內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-頭部檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

頭部檢查評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,

"項(xiàng)目

(分)",具體內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

準(zhǔn)備(5),著裝整潔、戴口罩帽子、準(zhǔn)備檢查用具,,,,,1,,

,介紹自己及將要進(jìn)行的檢查，取得合作,,,,,2,,

,協(xié)助患者取坐位或者仰臥位，正確暴露檢查部位,,,,,1,,

,站在患者右側(cè),,,,,1,,

"頭部

檢查

(9)",頭發(fā),顏色、疏密度、脫發(fā)(每項(xiàng)1分),,,,3,,

,頭皮,頭皮屑、頭癬、癤、外傷、血腫、瘢痕(每項(xiàng)0.5分),,,,3,,

,頭顱,大小、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、壓痛、異常隆起(每項(xiàng)0.6),,,,3,,

"眼

(33)",眼瞼,瞼內(nèi)翻、沙眼、上瞼下垂、閉合障礙、水腫,,,,2,,

,淚囊,有無阻塞,,,,1,,

,結(jié)膜,瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜、球結(jié)膜,,,,2,,

,"上瞼結(jié)

膜(6分)",右手檢查受檢者左眼，左手檢查右眼,,,,1,,

,,"用示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處的邊緣，向前下方牽拉(1分),

同時(shí)囑患者向下看(1分)",,,,2,,

,,示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開,,,,2,,

,,"檢查后，輕輕向前下牽拉上瞼，同時(shí)囑患者往上看，即可使眼瞼恢復(fù)

正常",,,,1,,

,"眼球

(9分)",有無突出、下陷,,,,1,,

,,"眼球運(yùn)

動(dòng)(5

分)",,用棉簽或手指置于眼前30~40cm處,,1,,

,,,,"按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行

(順序錯(cuò)誤無分",,4,,

,,"眼球

震顫

(3分)",,囑被檢查者頭部不動(dòng),,1,,

,,,,"眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直(1分)、水平(1分)運(yùn)動(dòng)數(shù)

次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)",,2,,

,角膜,角膜云翳，白斑，潰瘍，角膜軟化、老年環(huán),,,,1,,

,鞏膜,黃疸，與色素成分增多鑒別,,,,1,,

,虹膜,紋理模糊，裂孔,,,,1,,

,"瞳孔

(10分)",形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓等大,,,,2,,

,,"直接對光

反射",,手電筒照射瞳孔并觀察同側(cè)瞳孔反應(yīng),,1,,

,,,,判斷是否正常：光照后瞳孔縮小，移開光源后瞳孔復(fù)原,,1,,

,,"間接對光

反射",,光線照射一眼時(shí)，用手擋住光線，觀察對側(cè)瞳孔,,1,,

,,,,判斷是否正常,,1,,

,,集合反射,,"囑患者注視1m外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移近眼球

5~10cm",,1,,

,,,,判斷結(jié)果：正常雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小,,1,,

,,近反射：以上雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小和晶狀體的調(diào)節(jié)三者稱近反射,,,,1,,

"耳

(10)",外耳,耳郭(外形，大小，位置和對稱性)、外耳道(皮膚，有無溢液),,,,3,,

,中耳,鼓膜是否穿孔、溢膿,,,,3,,

,乳突,皮膚是否紅腫，是否有壓痛、瘺管或瘢痕,,,,4,,

,,,,,,,,續(xù)表

"項(xiàng)目

(分)",具體內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"鼻

(20)",外形,鼻的皮膚顏色和外形(色素沉著、酒糟鼻、鞍鼻),,,,2,,

,鼻翼,扇動(dòng),,,,1,,

,鼻中隔,居中、輕度偏曲、明顯偏曲,,,,1,,

,鼻出血,雙側(cè)、單側(cè),,,,1,,

,鼻黏膜,充血、腫脹、萎縮，有無分泌物,,,,2,,

,分泌物,清稀無色、黏稠發(fā)黃或發(fā)綠,,,,1,,

,"鼻竇

(12分)",上頜竇,方法一,,雙手固定患者的兩側(cè)耳后(2分),4,,"二種

均可"

,,,,,拇指分置于左右顴部向后按壓(2分),,,

,,,方法二,,"也可以用右手中指指腹叩擊顴部，詢問有無叩擊痛

(4分)",,,

,,額竇,方法一,,一手扶持患者枕部(2分),4,,"三種

方法

均可"

,,,,,"另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，

詢問有無疼痛(2分)",,,

,,,方法二,,或以兩手固定頭部(2分),,,

,,,,,"雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有

無壓痛(2分)",,,

,,,方法三,,用中指叩擊該區(qū)，詢問有無叩擊痛(4分),,,

,,篩竇,雙手固定患者兩側(cè)耳后,,,1,,

,,,雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間,,,2,,

,,,向后方按壓,,,1,,

"口

(10)",口唇,顏色、口角、潰瘍、皰疹,,,,2,,

,"口腔

黏膜",顏色、潰瘍、出血點(diǎn)、瘀斑,,,,2,,

,牙齒,齲齒、殘根、缺牙、義齒等,,,,2,,

,牙齦,出血、牙槽溢膿(慢性牙周炎、牙齦瘺管)、鉛線,,,,2,,

,舌,感覺、運(yùn)動(dòng)、形態(tài),,,,2,,

"咽部扁

桃體

(10)","咽部檢查

方法","被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在

舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下

即