內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-暈厥的問診評分標準

暈厥的問診評分標準,,,,,,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,一般項目(5),"姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住

址、電話號碼、工作單位(每一項0.5分)",,5,,

,主訴(5),主要癥狀,,3,,

,,發(fā)病時間,,2,,

,現(xiàn)病史(50),起病情況,急、緩,2,,

,,,患病時間(起病到就診或入院的時間),2,,

,,"病因與

誘因",受涼,2,,

,,,勞累,2,,

,,"主要癥狀

的特點",發(fā)生速度,2,,

,,,發(fā)作持續(xù)時間,2,,

,,,發(fā)作時面色、血壓及脈搏,2,,

,,"病情的發(fā)

展與演變",加重及其因素,2,,

,,,減輕及其因素,2,,

,,,頻次的增多或減少,2,,

,,,暈厥方式,2,,

,,伴隨癥狀,面色蒼白發(fā)紺乏力,2,,

,,,呼吸困難,2,,

,,,發(fā)熱、出冷,2,,

,,,抽搐,2,,

,,,惡心及嘔吐,2,,

,,,感覺異常,2,,

,,,手足發(fā)麻,2,,

,,,呼吸深快,2,,

,,,有意義的陰性癥狀,2,,

,,診治經(jīng)過,接受過的檢查及地點、結(jié)果和診斷、,3,,

,,,使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、副作用,4,,

,,"病程中的一般情況：精神、體力狀態(tài)、飲食、大便、小便、睡眠(每

項0.5分)",,3,,

,既往史(5),健康狀況：注意心臟情況,,1,,

,,傳染病史(肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,1,,

,,預(yù)防接種史,,1,,

,,長期服藥史和藥物過敏史,,1,,

,,輸血史,,1,,

,,,,,續(xù)表,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

問診內(nèi)容,個人史(2),社會經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,0.5,,

,,習慣嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,家族史(2),有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

"初步診斷及告知下一步

處理(10)",,"提出查看患者的血常規(guī)、生化、CT等檢查，如果沒有則提出需要完

成的檢查項目",,5,,

,,印象診斷(暈厥查因：考慮心源性?腦源性?),,5,,

問診技巧(15),,提問的條理性,,3,,

,,"無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣1分，扣至零

分為止",,4,,

,,不用醫(yī)學名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,2,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對患者有友好的眼