飲片管理現(xiàn)狀

1、成立了管理機構(gòu)。我院成立了中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并由劉景宏院長親自擔(dān)任組長，從飲片的購進、保管、調(diào)配、煎煮處方管理與點評等方面進行嚴(yán)格管理，從而保證了中藥飲片質(zhì)量，保證了臨床用藥安全有效。

2、中藥飲片采購驗收管理情況。能嚴(yán)格按規(guī)定從具有《藥品生產(chǎn)許可證》的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)或具有《藥品經(jīng)營許可證》的中藥飲片經(jīng)營企業(yè)采購中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴(yán)格按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省級藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行驗收，包括質(zhì)量、規(guī)格、數(shù)量、包裝、標(biāo)簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監(jiān)部門的質(zhì)檢報告，并由具有中級專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗的人員負(fù)責(zé)中藥飲片的驗收并簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。

3、中藥飲片的儲存、保管及養(yǎng)護。我院設(shè)立有獨立的中藥飲片庫房，并有完善的通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設(shè)施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發(fā)霉變質(zhì)、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發(fā)生。

4、中藥飲片調(diào)劑管理。中藥房調(diào)劑人員嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片調(diào)配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量等可能引起用藥安全問題的.處方堅決拒絕調(diào)配，并要求處方醫(yī)生確認(rèn)（雙簽字）或重新開具處方后方給予調(diào)配，對處方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上注明并給病人明確交代，檢查中沒有發(fā)現(xiàn)生蟲、霉變、走油、變色及竄斗等現(xiàn)象。

5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動煎藥機，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、后下等相關(guān)要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規(guī)程和科學(xué)合理的中藥湯劑煎煮流程，對注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫(yī)囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質(zhì)量，確保用藥安全有效。

二、存在問題

1、我院煎藥室設(shè)備較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時由于中藥房工作人員數(shù)量較少，未能發(fā)揮完善的工作效率。

2、我院處方點評工作小組人員專業(yè)方向限制，未能建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，也未能順利展開中藥飲片處方點評相關(guān)工作。

三、整改措施

1、我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調(diào)整，保證能順利完成中藥飲片調(diào)劑、煎煮等相關(guān)工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。

2、加強處方管理點評小組工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，確保能順利展開中藥飲片處方點評相關(guān)工作。

在此次自查行動中，我們發(fā)現(xiàn)工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴(yán)格遵守藥監(jiān)部門要求，積極進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。醫(yī)院自查報告10

我縣自20__年6月1日起在全縣逐步實施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理。通過召開動員會、下發(fā)實施方案、明確工作目標(biāo)任務(wù)、制定工作措