caro系統(tǒng)標(biāo)測和射頻消融房性快速心律失常的比較

caro系統(tǒng)標(biāo)測和射頻消融房性快速心律失常的比較

一些室性快速心力衰竭，如室性心動過速（室速）和室內(nèi)感動（室內(nèi)感生），臨床藥物通常無效，患者無法接受藥物治療。長期發(fā)作易致心動過速性心肌病,影響心功能。導(dǎo)管射頻消融是較成熟的首選非藥物治療技術(shù)。但常規(guī)標(biāo)測方法,患者和術(shù)者常需較長時間暴露在X射線下,且不能準(zhǔn)確確定心臟三維解剖界限。三維電磁導(dǎo)管標(biāo)測(即Carto)系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測和消融治療各種心律失常,新近已應(yīng)用于臨床。它應(yīng)用導(dǎo)管磁場跟蹤定位技術(shù),少用或不用X線,同時顯示心腔三維空間解剖結(jié)構(gòu)和心內(nèi)電生理信息,可克服常規(guī)方法的缺點。本研究通過其與常規(guī)X線透視下標(biāo)測和射頻消融房性快速心律失常的比較,評價其臨床應(yīng)用價值。數(shù)據(jù)和方法一、常規(guī)治療后x線表現(xiàn)1999年1月～2000年3月,在我院經(jīng)心內(nèi)電生理診斷為房速或房撲,同意行射頻消融手術(shù)治療患者共27例。常規(guī)方法組15例,在常規(guī)X線指導(dǎo)下消融,年齡(37.5±11.7)歲,男性6例,女性9例,1例為法樂三聯(lián)癥外科根治術(shù)后。Carto組12例,應(yīng)用Carto系統(tǒng)指導(dǎo)消融,年齡(40.3±14.5)歲,男性8例,女性4例,2例為先天性心臟病外科手術(shù)后,余均無器質(zhì)性心臟病。二、wo方法1.融最早病房激點房速應(yīng)用雙大頭導(dǎo)管“蛙跳”標(biāo)測,溫控消融最早心房激動點。線性消融三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口的峽部治療房撲,常規(guī)放置Halo電極,消融終點為完全雙向傳導(dǎo)阻滯。2.房速或房撲期標(biāo)測對房速、房撲標(biāo)測消融見參考文獻(xiàn)。設(shè)置解剖參考電極于患者后背部,X線透視下電極頭部約位于心影中央,IC1-IC2導(dǎo)聯(lián)記錄冠狀竇近端電圖作為參考電圖,相關(guān)窗口選擇比心動過速周期低5～10ms,三角填充閾值設(shè)定為25mm或30mm,在房速或房撲持續(xù)發(fā)作時標(biāo)測。標(biāo)測導(dǎo)管為7FNavi-Star(CordisWebster),IC3-IC4導(dǎo)聯(lián)雙極記錄。在相應(yīng)心腔內(nèi)心內(nèi)膜上移動標(biāo)測,心腔的三維解剖實時重建。根據(jù)導(dǎo)管的位置、局部激動時間、心動周期三方面穩(wěn)定性取點并校正。局灶性房速采用“熱點”標(biāo)測法,選擇電激動圖上最早激動波處為消融靶點,大折返環(huán)房速在標(biāo)測到的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域關(guān)鍵峽部進(jìn)行線性消融。房撲病例線性消融折返環(huán)關(guān)鍵峽部。消融時溫控為60℃,注意功率調(diào)節(jié),防止燒焦或損傷鄰近組織三、統(tǒng)計分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較應(yīng)用t檢驗。以P<0.05為統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性。術(shù)后手術(shù)情況比較常規(guī)方法組15例中,9例右房房速,6例典型房撲,其中13例即時消融成功。2例消融不成功,1例為法樂三聯(lián)癥外科根治術(shù)后房速,另1例為希氏束旁自律性房速,應(yīng)用Carto系統(tǒng)電解剖標(biāo)測再次手術(shù)消融均成功。Carto組12例中房速和房撲各6例,均即時消融成功。其中右房房速5例,2例為先天性心臟病外科手術(shù)治療后,左房房速1例;典型房撲5例,左房房撲1例。兩組間比較,Carto組較常規(guī)方法組,手術(shù)時間延長[(236±53)min與(179±67)min,P<0.05],曝光時間縮短[(16±7)min與(37±19)min,P<0.01]。兩組均無傳導(dǎo)阻滯和心包填塞等并發(fā)癥。隨訪4～8個月,Carto組中1例左房房速復(fù)發(fā),經(jīng)再次Carto系統(tǒng)標(biāo)測和消融成功。房速重建和線性規(guī)制導(dǎo)管射頻消融術(shù)是房速、房撲等房性快速心律失常的首選的非藥物治療方法。應(yīng)用雙大頭導(dǎo)管“蛙跳”標(biāo)測,可有效消融治療折返性和局灶性房速。通常在X線透視下,尋找最早激動點為靶點,曝光時間一般較長,尤其是靶點鄰近重要傳導(dǎo)部位或心內(nèi)結(jié)構(gòu)變異時,須多投照位確立導(dǎo)管位置,且消融時需連續(xù)曝光觀察。Carto系統(tǒng)應(yīng)用磁場定位技術(shù),可實時觀察導(dǎo)管位置,避免X線透視的二維局限性;對自律性機(jī)制的局灶性房速,采用“熱點”標(biāo)測法,在三維解剖結(jié)構(gòu)圖上,根據(jù)其附加著色的電生理信息,可同時比較A波,尋找最早激動點。利用系統(tǒng)的定位和記憶功能,迅速找到激動傳出點,減少放電次數(shù),提高消融成功率。在體表心電圖V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波正向、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)雙向,初步判斷為間隔旁起源可能,但難以確定在左房或右房。若右房電傳導(dǎo)圖上激動自房間隔中上部傳出,且最早A波提前體表P波<20ms,要考慮穿刺房間隔在左房標(biāo)測。Schwartzman報告1例房速患者,在右房后壁記錄到較提前的雙向A波,消融不成功;后在Carto系統(tǒng)下標(biāo)測左房,顯示房速起源于右上肺靜脈,消融成功;并在豬模型中證實右房后壁與左房右上肺靜脈間存在延續(xù)區(qū)域(contiguityregion),右房后壁記錄的雙向A波中有右上肺靜脈電位。本研究中,1例房速起源左房右上肺靜脈口與右下肺靜脈口之間,圖1為患者心動過速時的體表心電圖,圖2為Carto系統(tǒng)標(biāo)測的左房電解剖圖。對先天性心臟病術(shù)后瘢痕介導(dǎo)的大折返環(huán)房速,利用Carto系統(tǒng)電解剖標(biāo)測到低電壓分裂電位的瘢痕區(qū),結(jié)合隱匿性拖帶,確定慢傳導(dǎo)區(qū),從激動圖或傳導(dǎo)圖上顯示折返通路,對關(guān)鍵峽部進(jìn)行線性消融有指導(dǎo)價值。本研究中常規(guī)方法組中1例先天性法樂三聯(lián)癥外科術(shù)后大折返環(huán)房速消融失敗,后在Carto系統(tǒng)標(biāo)測下顯示房速為右房外側(cè)壁手術(shù)切口瘢痕所介導(dǎo),在折返環(huán)的關(guān)鍵峽部放電3次消融成功。采用連續(xù)線性消融三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口的峽部,達(dá)到完全雙向傳導(dǎo)阻滯,可有效治療典型房撲。但因三尖瓣環(huán)及右房大小存在個體差異,有時Halo電極放置有一定困難,尤其是在心臟外科術(shù)后心腔結(jié)構(gòu)受到不同程度損害,X線影像難以準(zhǔn)確定位,故對判斷消融終點即完全雙向阻滯存在局限性。Carto系統(tǒng)通過峽部的高密度標(biāo)測,可三維重建心腔解剖結(jié)構(gòu),易于識別解剖界線。標(biāo)識下腔靜脈入口、冠狀竇、希氏束及三尖瓣環(huán),左前斜位加尾位充分暴露峽部,設(shè)置最短消融徑線。消融后根據(jù)激動或傳導(dǎo)圖上的傳導(dǎo)順序、雙極記錄時低振幅以及出現(xiàn)寬間期心房雙電位判斷線性損傷是否完全阻滯。通過標(biāo)志原消融點,確切尋找漏點,避免不必要的多次放電,提高手術(shù)成功率,減少復(fù)發(fā)率。對不典型房撲,常規(guī)電生理及拖帶判斷為非峽部依賴性,右房間隔中上部A波較早時,要對左房進(jìn)行標(biāo)測。Carto系統(tǒng)三維電解剖標(biāo)測左房,可顯示后壁、肺靜脈口及二尖瓣環(huán),觀察房撲折返激動徑路,有效設(shè)置線性消融路標(biāo)。圖3為1例不典型房撲患者的體表心電圖,F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6導(dǎo)聯(lián)正向;在左房的電解剖圖(圖4)上發(fā)現(xiàn)左房后壁鄰近右上肺靜脈口區(qū)域局部低電壓,為慢傳導(dǎo)區(qū),線性消融此處至房間隔,成功治愈房撲。本研究通過與常規(guī)X線透視下標(biāo)測和射頻消融房性快速心律失常的比較,結(jié)果初步顯示應(yīng)用Carto系統(tǒng)安全有效;與雙平面X線常規(guī)方法相比,定位準(zhǔn)確可靠,且有定位記憶功能,可重新回到曾標(biāo)測或消融的某一點;明顯縮短曝光時間,減少放電次數(shù),提高成功率。尤其是在鄰近希氏束等特殊部位及異常心臟結(jié)構(gòu)和復(fù)雜病例,Carto系統(tǒng)簡化標(biāo)測,有助于準(zhǔn)確定位消融