交通事故醫(yī)療協(xié)議書

第頁(yè)共頁(yè)交通事故醫(yī)療協(xié)議書甲方：(傷者姓名、身份證號(hào)碼、家庭住址)乙方：(醫(yī)院名稱、地址、電話)經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致，為明確雙方權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療行為以及保障傷者的合法權(quán)益，達(dá)成以下協(xié)議：一、事故情況甲方在(事故發(fā)生時(shí)間)遭受交通事故，導(dǎo)致身體受傷，確需住院治療。事故責(zé)任由(事故責(zé)任方)承擔(dān)。二、醫(yī)療服務(wù)1.乙方承諾為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)甲方的傷情，乙方將安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案和專業(yè)人員進(jìn)行治療，并盡力保證醫(yī)療質(zhì)量。在這期間，乙方將為甲方提供必要的護(hù)理、照顧和藥物、設(shè)備等。2.甲方或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)遵守乙方的醫(yī)療規(guī)則和流程，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理工作。3.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的傷情變化，調(diào)整治療方案或進(jìn)行其它治療措施，甲方應(yīng)予以合作并簽署相應(yīng)的知情同意書。4.乙方將為甲方提供必要的病情跟蹤和記錄，包括病歷、化驗(yàn)單、影像資料等，以便甲方在事故責(zé)任認(rèn)定、賠償?shù)确矫媸褂谩?.甲方有權(quán)隨時(shí)根據(jù)需要，要求乙方提供治療進(jìn)展情況、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息，乙方應(yīng)予以配合。三、醫(yī)療費(fèi)用1.乙方將根據(jù)甲方的治療情況提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用清單，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥物費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。費(fèi)用清單應(yīng)明確列出項(xiàng)目、金額和計(jì)算方法，并進(jìn)行合理的總結(jié)和匯總。2.甲方應(yīng)定期結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，乙方提供書面的賬單和收據(jù)，甲方簽字確認(rèn)。3.如甲方無(wú)力支付全部醫(yī)療費(fèi)用，可以依據(jù)相關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療救助或向有關(guān)保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，乙方應(yīng)予以協(xié)助。4.如甲方已通過(guò)第三方支付部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，需提供相應(yīng)憑證和付款賬戶，甲方和乙方應(yīng)簽署相關(guān)協(xié)議。四、資料保密1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議涉及的信息予以保密，不得將相關(guān)信息泄露給任何第三方，除非符合法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)等相關(guān)單位的要求。2.乙方要加強(qiáng)信息安全管理，確保患者個(gè)人信息和醫(yī)療隱私的保護(hù)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成，可提交給事故責(zé)任方或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解或仲裁。六、協(xié)議變更與解除本協(xié)議變更或解除應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式進(jìn)行。七、其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至甲方治療結(jié)束或解除協(xié)議后終止。2.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可另行約定。甲方：乙方：簽字：