新生兒營養(yǎng)管理

兒科早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理一、早產(chǎn)兒與胃腸道發(fā)育特點早產(chǎn)兒:胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。功能特點吸吮與吞咽12-15周出現(xiàn)26-28周可有協(xié)調(diào)的吸吮動作32-34周基本發(fā)育成熟食管32周，食管蠕動存在胃>33周胃逐漸發(fā)育成熟小腸<31周，小腸呈低幅無規(guī)律收縮，無向前推進活動早期營養(yǎng)的重要性新生兒營養(yǎng)支持的目標及參考標準三階段營養(yǎng)方案分三部分二、營養(yǎng)支持的基本理論早期營養(yǎng)重要性

近期影響

提高危重新生兒存活率；

宮外發(fā)育遲緩、腦發(fā)育、營養(yǎng)程序化。

遠期影響

生長遲緩，嬰幼期的體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；追趕過快，增加青春期成年期代謝綜合征的患病風險。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標提供“積極的、個體化的”營養(yǎng)支持使生長速率接近宮內(nèi)生長矯正胎齡達40周；促進器官系統(tǒng)發(fā)育尤其是腦。

早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標

新理念：

早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標不僅要達到相似胎齡的正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)。

早產(chǎn)兒的健康有質(zhì)和量的要求，

為了實現(xiàn)這種理想的目標，近年來主張積極的腸內(nèi)外營養(yǎng)策略，且需特別考慮蛋白/能量比。

(2)促進各組織器官的成熟(3)防止營養(yǎng)缺乏和過剩(4)保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育早產(chǎn)/低出生體重兒營養(yǎng)管理的目標(1)滿足生長發(fā)育的需求(5)有利于遠期健康早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持參考標準

早產(chǎn)兒胎兒的宮內(nèi)生長資料提供了早產(chǎn)兒在生后達到矯正胎齡40周之前的體重、身長與頭圍增加速度的理想標準。目標體重增長速度≥18g／(kg·d)，身長增加0.7-1.0cm/周，頭圍增加0.75-1cm/周，參照Fenton(2003)的宮內(nèi)生長曲線。三階段營養(yǎng)方案—針對早產(chǎn)兒，也適用于足月兒

過渡階段

出院后階段

穩(wěn)定生長階段

臨床狀況平穩(wěn)至出院生理病理狀態(tài)基本穩(wěn)定體重增長出院至糾正胎齡l歲家庭喂養(yǎng)完成追趕生長

生后7-10天內(nèi)以新生兒疾病和生理學不穩(wěn)定為特征

過渡

“基礎的”營養(yǎng)支持，預防過度分解維持營養(yǎng)和代謝的平衡出院后穩(wěn)定生長

“積極的”營養(yǎng)支持，提供充足營養(yǎng)支持達到宮內(nèi)生長速率“適度的”全腸內(nèi)營養(yǎng)，提供合理喂養(yǎng)方案幫助其完成追趕生長

各期營養(yǎng)目標

母乳喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)

人工喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)

營養(yǎng)支管飼

持方式鼻十二指腸喂養(yǎng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)中心靜脈三、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

喂養(yǎng)指征及禁忌癥喂養(yǎng)方式NE推薦攝入量喂養(yǎng)成功的策略

胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

乳品的選擇

喂養(yǎng)指征出生體重＞1000g生后12h內(nèi)開奶；有嚴重窒息、臍動脈插管或出生體重＜1000g可延遲至生后24-48h開奶。

無先天性消化道畸形、消化道出血、相對血流動力學相對穩(wěn)定。開奶指征喂養(yǎng)禁忌癥絕對禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、懷疑或明確診斷為NEC。相對禁忌癥血流動力學不穩(wěn)定(休克需液體復蘇、或血管活性藥物多巴胺＞5ug/kg.min、PDA需藥物或手術關閉)及各種原因所致多臟器功能障礙。

喂養(yǎng)方式

喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。

NE成功生理學基礎—胃腸道功能成熟

協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽（34周）；

胃部排空；

小腸正向蠕動（小于31周幾乎無推進性）。

結腸排空。

喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)

是最佳選擇，提高免疫力、促進腦及視網(wǎng)膜發(fā)育是其他喂養(yǎng)無法替代的。近年來，國際衛(wèi)生組織機構積極倡導在新生兒重癥監(jiān)護病房進行母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)母乳的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學功能更適合早產(chǎn)兒的需求，可降低早產(chǎn)相關疾病的發(fā)生率。

喂養(yǎng)方式

如何保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功？正確的引導：幫助母親建立信心，“袋鼠式”護理、克服困難。指導產(chǎn)后6h內(nèi)開始吸奶，每天吸奶>8次，母乳的保存方法等。積極的支持：是否在NICU積極倡導母乳喂養(yǎng)，是我國與發(fā)達國家最大的差距。國內(nèi)大多NICU無母乳庫及缺乏母乳強化劑。喂養(yǎng)方式

人工喂養(yǎng)：

經(jīng)口喂養(yǎng)適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。管飼喂養(yǎng)管飼法為一種非生理性的喂養(yǎng)方法，使早產(chǎn)兒吸吮機會受限，故應配合非營養(yǎng)性吸吮，逐步向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡。喂養(yǎng)方式管飼喂養(yǎng)適應癥：＜32周早產(chǎn)兒；吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。管飼喂養(yǎng)推注法

適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。間歇輸注法

采用輸液泵輸30min~2h，間隔1~4h，適用于胃食管反流、胃排空延遲的患兒。持續(xù)輸注法

連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒。1鼻胃管喂養(yǎng)2鼻十二指腸喂養(yǎng)不推薦！

出生體重開始用量添加速度（g）(ml/kg·d)(ml/kg·d)﹤100010101001-125010-2010-201251-15002020-301501-180030-4030-401801-25004040-50﹥25005050

早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度：推薦攝入量

2010年歐洲早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南推薦：早產(chǎn)兒適宜能量是110～135kcal/(kg·d)。對出生體重<1000g的早產(chǎn)兒，蛋白質(zhì)推薦量為4.0～4.5g/(kg·d)；出生體重在1000～1800g之間的早產(chǎn)兒，蛋白質(zhì)推薦量為3.5～4.0g/(kg·d)。推薦攝入量

近年來主張積極的腸內(nèi)外營養(yǎng)策略，且需特別考慮蛋白/能量比。

蛋白/能量比>3.3-3.6g/100kcal，蛋白質(zhì)的攝入在3.5-4.5g/kg.d,體重增長速度與蛋白質(zhì)攝入量呈線性關系。蛋白質(zhì)攝入＜3.5g/kg.d,在能量保證的前提下仍能達到宮內(nèi)生長速度，但體脂含量所占的比例增加。胃腸喂養(yǎng)的策略

盡早開奶，提倡母乳喂養(yǎng)微量喂養(yǎng)，適量加奶保持大便通暢早產(chǎn)兒成功喂養(yǎng)策略非營養(yǎng)性吸吮，不輕易禁食胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

1、喂養(yǎng)不耐受：大量的胃潴留、腹脹和NEC的前驅癥狀。判定：腹脹、嘔吐及腸鳴音情況；胃殘留量及性質(zhì)；大便次數(shù)及性狀等。有無反復呼吸暫停等。

喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率高，胎齡越小、體重越低，發(fā)生率越高國內(nèi)報道體重＜2000g發(fā)生率在20-50%國際上對喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義，單純以胃殘余量不能完全確認喂養(yǎng)不耐受胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

胃潴留量間隔時間大于每1小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，胃殘留量應＜2ml/kg；每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，胃殘留量應＜喂養(yǎng)容量的50%。

對策暫停喂養(yǎng)并減少喂養(yǎng)量20%，重新評估能否繼續(xù)喂養(yǎng)，必要時停止喂養(yǎng)。胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

2、壞死性小腸結腸炎

臨床表現(xiàn)差異較大，或以全身非特異性感染為主，或表現(xiàn)為典型胃腸道癥狀，如腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征，X線非典型或典型表現(xiàn)。處理：禁食、胃腸減壓、積極抗感染、腸外營養(yǎng)和支持治療，腸穿孔需手術治療。

腸道不成熟NEC發(fā)病機制NEC早產(chǎn)腸動力循環(huán)調(diào)節(jié)屏障功能免疫防御基因易感性異常細菌定植喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比混合喂養(yǎng)高3倍多數(shù)NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后，且喂養(yǎng)量增加時胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策暫停喂養(yǎng)的指征：單次胃潴留量＞3ml/kg；嘔吐；腹脹，腹圍增加＞1.5-2cm/24h；每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，24小時內(nèi)出現(xiàn)2次大量胃潴留（＞喂養(yǎng)容量的50%）；

胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策停止喂養(yǎng)的指征：膽汁樣胃潴留；大量血便；腸梗阻；NEC征象；

胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

胃腸動力藥物應用紅霉素：療效不確定；西沙比利：2000年因其導致致死性心律失常而停用；多潘立酮（嗎丁林）：中樞毒性，新生兒禁用；胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

非營養(yǎng)性吸吮主張早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)期間采用。

微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（MEF）也稱“啟動喂養(yǎng)”即用少量乳汁來促進胃腸腸功能成熟和適應。喂養(yǎng)容量低達1ml/(kg.d)時也有效。

研究表明：全靜脈營養(yǎng)的小鼠，禁食3d就出現(xiàn)腸黏膜萎縮、絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策

生后第一天即可開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶(0.5-1.0)ml/(kg·h)[(5-20)ml/(kg·d)]

加奶量<10ml/(kg.d)MEF實施方法乳品的選擇

母乳

早產(chǎn)足月均首選母乳,在保證安全的前提下,吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼,成熟乳67-72kcal/100ml，早產(chǎn)兒母乳能量密度較低、有些營養(yǎng)素不能滿足早產(chǎn)兒需求，因此對＜34周或34-36周有營養(yǎng)不良高危因素的純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)量達80-100ml/kg.d時應使用母乳強化劑，能量密度可達80-85kcal/100ml。

優(yōu)先選擇母乳

營養(yǎng)性作用

加快胃排空，減少留減少腹脹，提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC

抗炎作用抑制病原體的結合抗炎癥反應

益生元效應促進腸道內(nèi)益生菌的定植

抗感染作用細胞(巨噬細胞，T、B淋巴細胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類分泌型IgA

CD14乳品的選擇

嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常出生體重＞2500g、＞36周的新生兒，能量密度約67-68kcal/100ml。早產(chǎn)兒配方乳專為早產(chǎn)設計,強化了各種營養(yǎng)素，熱卡密度約80kcal/100ml。早產(chǎn)兒出院后配方乳適用于出院后早產(chǎn)兒，各種營養(yǎng)素和能量介于早產(chǎn)兒配方乳和嬰兒配方乳之間的一種過渡配方，熱卡密度約73kcal/100ml。

乳品的選擇無乳糖配方乳適用于腹瀉＞3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒，不宜長期使用。以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全（如短腸和小腸造瘺）和對蛋白質(zhì)過敏的嬰兒。

特殊配方乳適用于代謝性疾病和人（苯丙酮尿癥患兒專用奶粉）。乳品的選擇新進展

早產(chǎn)兒住院期間：首選強化母乳；次選早產(chǎn)兒配方乳。強化母乳(80-85kcal/100m1)喂養(yǎng)者需要至少持續(xù)至胎齡40周；此后母乳強化的熱卡密度應較住院期間略低，半量強化(73kcal/100m1)，根據(jù)生長和血生化情況調(diào)整強化的劑量。乳品的選擇新進展

出院后首先選擇強化母乳喂養(yǎng)；次選早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)。建議早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)的時間為早產(chǎn)兒出院后至少至校正年齡3-6個月，有條件時可至校正年齡1歲。

乳品的選擇新進展早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng)的時間不能以某一個體重或時間的標準而定。國際上最新的建議是，至校正月齡3～6個月，要根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項指標在同月齡的百分位，最好達到第25百分位數(shù)，如增長速率和各項指標的百分位數(shù)下降，宜酌情恢復部分強化，直至生長滿意。四、腸外營養(yǎng)（PN）

適應癥及禁忌癥

支持途徑及輸注方式液體需要量PN營養(yǎng)素供給PN的并發(fā)癥PN適應癥及禁忌癥

適應證

1.經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%(12年版早產(chǎn)兒系統(tǒng)化管理草案為85%)；2.預計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天(12年版早產(chǎn)兒系統(tǒng)化管理草案為48小時)以上。例如：先天性消化道畸形；獲得性消化道疾患；早產(chǎn)兒、危重兒、營養(yǎng)不良等。PN適應證及禁忌癥

禁忌證：

1.

嚴重敗血癥、NEC的新生兒，應在使用抗生素后病情穩(wěn)定時才用。

2.

代謝性酸中毒糾正后才能應用。

3.

循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN>36mg/dl以上者禁用。

4.

嚴重缺氧、膽紅素>12mg/dl,PLT低者慎用脂肪乳。PN支持途徑

周圍靜脈

貴要-肘正中-頭靜脈—上腔靜脈

經(jīng)周圍至中心靜脈

(PICC)

大隱-小隱靜脈—下腔靜脈

經(jīng)頸內(nèi)-頸外-鎖骨下—上腔靜脈中心靜脈股靜脈-臍靜脈—下腔靜脈PN支持途徑周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（＜2周）應用。優(yōu)點

操作簡單并發(fā)癥少而輕缺點不耐受高滲液（建議300-900mOsm／I）糖濃度必須≤12.5%

PN支持途徑中心靜脈置管

優(yōu)點

缺點并發(fā)癥嚴重導管阻塞導管相關敗血癥血管損傷血栓等留置時間長,PICC可保留l～3個月可輸入高滲液體糖濃度可達20-25%減少穿刺次數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低PN輸注方式多瓶輸液：不利于營養(yǎng)素充分利用。

全合一：新生兒PN建議采用全合一方式。優(yōu)點：易管理，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用；缺點：加藥環(huán)境要求高；混合后不能臨時改變配方。

PN輸注方式特別提醒：①全合一溶液配制完畢后，應常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h；②配置順序:a、(糖+電解質(zhì)+水維+微量元素)+氨基酸；b、脂肪乳+脂溶性維生素；ab合二為一。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物。④避光輸液，均勻24小時輸入，剩余棄去。液體的管理液體量因個體而異；需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果等)調(diào)整。總液體在20一24h內(nèi)均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸注。液體的管理

生后早期早產(chǎn)兒液體需要(ml/kg/d)

體重(g)

0-1天2-3天＞4天TPNPPN+EN＜1000100120-130140150-1601001-125080-100120130-140150-1601251-150080100-120130-140150-1601501-200065-80100130-140150-160＞200065-80100130-140150-160

液體的管理

體液評估

：體重改變是液體需要量的最好的估計方法；記錄出入量（包括抽血量）,監(jiān)測尿比重；第一周允許10%的體重下降；保持尿量為第1天>0.5ml/kg/h,以后>1ml/kg/h，<3--4ml/kg/h。營養(yǎng)液組成PN營養(yǎng)素供給維生素電解質(zhì)脂肪乳劑氨基酸碳水化合物微量元素PN營養(yǎng)素供給

碳水化合物是主要供能物質(zhì)；葡萄糖是主要的循環(huán)碳水化合物；葡萄糖是大腦的唯一供能物質(zhì)；葡萄糖是脂肪酸和一些氨基酸重新合成的重要碳源。PN營養(yǎng)素供給能量：熱卡的需要應包括維持基礎代謝40kcal/kg·d和生長兩部分。相對腸道內(nèi)營養(yǎng)，腸道外營養(yǎng)需求量稍少（吸收完全，沒有糞能量丟失）。機體每增加1g新組織需約5kcal。需熱卡足100-110kcal/kg.d，早110-135kcal/kg.d。PN營養(yǎng)素供給

葡萄糖：1、開始用量4-6mg/kg?min,如果能耐受按1～2mg/kg·min的速度逐漸增加，漸增加至第二周10-12mg/kg·min最大劑量不超過12～14mg/kg·min。2、目前一般認為早產(chǎn)兒給予葡萄糖不超過8mg／(kg·min)、足月兒不超過12mg／(kg·min)的速度較為安全。3、糖速=（糖濃度×液速）÷（6×體重）

PN營養(yǎng)素供給

4、周圍靜脈糖濃度不超過12.5%，中心靜脈不超過20-25%。5、當糖速<4mg/kg?min發(fā)生高血糖稱為葡萄糖不耐受。葡萄糖耐受量與胎齡有關，保持合適的血糖4-6mmol/L,且尿中葡萄糖陰性至微量；6、當血糖>8.4mmol/L可致糖尿，滲透性利尿及血滲透壓升高，早產(chǎn)兒易誘發(fā)顱內(nèi)出血。PN營養(yǎng)素供給氨基酸：合成蛋白質(zhì)，維持正氮平衡；滿足生長和器官發(fā)育需要；除了需要必需氨基酸外，還要有條件氨基酸（谷氨酰胺、胱氨酸、精氨酸、組氨酸、?；撬岬龋ι窠?jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、膽鹽的代謝及激素的合成都有重要作用。PN營養(yǎng)素供給氨基酸：高滲溶液06指南推薦：選用小兒專用氨基酸。生后12～24h即可應用(腎功能不全者例外)，從1.0～2.0g/kg·d開始(早產(chǎn)兒建議從1.0g/kg·d開始），按0.5/kg·d的速度逐漸增加，足月兒可至3g/kg·d，早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。

PN營養(yǎng)素供給

新進展生后數(shù)小時即可應用氨基酸；氨基酸攝入量的研究目前傾向于早期大劑量輸注，第一天2-2.5g/kg·d，每日增加1g/kg·d，目標量3-3.5g/kg·d，超低出生體重兒或術后早產(chǎn)兒可達4.0g/kg·d；蛋白能量比3.3-3.6g/100kcal。PN營養(yǎng)素供給

關于氨基酸輸入濃度：《新生兒急救學》：1%氨基酸滲透壓約100moSm/L，氨基酸輸入濃度1.5-2%。血漿滲透壓280-310moSm/L,因此氨基酸濃度不超過3%?，F(xiàn)用小兒專用氨基酸濃度6-6.67%。PN營養(yǎng)素供給脂肪乳：提供能量，有較高的能量密度；提供機體本身不能合成的必需脂肪酸；促進脂溶性維生素的吸收；維持早產(chǎn)兒正常血糖。促進氨基酸的利用和蛋白質(zhì)的儲存。PN營養(yǎng)素供給脂肪乳劑：等滲溶液1、出生24h后即可應用；2、建議采用20％中長鏈脂肪乳劑；3、劑量從0.5～1.0g/kg·d開始，足月兒無黃疸者從1.0～2.0g/kg-d開始，按0.5g/kg·d的速度逐漸增加，總量不超過3g/kg·d。---06指南推薦PN營養(yǎng)素供給

新觀點：出生24h內(nèi)即可應用；劑量從1.0～1.5g/kg·d開始；按0.5-1g/kg·d的速度逐漸增加；

PN營養(yǎng)素供給注意：1、脂肪乳最大輸入速度＜0.25g/kg/h，一般0.15g/kg/h；與氨基酸、葡萄糖液混合后在24小時平均連續(xù)輸入。2、高膽紅素血