外科腦血管病課件

腦血管疾病神經(jīng)外科范疇的腦血管疾病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)及脊髓血管畸形頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺需外科干預(yù)的缺血性腦血管疾病腦出血性疾病的外科治療腦血管疾病的影像診斷CT及CTAMRI及MRA腦血管造影（DSA）經(jīng)顱多普勒（TCD）CT與MR的比較MR所含信息量更豐富，成像質(zhì)量高，能更全面、清晰的顯示腦部結(jié)構(gòu)，總體優(yōu)于CT，是腦部疾病尤其是腦腫瘤的首選檢查方法。CT檢查方便、迅速、偽影少、價(jià)格便宜、閱片易于掌握，對(duì)骨質(zhì)及鈣化的顯示，對(duì)急性期腦出血，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示優(yōu)于MR。

二者互為補(bǔ)充。腦血管造影

腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)造影數(shù)字剪影（DSA）腦血管造影

Seldinger穿刺技術(shù)

超選擇血管內(nèi)插管數(shù)字剪影技術(shù)3D-CTA及MRA的應(yīng)用無創(chuàng)傷性可作為腦血管疾病的篩選工具更形象顯示動(dòng)脈瘤形狀及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，更適合精確手術(shù)的設(shè)計(jì)，部分取代腦血管造影。不能顯示血流的動(dòng)態(tài)變化，無時(shí)項(xiàng)性

較多偽影及測量誤差

AVMSmallblebCalcification第一部分蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占腦卒中的6%～8%

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血【病因】病因頻度（%）CT顯示出血的部位特征性表現(xiàn)

動(dòng)脈瘤破裂85基底池或無出血非動(dòng)脈瘤性出血10基底池CT示出血不常見病因5動(dòng)脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動(dòng)靜脈畸形腦表面CT?？梢娧苄圆∽冇材?dòng)靜脈瘺基底池有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變基底池下頸部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺損膿毒性動(dòng)脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中常無視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)功能缺損濫用可卡因基底池或腦表面病史外傷（無挫傷）基底池或腦表面病史原因不明【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

多有明顯誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點(diǎn)：頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；

20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙；疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。3.SAH的典型臨床表現(xiàn)

90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語流利，69%運(yùn)動(dòng)功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.顱腦CT

是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴(yán)重程度

Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：Ⅰ級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級(jí)：血液層厚＜1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級(jí)：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤；②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤；③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤；④第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外，有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。3）可證實(shí)緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。2.腰穿腦脊液檢查

有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。

首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h，最好在12h后進(jìn)行。表2.CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點(diǎn)損傷出血病理性出血三管試驗(yàn)逐漸變淡（個(gè)別無變化）均勻一致放置試驗(yàn)可凝成血塊不凝離心試驗(yàn)上層液無色紅色或黃色潛血試驗(yàn)陰性陽性細(xì)胞形態(tài)正常、完整皺縮（無特異性）出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力正常常升高3.腦血管造影

DSA

是檢測動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)

費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。

重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征：

1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；

2）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者；

3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。SAH臨床分級(jí)級(jí)別Botterell(1956)Hunt&Hess(1974)FWN(1988)GCS運(yùn)動(dòng)功能障礙1清醒，有或無SAH無癥狀或輕頭痛、頸硬15無2嗜睡，無明顯NS缺失顱神經(jīng)(III)麻痹、中度頭痛、頸硬13～14無3嗜睡，NS缺失，可有血腫輕局灶癥，嗜睡或錯(cuò)亂13～14存在4嚴(yán)重NS缺失，老人可癥狀輕，但合并其他腦血管病昏迷，中~重偏癱，去大腦強(qiáng)直7~12存在或無5瀕死，去大腦強(qiáng)直深昏迷，去大腦強(qiáng)直、瀕死3~6存在或無【治療】

原則是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理1.安靜臥床

2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用

4.防治CVS

5.腦脊液置換療法

（二）手術(shù)治療【預(yù)后】

表3.SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床診斷性檢查入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時(shí)間（小于3d）CT掃描異常年齡（大于65）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性）腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏占位效應(yīng)(52%vs23%)腦積水入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征再出血伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血壓血管造影有CVSTCD示血流速度增快

ACA/VBA的動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，并非真正的腫瘤。其最大危害在于反復(fù)出血的可能。發(fā)病率及發(fā)病年齡尸檢動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)率國外0.2~7.9%腦血管意外的第三位蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，占70%以上中年人多發(fā)（30-60）歲，老年患者有增多趨勢動(dòng)脈瘤自然病史破裂動(dòng)脈瘤7％當(dāng)即死亡出血后第1周再出血率10％、第2周12％、第3周6.9％、第4周8.2％、以后銳減出血后24小時(shí)再出血率最高為4.1%未破裂動(dòng)脈瘤10年內(nèi)1/4長大或出血年出血率1%~2.2%處理有爭議好發(fā)部位好發(fā)于大動(dòng)脈分叉處后交通：50%前交通：15-20%頸內(nèi)動(dòng)脈：15%大腦中動(dòng)脈：10%后循環(huán)：10%動(dòng)脈瘤形態(tài)及大小囊狀、梭形、夾層動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈瘤:直徑<0.5cm

一般動(dòng)脈瘤：0.5-1.5cm

大型動(dòng)脈瘤：1.5-2.5cm

巨型動(dòng)脈瘤：>2.5cm動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素先天性因素動(dòng)脈硬化感染：炎性動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷：假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤其他：合并于Moyamoya病、動(dòng)靜脈畸形等臨床表現(xiàn)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血局灶癥狀：瘤體壓迫、出血后的血腫、腦缺血

腦動(dòng)脈痙攣腦積水

癲癇臨床分級(jí)Hunt-Hess分級(jí)：

I級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直

II

級(jí)：中至重度頭痛、頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失

III

級(jí)：倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失

IV

級(jí)：中度昏迷，中至重度偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)功能障礙

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)Ⅴ

WFNS關(guān)于SAH的分級(jí)

診斷

CT是診斷SAH的最好方法，可疑者可行腰椎穿刺，但要警惕引起動(dòng)脈瘤再出血的可能性。3D-CTA或MRA可疑作為無癥狀患者的篩選方法。DSA腦血管造影是動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。造影時(shí)間：早期（3日內(nèi)）優(yōu)于延期3D-CTA或MRA可部分取代DSA，尤其對(duì)不能耐受造影或碘過敏者。前交通動(dòng)脈瘤椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤鑒別診斷巨型動(dòng)脈瘤與腫瘤的鑒別蝶骨嵴腦膜瘤垂體瘤將動(dòng)脈瘤當(dāng)作腫瘤手術(shù)是非常危險(xiǎn)的?。。】梢烧呦刃蠱R，必要時(shí)行DSA絕對(duì)不可漏診動(dòng)脈瘤。非手術(shù)治療預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血：靜臥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、導(dǎo)瀉、止血?jiǎng)?、控制性低血壓。?duì)癥治療：降顱壓、腦積水的治療、抗感染、營養(yǎng)、水電平衡、保護(hù)臟器功能。腦動(dòng)脈痙攣的治療：腦脊液引流、鈣離子拮抗劑（尼膜同nimodipine）、3H療法、動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿、球囊擴(kuò)張。手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)：急癥手術(shù)手術(shù)方式：內(nèi)鏡輔助下的顯微手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、加固術(shù)、孤立術(shù)手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后再出血

動(dòng)脈瘤的介入治療微彈簧圈栓堵術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少缺點(diǎn):費(fèi)用昂貴一定的風(fēng)險(xiǎn)性

復(fù)發(fā)性成功率問題

手術(shù)VS栓塞？腦血管畸形動(dòng)靜脈畸形（AVM）海綿狀血管瘤（cavernousmalformations）靜脈畸形（venousmalformations）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（telangiectases）腦動(dòng)靜脈畸形腦AVM是一種先天性的損害，是動(dòng)脈與靜脈通過瘺道直接連接而形成的復(fù)雜血管團(tuán)。此處動(dòng)脈的肌層不完善，引流靜脈常因短路的血流速度太快而擴(kuò)張，二者之間沒有毛細(xì)血管床。這些異常血管的生成與發(fā)展過程還不清楚。病理過程AVM通過三種主要途徑導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂。出血最常見于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔或腦室。占全部病人的50%。慢性進(jìn)展的神經(jīng)功能障礙可能與AVM處血管的血流虹吸作用而使與AVM鄰近的正常腦組織缺血有關(guān)（盜血現(xiàn)象）。逐漸增大的AVM的占位效應(yīng)或者是引流靜脈的靜脈高壓導(dǎo)致了神經(jīng)功能損害。

一般情況普通人群的終生檢出率約為1:100,000（美國），尸檢發(fā)生率達(dá)0.35%-1.1%。僅有12%的人出現(xiàn)癥狀。出血后死亡率為全部病人的10~15%，病殘率大約占50%。無性別差異。尚未發(fā)現(xiàn)有種族差異性。家族性腦AVM十分罕見，呈常染色體顯性遺傳。一般認(rèn)為AVM是先天性的，但臨床癥狀最常出現(xiàn)于青年人。AVM導(dǎo)致的出血或癲癇發(fā)作作為一種突發(fā)事件可以發(fā)生在小孩或40歲以上的成人；然而，孩童時(shí)期偏頭痛較常見。在成年AVM病人中66%的人有輕微的學(xué)習(xí)障礙史。這提示AVM的早期表現(xiàn)主要是亞臨床性的，易被漏診。

臨床表現(xiàn)一、出血：已知患AVM病人中顱內(nèi)出血的總的危險(xiǎn)率為每年2~4%。出血后第一年內(nèi)，15~20%的病人會(huì)再出血。最后恢復(fù)趨勢較好，部分原因是由于AVM病人較年輕，部分是由于大腦功能發(fā)生了代償。以下因素可與出血相關(guān)：單支靜脈引流即引流靜脈越少越易出血AVM位于深部基底節(jié)或腦室旁或后顱凹易出血AVM伴有動(dòng)脈瘤易出血小型AVM易出血引流靜脈有損傷狹窄、深部引流易出血

二、癲癇：出現(xiàn)在四分之一到二分之一的AVM病人中。癲癇可以是局灶性的或進(jìn)一步發(fā)展為大發(fā)作。常用的抗癲癇藥物治療通常能取得較滿意的治療效果。

三、頭痛：10~50%的AVM病人出現(xiàn)頭痛。如果沒有癲癇或出血發(fā)生，頑固性頭痛可能是唯一臨床癥狀。頭痛可能表現(xiàn)為典型的偏頭痛，或表現(xiàn)為非特異性的無顯著特征的頭痛。沒有定位意義。

四、局灶癥狀：由畸形團(tuán)占位效應(yīng)、血腫、腦缺血等引起。根據(jù)病變位置而不同。如額葉癥狀、顳葉癲癇、偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲、震顫、腦干癥狀等。Deficits10%Headaches10%Seizures30%Hemorrhage50%診斷根據(jù)年齡、病史、查體等作出懷疑診斷影像診斷：

CT掃描很容易識(shí)別顱內(nèi)出血，此時(shí)對(duì)年輕病人或沒有明確出血危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)高度懷疑AVM。CT掃描僅能診斷大的AVM。MRI對(duì)AVM的初步診斷是必須的。AVM呈不規(guī)則或球形占位，可以發(fā)生在大腦半球或腦干的任何部位?？梢员憩F(xiàn)不同時(shí)期的出血，流空的畸形血管。血管造影對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行治療的AVM病人來說是必需的。AVM的形態(tài)決定治療方案。一些重要特征包括供血?jiǎng)用}、靜脈回流形式和動(dòng)脈瘤或靜脈瘤的存在與否。

Spetzler-Martin分級(jí)系統(tǒng)畸形團(tuán)大小計(jì)分<3cm03-6cm1>6cm2是否位于功能區(qū)否0是1有無深部引流靜脈無0有1治療手術(shù)切除是長期以來主要的根治性的治療方法，對(duì)較小的易于接近的病灶療效最好。根據(jù)AVM部位的不同，開顱時(shí)可從大腦凸面、經(jīng)顱底或經(jīng)腦室系統(tǒng)接近病灶。游離、結(jié)扎供血?jiǎng)用}和回流靜脈后切除血管團(tuán)。動(dòng)脈瘤也可以通過手術(shù)夾閉。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血管造影以確定是否有殘留的AVM；然而，也有AVM切除術(shù)后血管造影無殘留，數(shù)年后AVM復(fù)發(fā)的病例報(bào)道。超選擇性血管內(nèi)治療包括將可促