醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識(shí)》

2019心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識(shí)中國(guó)成人高血壓患病率為25.2%，全國(guó)約有2.7億高血壓患者，1%~2%的高血壓患者可發(fā)展為高血壓急癥2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南再次提出高血壓急癥概念，為短時(shí)間內(nèi)血壓嚴(yán)重升高，通常收縮壓（SBP）>180mmHg和（或）舒張壓（DBP）>120mmHg并伴有進(jìn)行性靶器官損害高血壓急癥（血壓短期內(nèi)升高伴急性靶器官損害）與高血壓亞急癥（血壓短期內(nèi)升高不伴急性靶器官損害）統(tǒng)稱為高血壓危象高血壓急癥損害的靶器官包括心臟、腎臟、大腦、視網(wǎng)膜及大血管，如其控制不佳，可增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與病死率，急性期病死率達(dá)6.9%，12個(gè)月內(nèi)病死率達(dá)50%心臟重癥的診治范圍及其相關(guān)高血壓的定義本共識(shí)主要涉及心臟重癥相關(guān)高血壓的管理，囊括高血壓急癥同時(shí)合并心血管系統(tǒng)相關(guān)的靶器官損害的危重癥情況，二者互為因果，包括：急性冠脈綜合征（ACS）急性心力衰竭（AHF）急性主動(dòng)脈綜合征圍術(shù)期高血壓急癥心臟重癥高血壓的管理以維持有效與最佳的血流動(dòng)力學(xué)為基本原則，最重要的是心功能與心臟的前、后負(fù)荷相匹配，避免高血壓并發(fā)癥的同時(shí)仍要保證重要臟器的灌注（1）ACS：治療原則為基礎(chǔ)的抗血小板、介入、溶栓或搭橋治療，血壓控制以降低心臟后負(fù)荷并不增加心率、減少心肌氧耗同時(shí)不影響冠脈灌注為主。（2）AHF[9]：治療原則為改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維護(hù)重要器官功能、避免復(fù)發(fā)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降壓總的原則為心臟減負(fù)同時(shí)改善心臟功能。（3）急性主動(dòng)脈綜合征：主要為主動(dòng)脈夾層，A型主動(dòng)脈夾層應(yīng)盡快手術(shù)，B型主動(dòng)脈夾層根據(jù)累及位置不同行介入、外科手術(shù)或保守治療。降壓治療原則為鎮(zhèn)痛、盡快降壓以減輕心臟后負(fù)荷、降低主動(dòng)脈壓力（dp/dt），減緩主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)張，防止主動(dòng)脈破裂。（4）心臟外科圍術(shù)期合并高血壓患者：主動(dòng)脈疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病圍術(shù)期等需基于患者本身的病理生理及圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)需求進(jìn)行綜合血壓評(píng)判與管理。心臟重癥相關(guān)高血壓管理目標(biāo)人群及總原則心臟重癥相關(guān)高血壓最好采用持續(xù)監(jiān)測(cè)方式，首選有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)如條件不允許，也可采用間斷持續(xù)血壓袖帶監(jiān)測(cè)大部分患者需靜脈藥物降壓，需在特定時(shí)間內(nèi)達(dá)到降壓目標(biāo)，最好在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，包括心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）或內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)測(cè)部位首選橈動(dòng)脈，其次為肱動(dòng)脈，如無法采用才選取股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈主動(dòng)脈疾病患者推薦間斷監(jiān)測(cè)四肢血壓，可充分了解主動(dòng)脈各分支血供，各臟器灌注壓，降壓目標(biāo)則以主動(dòng)脈內(nèi)壓力為準(zhǔn)心臟重癥相關(guān)高血壓管理的監(jiān)測(cè)各種心臟重癥合并高血壓其降壓的速度與程度、采用降壓藥物的類型與臨床情況密切相關(guān)大部分需迅速降壓，降壓節(jié)奏與目標(biāo)根據(jù)病種有所不同

心臟重癥相關(guān)高血壓的管理目標(biāo)與節(jié)奏可導(dǎo)致左室壁張力增加、心肌氧需增加、心絞痛加劇，治療以降低心臟后負(fù)荷、不增加心率、減少心肌氧耗同時(shí)不影響心室充盈時(shí)間為原則ACS發(fā)生后的最佳血壓仍有爭(zhēng)議。2018年ESC指南推薦立即將SBP降至<140mmHg，同時(shí)治療需個(gè)體化，老年人群降壓需綜合評(píng)估，過度降壓可能加重其他臟器缺血冠狀動(dòng)脈供血主要在舒張期，DBP低與心臟缺血不良事件呈反比關(guān)系，以>60mmHg為宜降壓治療通常首選硝酸酯類藥物如硝酸甘油或β受體阻滯劑，鎮(zhèn)靜止痛措施也非常關(guān)鍵，可在給予硝酸甘油同時(shí)給予淺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，減輕心肌氧耗硝普鈉因可降低冠脈血流增加急性心肌缺血的心肌損傷，不予推薦烏拉地爾可作為替代降壓選擇推薦意見1：ACS合并高血壓急癥降壓目標(biāo)應(yīng)立即將SBP降至<140mmHg，降壓同時(shí)不影響冠脈灌注，DBP以>60mmHg為宜降壓藥物推薦淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉ACSAHF合并高血壓主要病理生理變化是外周血管急性收縮，包括動(dòng)脈及靜脈血管收縮，最終缺血性終末器官如心、腎、腦損傷，對(duì)于AHF應(yīng)盡早應(yīng)用利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑積極控制血壓2017年ACC/AHA/HFSA指南中心力衰竭管理更新版目標(biāo)為伴有高血壓的高?；颊叩难獕鹤罴芽刂颇繕?biāo)為<130/80mmHg2010年中國(guó)AHF診斷和治療指南、2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南指出如病情較輕，可在24~48h內(nèi)逐漸降壓；對(duì)于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2~6h降至160/100~110mmHg，24~48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常2018年ESC指南推薦立即將SBP降至<140mmHg；心臟重癥患者通常在監(jiān)護(hù)室治療，監(jiān)護(hù)措施齊備，因此也推薦立即將SBP降至<140mmHg，更快達(dá)到靶目標(biāo)利尿劑適用于AHF伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過重的患者，血管擴(kuò)張劑發(fā)揮的作用為降低左、右心室充盈壓及降低全身血管阻力AHF降壓常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾推薦意見2：AHF合并高血壓急癥應(yīng)立即將SBP降至<140mmHg，以減輕心臟負(fù)荷、緩解心力衰竭癥狀。降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾。AHF急性主動(dòng)脈夾層藥物治療主要是鎮(zhèn)痛及降壓治療，原則包括：降低左心室收縮速度（dp/dt）、降低SBP及降低心率，推薦5~10min內(nèi)迅速使SBP維持在120mmHg以下，心率降低至60次/min以下主動(dòng)脈夾層最基礎(chǔ)的藥物治療是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾），其中拉貝洛爾兼具α及β受體阻滯作用，對(duì)于降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用一種或多種降壓藥物如血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑等若患者心率未得到良好控制，不首選硝普鈉降壓，因其可引起反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力和主動(dòng)脈壁切應(yīng)力增加，加重夾層病情烏拉地爾起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓速度和幅度，不影響圍術(shù)期靶器官灌注，且無冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)，因此對(duì)于存在β受體阻滯劑禁忌或數(shù)分鐘內(nèi)難以將血壓降至目標(biāo)者，可靜脈應(yīng)用烏拉地爾，合并急性或慢性腎功能不全的急性主動(dòng)脈夾層患者也可選用推薦意見3：急性主動(dòng)脈綜合征合并高血壓急癥術(shù)前患者推薦5~10min內(nèi)將SBP降至<120mmHg，并將心率降至<60次/min（主動(dòng)脈夾層）。推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，降壓藥物首選β受體阻滯劑，如不達(dá)標(biāo)可聯(lián)用一種或多種降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑，避免反射性心動(dòng)過速。急性主動(dòng)脈綜合征圍術(shù)期高血壓有不良影響：直接影響心血管系統(tǒng)自身，包括增加心肌耗氧和左室舒張末期壓力，造成心內(nèi)膜下低灌注和心肌缺血對(duì)心血管系統(tǒng)外也產(chǎn)生不良影響，如增加卒中風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知障礙和腎功能損傷，增加手術(shù)部分出血風(fēng)險(xiǎn)心血管手術(shù)圍術(shù)期高血壓管理的基本原則是：術(shù)前高血壓良好的控制；充分的術(shù)前鎮(zhèn)靜，術(shù)中先麻醉后再降壓，麻醉應(yīng)有合適深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；體外循環(huán)期間維持適當(dāng)灌注流量，若平均動(dòng)脈壓（MAP）>90mmHg應(yīng)加深麻醉再用降壓藥物；所有心血管外科圍術(shù)期患者，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，優(yōu)先給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療再選用降壓藥心血管外科圍術(shù)期合并高血壓患者（1）主動(dòng)脈綜合征圍術(shù)期高血壓管理：推薦意見5：主動(dòng)脈綜合征術(shù)后SBP應(yīng)<140mmHg，如主動(dòng)脈瓣損傷導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，SBP可維持<120～130mmHg。（2）CABG圍術(shù)期高血壓管理：推薦意見6：CABG術(shù)前降壓目標(biāo)<130/80mmHg,術(shù)后<140/90mmHg，盡量保證MAP>70mmHg以保證冠脈灌注。降壓藥物推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

心血管外科圍術(shù)期合并高血壓患者（3）瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的血壓管理：推薦意