2023年Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)表現(xiàn)

2023年I型神經(jīng)纖維瘤病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)表現(xiàn)

I型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）是一種由NF1基因突變引起的神經(jīng)系統(tǒng)常染色

體顯性遺傳病，典型的臨床癥狀包括咖啡牛奶斑（CALMs）、多發(fā)性神經(jīng)

纖維瘤、腋窩或腹股溝雀斑等，其中神經(jīng)纖維瘤是最為常見和具有特征性

的癥狀之一⑴。

目前我國對(duì)NF1尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療過程中主要借助美國國立衛(wèi)

生研究院（NIH）制定的標(biāo)準(zhǔn)。雖然并未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)檢查仍

是輔助診斷與評(píng)估病情的有力手段，本文整理了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與影像學(xué)表

現(xiàn)與大家共同學(xué)習(xí)。

學(xué)檢測(cè)，有助于早期診斷

NIH于1987年共識(shí)會(huì)議上制定了初版NF1臨床標(biāo)準(zhǔn)。2021年，國際神

經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)組（I-NF-DC）對(duì)初版NF1診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了修正

建議，主要加入了基因?qū)W診斷，具體為以下7條⑵：

6個(gè)或以上咖啡牛奶斑（CALMs）:在青春期前直徑＞5mm或在青春期

后直徑＞15mm;

2個(gè)或以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤（pNF）;

腋窩或腹股溝區(qū)雀斑;

視路膠質(zhì)瘤（OPG）;

裂隙燈檢查到2個(gè)或以上Lisch結(jié)節(jié)（虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤），或光學(xué)相干層析成

像（OCT）/近紅外（NIR）影像檢查到2個(gè)或以上的脈絡(luò)膜異常；

特征性骨病變，如蝶骨發(fā)育不良、脛骨前外側(cè)彎曲，或長骨假關(guān)節(jié)生成；

在正常組織（如白細(xì)胞）中具有等位基因變體分?jǐn)?shù)達(dá)50%的致病雜合子

NF1變異體。

NIH的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)成人NF1有高度的特異性和敏感性，但只有約一半1

歲前發(fā)病且無家族史的兒童患者符合該標(biāo)準(zhǔn)，而基因檢測(cè)有助于提前確認(rèn)

疑似診斷，并鑒別NF1與SPRED1基因相關(guān)的Legius綜合征，并篩選出

非典型特征的兒童患者，如孤立性pNF、OPG、脛骨發(fā)育不良鞏目前已

發(fā)現(xiàn)鑒定了1000多種致病性NF1基因突變，突變類型包括錯(cuò)義、無義、

剪接、微缺失、微插入、大片段缺失和大片段插入等。NF1不同突變類型、

不同突變位點(diǎn)與NF1患者臨床表型之間的相關(guān)性一直是醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)，目前得

到公認(rèn)的NF1患者基因型-表型相關(guān)性見下表⑴:

表1NF1患者基因型-表型相關(guān)性

基因型Genetype疾病嚴(yán)重程度表型Phebotype

第17號(hào)外顯子框內(nèi)缺失突變

(C2970-2972delAAT)CALMs及雀斑、無神經(jīng)纖維瘤

色素沉著特征、無神經(jīng)纖維瘤、Noonan樣

影響Arg1809密碼子的錯(cuò)義突變

特征(肺動(dòng)脈狹窄、身材矮d等)

大量聯(lián)纖維瘤、智力球心血!?惡

NF1基因微缺失嚴(yán)重性外周神經(jīng)鞘瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加

影響第844至848密碼子的錯(cuò)義突淺表pNF、癥狀性脊髓神經(jīng)纖維瘤、OPG、

變嚴(yán)重骨骼異常、惡變風(fēng)險(xiǎn)較高

影像學(xué)檢至是鑒別診斷及評(píng)估病情的有力手段

NF1患者發(fā)生良性和惡性腫瘤的頻率均增加，顱內(nèi)腫瘤類型以O(shè)PG為主,

但發(fā)生其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也增加，尤其是星形細(xì)胞瘤和腦干膠

質(zhì)瘤，通常無癥狀，常于影像檢杳時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)⑷。神經(jīng)纖維瘤是NF1病程

中最常見的良附中瘤，其中pNF可生長于表淺或皮下位置，也可生長在

體內(nèi)深部，早期難以被發(fā)現(xiàn)，可轉(zhuǎn)化為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(MPNST),

惡變后患者生存期極短⑸。

借助不同的影像學(xué)檢查能夠評(píng)估原發(fā)瘤灶情況，以及腫瘤對(duì)周圍鄰近組織

器官的侵犯情況。盡早發(fā)現(xiàn)生長于體內(nèi)深部的腫瘤風(fēng)

(1)B超：超聲檢查具有無創(chuàng)性，且操作簡單，是篩查高?；純褐饕K

器病變及評(píng)估兒童腫瘤最常用檢查，可用于原發(fā)瘤灶的評(píng)估及對(duì)治療反應(yīng)

的監(jiān)測(cè)。但超聲檢查容易受氣體與骨骼的阻礙，不適合于含氣臟器如肺、

消化道及骨骼的檢查，其次對(duì)位于體內(nèi)深部的微小腫瘤的檢測(cè)靈敏度不高,

難以鑒別其良惡性，并且超聲檢查結(jié)果受操作者的經(jīng)驗(yàn)、檢查技巧影響較

大。

（2）CT掃描：通常進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查評(píng)估原發(fā)腫瘤位置、范圍及對(duì)周圍

組織侵犯情況，同時(shí)用于對(duì)治療后的效果進(jìn)行評(píng)估。但CT檢杳存在輻射，

并且容易受軟組織結(jié)構(gòu)影響，對(duì)于顱底、椎管的腫瘤顯示分辨率不如

MRI0

（3）磁共振掃描（MRI）:對(duì)于兒童首選增強(qiáng)MRI確定原發(fā)瘤灶情況及

其侵犯周圍組織的情況。

頭顱MRI:NF1患者常有神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)異常，約有43%~93%的NF1

患者在腦部MRIT2加權(quán)像上可發(fā)現(xiàn)局灶性高信號(hào)區(qū)域，被稱為腦內(nèi)不明

原因亮點(diǎn)（UBOs）,無占位效應(yīng)，無強(qiáng)化，但其病理基礎(chǔ)尚不明確，最

常發(fā)生在基底節(jié)、小腦、腦干和皮質(zhì)下白質(zhì)中⑹。

圖1T2WI上蒼白球左側(cè)和丘腦雙側(cè)后側(cè)（白色箭頭）的局限性高信號(hào)

顱內(nèi)神經(jīng)纖維瘤可向后擴(kuò)展至視交叉及視束，少數(shù)沿外側(cè)膝狀體至視放射、

丘腦、下丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、枕葉和腦干等部位，同時(shí)頭部MRI有助于判

斷有無其他顱內(nèi)腫瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為視神經(jīng)梭形粗大，部分輪廓不

規(guī)則。在T1WI上與腦組織呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，均勻強(qiáng)化。

錯(cuò)構(gòu)瘤多發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、小腦及腦干等腦區(qū)。通常為雙側(cè)多發(fā)

性。血管發(fā)育不良表現(xiàn)為Moya-Moya現(xiàn)象。

脊柱MRI:NFl有60%以上病例可出現(xiàn)脊柱異常，腫瘤可位于椎管內(nèi)，

呈啞鈴狀生長。脊柱MRI還可以評(píng)估脊柱椎旁神經(jīng)纖維瘤、外側(cè)性脊膜膨

出、椎體及脊髓病變、圓錐低位、脊髓空洞或腫瘤等病變。

其他部位MRI:腦外神經(jīng)纖維瘤T1WI信號(hào)較肌肉稍高，T2WI周邊呈稍

高信號(hào)，中心區(qū)為低信號(hào)，與局部較濃密的膠原基質(zhì)有關(guān)，增強(qiáng)后瘤灶可

有不同程度的強(qiáng)化。

全身MRI(WB-MRI):NF1患者的腫瘤可位于全身各處，并呈現(xiàn)不同

的生長模式，WB-MRI有助于識(shí)別NF1患者身上的pNF,并評(píng)估腫瘤局

部侵襲范圍及全身的腫瘤負(fù)擔(dān)程度。

圖2左圖軸位T2抑脂成像示左側(cè)盆腔腫塊，中央低信號(hào)，外周高信號(hào)；

右圖軸位T1抑脂成像示不均勻的靶樣增強(qiáng)模式⑺

小結(jié)：NF1主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和家族史進(jìn)行診斷，最新診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入基

因?qū)W診斷，有助于早期疑診及鑒別診斷，通過研究的進(jìn)一步深入，基因型

可以預(yù)測(cè)NF1患者的臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度。影像學(xué)檢查是輔助診斷與

療效監(jiān)測(cè)的有力手段，其中MRI是確診與評(píng)估腫瘤負(fù)荷的常用手段，可早

期發(fā)現(xiàn)位于體內(nèi)深部的

pNF0

參考文獻(xiàn)：

[1]王智超，李青峰.工型神經(jīng)纖維瘤病臨床診療專家共識(shí)(2021版)[J].中

國修復(fù)重建外科雜志,2021,35(11):1384-1395.

[2]LegiusE,MessiaenL,WolkensteinP,etal.Revised

diagnosticcriteriaforneurofibromatosistype1andLegius

syndrome:aninternationalconsensusrecommendation.Genet

Med,2021,23(8):1506-1513.

[3]MillerDT,FreedenbergD,SchorryE,etaLHealthSupervisionfor

ChildrenWithNeurofibromatosisType1[J].Pediatrics,2019,143(5).

[4]GuillamoJS,CreangeA,KalifaC,etal.PrognosticfactorsofCNS

tumoursinNeurofibromatosis1(NF1):aretrospectivestudyof

104patients[J].Brain,2003,126(Pt1):152-160.

⑸中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，兒童及青少年神經(jīng)纖維瘤病診療

規(guī)范(2021年版)[J].2021.

[6]DiPaoloDP,ZimmermanRA,RorkeLB,etal.Neurofibromatosis

type1:pathologicsubstrateofhigh-signal-intensityfociinthe

brain[J].Radiology,1995,19