月經(jīng)?。涸陆?jīng)不調

中醫(yī)婦科學

辛丑歲春傳承中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，從中醫(yī)開始。第八章月經(jīng)病第一節(jié)概論目標要求掌握：熟悉：了解：本病機理；月經(jīng)病總的治療原則與宜忌；月經(jīng)病的定義、范圍。一、概念

月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質等發(fā)生異常，或伴隨月經(jīng)周期，或于經(jīng)斷前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病，是婦科臨床的多發(fā)病。包括三類病證：1.月經(jīng)異常2.伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯癥狀3.伴隨絕經(jīng)出現(xiàn)明顯癥狀二、范圍

月經(jīng)異常周期異常：經(jīng)期異常：經(jīng)期延長經(jīng)量異常：經(jīng)間異常：經(jīng)間期出血周期、經(jīng)期、經(jīng)量均異常：崩漏特殊類型：閉經(jīng)嚴重月經(jīng)失調

月經(jīng)過多月經(jīng)過少

月經(jīng)先期月經(jīng)后期月經(jīng)先后無定期月經(jīng)不調伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯癥狀疼痛：感染：經(jīng)行感冒、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行口糜經(jīng)前期綜合征：代償性月經(jīng)：經(jīng)行吐衄痛經(jīng)（原發(fā)性痛經(jīng)、繼發(fā)性痛經(jīng)）經(jīng)行身痛（經(jīng)前期水鈉潴留）精血虧虛、痰濁上擾：經(jīng)行頭痛、經(jīng)行眩暈脾腎陽虛：經(jīng)行泄瀉、經(jīng)行浮腫肝郁痰滯：經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行情志異常體虛風襲：經(jīng)行風疹塊伴隨絕經(jīng)出現(xiàn)明顯癥狀身心不適：絕經(jīng)前后諸證經(jīng)血復行：經(jīng)斷復來絕經(jīng)婦女骨質疏松癥三、病因病機

寒熱濕邪侵襲

內(nèi)傷七情

房勞多產(chǎn)飲食不節(jié)勞倦過度體質因素

臟腑功能失常

血氣不和

沖任二脈損傷腎—天癸—沖任—胞宮軸失調。病因病機四、治療原則一是：重在治本調經(jīng)。治本：即消除病因，平衡陰陽；調經(jīng)：運用各種治療方法，使異常的月經(jīng)恢復正常。補腎——益先天之陰精或補益腎氣，填補精血為主扶脾——益血之源或統(tǒng)血，以健脾益氣或健脾除濕升陽為主疏肝——在于通調氣機，以開郁行氣為主調理氣血——當辨氣病、血病。調理沖任——在于使任通沖盛，功能正常。或通過肝、脾、腎之治；或通過調理氣血以調理沖任；或直接調理沖任。二是：分清先病和后病的論治原則。因經(jīng)不調而后生他病者——當先調經(jīng)，經(jīng)調則他病自除；因他病而經(jīng)不調者——當先治他病，病去則經(jīng)自調。三是：“急則治其標，緩則治其本”痛經(jīng)劇烈——應以止痛為主；經(jīng)血暴下——當以止血為先；癥狀緩解后——則審證求因，治其本，使經(jīng)病得以徹底治療。第二節(jié)月經(jīng)不調目標要求掌握：熟悉：了解：病因病機、診斷與鑒別診斷。定義及其各型的辨證論治；預后與轉歸?！靖攀觥?/p>

通常將月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)間、經(jīng)量病變稱為月經(jīng)不調，而將閉經(jīng)、崩漏視為月經(jīng)的嚴重失調。

包括：

月經(jīng)先期、后期、先后無定期

經(jīng)間期出血

經(jīng)期延長

月經(jīng)過多、月經(jīng)過少

中西醫(yī)對照：排卵型功血、計劃生育措施副反應、部分生殖器炎癥所致的月經(jīng)不調均可參照本節(jié)進行辨證論治。崩漏傾向月經(jīng)不調的發(fā)病機理：氣虛失于固攝血熱迫血下行瘀阻血不歸經(jīng)沖任不固，經(jīng)血失約，血海蓄溢失常虛熱實熱肝郁化熱濕熱蘊結月經(jīng)先期月經(jīng)過多經(jīng)期延長經(jīng)間期出血脾氣虛腎氣虛血瘀【病因病機】閉經(jīng)傾向月經(jīng)不調的發(fā)病機理：腎虛血虛血寒氣郁血瘀痰濕阻滯精血虧少沖任不暢血海不能按時滿溢或溢而不多月經(jīng)后期月經(jīng)過少雙向月經(jīng)不調的發(fā)病機理：腎虛脾虛肝郁沖任不調血海蓄溢失常血海不能按時滿溢或溢而不多崩漏閉經(jīng)月經(jīng)先后無定期【診斷】鑒別：1.經(jīng)間期出血——排卵期的子宮出血，其發(fā)生在經(jīng)前14天左右，與月經(jīng)相比，出血時間短，血量少，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)血量一次多，一次少，多少交替，有規(guī)律地反復發(fā)生。基礎體溫測定可見經(jīng)間期出血發(fā)生于低溫相向高溫相轉變期。月經(jīng)先期每次經(jīng)行月經(jīng)血量、持續(xù)時間相同。月經(jīng)周期提前1-2周經(jīng)期、經(jīng)量基本正常連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上1.月經(jīng)先期西醫(yī)：月經(jīng)頻發(fā)基礎體溫測定，或診刮子宮內(nèi)膜做組織病理學檢查鑒別：1.早孕：受孕者月經(jīng)停閉，尤其是月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律者早孕，應注意與月經(jīng)后期鑒別。受孕后往往出現(xiàn)早孕反應。尿妊娠試驗（+），血HCG升高，B超探查可見子宮增大，宮腔內(nèi)有胎囊、胎芽、胎動等。2.并月、居經(jīng)：并月是生育期婦女月經(jīng)有規(guī)律地二月一行，不影響生育者。居經(jīng)是月經(jīng)三月一行，不影響生育，且身體健康，無其他不適。月經(jīng)后期者，作為婦科的常見病，多伴有全身不適的病癥，或難以孕育，顯然與并月，居經(jīng)不同。基礎體溫、性激素測定及B超等檢查，了解卵巢、子宮發(fā)育有助于診斷月經(jīng)周期延后7天以上，甚至3-5個月一行連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上后者又稱月經(jīng)稀發(fā)2.月經(jīng)后期西醫(yī)：月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)周期時而提前、時而延后1-2周需連續(xù)觀察3個周期或追溯2個周期3.月經(jīng)先后無定期基礎體溫測定、B超檢查結果有助于診斷鑒別：1.崩漏：月經(jīng)先后無定期雖有月經(jīng)周期紊亂，先后交替不定，但經(jīng)行持續(xù)時間正常，在3～7天內(nèi)自止。而崩漏者無周期可循，經(jīng)行來去不定，多少不定，周期、經(jīng)期、經(jīng)量皆紊亂。月經(jīng)周期及經(jīng)量基本正常行經(jīng)期出血超過7天以上，甚至兩周方凈連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上4.經(jīng)期延長基礎體溫測定、B超、X線腹透、子宮內(nèi)膜病理檢查等有助于診斷鑒別：1.崩漏失血量少者，淋漓不止，又稱經(jīng)漏，與經(jīng)期延長相似。經(jīng)期延長者，月經(jīng)周期有規(guī)律，經(jīng)行時間雖長，但能至時自止，一般不超過半個月。經(jīng)漏者，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)行雖血量不多，但每次阻道流血持續(xù)時間不定，不同于經(jīng)期延長?；A體溫（BBT）測定，或擇期刮取子宮膜，做組織病理學檢查，有助于診斷。月經(jīng)周期、經(jīng)期正常經(jīng)量明顯多于以往，或經(jīng)量超過100ml連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上5.月經(jīng)過多婦檢：盆腔內(nèi)診檢查常見子宮體增大、子宮后傾、附件增厚等。輔檢：B超、盆腔血流檢查等有助于診斷。鑒別：1.經(jīng)崩：經(jīng)崩、有月經(jīng)過多都表現(xiàn)為陰道下血量多，但經(jīng)崩者，月經(jīng)周期紊亂，非時下血，如山崩陷，不能自止；月經(jīng)周期有規(guī)律，經(jīng)行雖量多，但能自止，且月月反復，有規(guī)律可循。2.癥瘕:癥瘕者可伴有月經(jīng)過多，尤其是子宮壁間及粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉，月經(jīng)血量往往增多。經(jīng)中藥治療，月經(jīng)血量不現(xiàn)減少，應借助盆腔B超、婦科檢查等以資鑒別。月經(jīng)周期正常，而經(jīng)量明顯少于以往，甚或點滴即凈或經(jīng)期短于兩天，經(jīng)量亦明顯減少連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上6.月經(jīng)過少青春期或未生育者，盆腔檢查或B超可見子宮小。經(jīng)產(chǎn)婦女注意檢查有無子宮內(nèi)膜的損傷。借助宮腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查有助診斷。鑒別：1.經(jīng)間期出血：經(jīng)間期出血的失血量較月經(jīng)減少，可誤診為月經(jīng)過少。一般來說，月經(jīng)過少者，反復連續(xù)有規(guī)律，每次經(jīng)量均減少。經(jīng)間期出血發(fā)生于排卵期，表現(xiàn)為月經(jīng)血量一次多，一次少，有規(guī)律的多與少相交替。測基礎體溫（BBT）經(jīng)間期出血見時低高溫相轉換時。在兩次正常月經(jīng)之間的排卵期前后基礎體溫低高相交替時周期性出現(xiàn)陰道少量出血連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上7.經(jīng)間期出血婦檢：宮頸無贅生物，宮頸粘液透明呈拉絲狀夾有血絲。輔檢：測量基礎體溫多見于高、低相交替時出血；宮頸粘液結晶、陰道脫落細胞涂片、B超監(jiān)測卵泡變化有助于診斷；此期血中雌、孕激素測定水平偏低。鑒別：1.赤帶：赤帶排出無周期性，持續(xù)時間長短不一，或反復發(fā)作，多有接觸性出血史，婦科檢查常有宮頸糜爛或生殖道感染；經(jīng)間期出血則有明顯的周期性，２～３天可自行停止。2.經(jīng)漏：經(jīng)漏系無周期性的陰道出血，可持續(xù)數(shù)月不凈；經(jīng)期間出血有明顯的周期性，常發(fā)生在兩次月經(jīng)的中間期。出血２～３天或數(shù)日可自行停止。實驗室及其他檢查1.尿妊娠試驗或血?-HCG測定：排除妊娠及與異常妊娠有關的月經(jīng)過期不潮。和陰道不規(guī)則出血，如早孕、宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)、異位妊娠流產(chǎn)或破裂、葡萄胎等。2.卵巢功能測定：了解卵巢卵泡發(fā)育情況，有無排卵及黃體功能是否正常等。3.B型超聲波檢查：監(jiān)測卵泡發(fā)育，了解子宮內(nèi)外有無孕囊及胚胎。鑒別早孕與月經(jīng)后期，先兆流產(chǎn)、異位妊娠與月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期等。還可了解生殖器官有無包塊或積液等。4.婦科檢查：排除妊娠及與異常妊娠有關的陰道不規(guī)則出血排除婦科急性炎癥、腫瘤、損傷等器質性病變【辨證論治】

治療原則：辨證求因，治本調經(jīng)辨證要點：月經(jīng)的期、量、色、質患者的體質因素伴隨月經(jīng)出現(xiàn)的突出癥狀全身兼癥、舌脈等運用臟腑、氣血、八綱辨證方法綜合分析調經(jīng)大法：補腎、扶脾、疏肝、調理氣血因“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導，故“調經(jīng)治本，其本在腎”分階段調經(jīng)原則經(jīng)期：血室正開，宮頸口松弛，用藥應因勢利導，慎用大寒大熱之劑；若非月經(jīng)過多，不宜過用收澀之品，以免影響經(jīng)血排出和子宮內(nèi)膜順利剝脫。經(jīng)前：血海充盈，若非虛證月經(jīng)過少，不宜濫用補品，以防壅滯氣血。經(jīng)后：血?？仗?，切勿濫用攻劑，即使實證，經(jīng)后也應攻補兼施。一、崩漏傾向月經(jīng)不調的辨證論治氣虛證血熱證血瘀證沖任不固，血失統(tǒng)攝熱擾沖任，迫血妄行瘀阻沖任，血不歸經(jīng)脾氣虛腎氣虛陽盛血熱陰虛血熱肝郁血熱濕熱搏血氣滯血瘀受邪致瘀1.氣虛證（2-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥脾氣虛證經(jīng)期提前經(jīng)行時間延長行經(jīng)量多色淡質稀肢倦神疲氣短懶言面色晄白小腹空墜舌淡苔薄脈緩弱健脾益氣，固沖調經(jīng)補中益氣湯舉元煎補中益氣-柴歸陳安沖湯芪術地芍龍牡茜螵斷歸脾湯補中益氣湯-柴升+茯遠龍酸姜棗香1.氣虛證（2-2）證候月經(jīng)全身治則選方用藥腎氣虛證經(jīng)期提前經(jīng)行或先或后行經(jīng)量少色淡黯質清稀腰酸腿軟頭暈耳鳴小便頻數(shù)面色晦暗舌淡黯苔薄白脈沉細補腎益氣，固沖調經(jīng)固陰煎三補+五菟遠參草大補元煎三補+氣血陰陽2.血熱證（4-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥陽盛血熱證經(jīng)期提前行經(jīng)量多色紫紅質粘稠心胸煩悶渴喜冷飲大便燥結小便短赤面色紅赤舌紅苔黃脈滑數(shù)清熱涼血，固沖止血清經(jīng)散清經(jīng)蒿骨丹茯柏加地芍保陰煎保陰二地芍草藥瀉火續(xù)斷加芩柏2.血熱證（4-2）證候月經(jīng)全身治則選方用藥陰虛血熱證經(jīng)期提前行經(jīng)量少經(jīng)行時間延長經(jīng)間期出血色紅質稠顴赤唇紅手足心熱咽干口燥舌紅苔少脈細數(shù)養(yǎng)陰清熱，涼血調經(jīng)兩地湯兩地深冬燒焦固經(jīng)丸芩柏椿芍甲附加減一陰煎國老知三弟少麥2.血熱證（4-3）證候月經(jīng)全身治則選方用藥肝郁血熱證經(jīng)期提前行經(jīng)量或多或少色紫紅質稠有塊經(jīng)前乳房、胸脅、少腹脹痛煩燥易怒口苦咽干舌紅苔黃脈弦數(shù)清肝解郁，涼血調經(jīng)丹梔逍遙散2.血熱證（4-4）證候月經(jīng)全身治則選方用藥濕熱搏血證經(jīng)間期出血量少色深紅質稠帶下量多色黃小腹時痛心煩口渴口苦咽干舌紅苔黃膩脈滑數(shù)清熱除濕，涼血止血清肝止淋湯當?shù)馗瘮∩僭缍冀信Ｆぁ數(shù)馗桨厣謼椂鼓z牛皮3.血瘀證（1-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥血瘀證經(jīng)行時間延長行經(jīng)量多經(jīng)間期出血色紫黯質稠有塊經(jīng)行小腹疼痛拒按舌質紫黯或有瘀點脈澀有力活血化瘀，固沖止血棕蒲散丹澤四物易生地，秦艽杜仲棕蒲炭桃紅四物湯失笑散逐瘀止血湯龜歸丹地可吃大桃（殼赤）二、閉經(jīng)傾向月經(jīng)不調的辨證論治精虧血少，沖任虧虛寒凝痰瘀，沖任不暢腎虛血虛血寒氣滯血瘀痰濕1.腎虛證（4-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥腎虛證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少色淡黯質清稀帶下清稀腰酸腿軟頭暈耳鳴面色晦黯舌淡黯苔薄白脈沉細補腎益精，養(yǎng)血調經(jīng)溫胞飲附桂巴菟補杜，參術芡藥大補元煎歸腎丸大補元煎，菟苓易參草2.血虛證（1-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥血虛證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少色淡紅質清稀頭暈眼花心悸失眠皮膚不潤面色萎黃舌淡苔薄脈細無力補血養(yǎng)營，益氣調經(jīng)大補元煎滋血湯四物+參苓藥芪3.血寒證（1-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥虛寒證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少色淡質稀小腹隱痛喜熱喜按腰酸無力小便清長舌淡苔白脈沉遲無力溫經(jīng)散寒，活血調經(jīng)大營煎熟牛肉干歸狗肚溫經(jīng)湯《金匱要略》實寒證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少經(jīng)色紫黯有塊小腹冷痛拒按得熱痛減畏寒肢冷舌黯苔白脈沉遲溫經(jīng)湯參歸草少，熊餓啖牛肉4.氣滯血瘀證（1-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥氣滯證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少色黯有塊小腹脹痛精神抑郁胸悶不舒舌苔正常脈弦疏肝解郁和血調經(jīng)烏藥湯香藥香歸草血瘀證行經(jīng)量少色紫黑有塊小腹刺痛拒按塊下痛減舌質紫黯脈澀有力活血化瘀理氣調經(jīng)桃紅四物湯5.痰濕阻滯證（1-1）證候月經(jīng)全身治則選方用藥痰濕阻滯證經(jīng)期錯后行經(jīng)量少色淡質粘頭暈體胖心悸氣短胸悶惡心帶下量多舌淡胖苔白膩脈滑燥濕化痰，活血調經(jīng)芎歸二陳湯《丹溪心法》三、雙向月經(jīng)不調的辨證論治腎虛脾虛肝郁沖任不調血海蓄溢失常血海不能按時滿溢或溢而不多崩漏閉經(jīng)月經(jīng)先后無定期肝郁