醫(yī)院培訓(xùn)課件：《胸痛診療思路》

胸痛診療思路

目錄一、概述二、常見(jiàn)病因三、問(wèn)診要點(diǎn)四、評(píng)估和診斷五、思維程序六、小結(jié)概述急性胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病，除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合征（ACS），還有近幾年被逐漸重視的急性肺栓塞（PE）、氣胸和主動(dòng)脈夾層等。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)急診科就診患者中，急性胸痛患者占比高達(dá)5%~20%，在三級(jí)醫(yī)院占比20%~30%。常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因1.炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。2.內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤等的壓迫或浸潤(rùn)。4.其他原因：自發(fā)性氣胸、夾層動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征、外傷等。5.心臟神經(jīng)官能癥。

常見(jiàn)病因問(wèn)診要點(diǎn)疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；疼痛部位心前區(qū)疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；一側(cè)胸痛：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：見(jiàn)于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤。疼痛性質(zhì)持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛，則常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)，呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛。疼痛的誘發(fā)及緩解因素勞累、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見(jiàn)于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽誘發(fā)：多見(jiàn)于食管及縱隔疾病；運(yùn)動(dòng)后減輕：多見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥；休息和含服硝酸甘油減輕：見(jiàn)于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加?。阂?jiàn)于脊神經(jīng)后根疾病所致。疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：見(jiàn)于食道疾?。恍赝窗閲@氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。評(píng)估和診斷凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命征異常（心率、血壓、呼吸），不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。（1）如果患者存在危及生命的癥狀和體征，如突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音，立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征。（2）5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽(tīng)到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張）。評(píng)估和診斷（3）詢問(wèn)病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）。（4）完善血常規(guī)、心肌生化標(biāo)志物、血?dú)夥治鼋?jīng)上述檢查，明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程；未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進(jìn)入ACS篩查流程。思維程序驟然起病：

--見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；突然起?。?/p>

--見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--見(jiàn)于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。小結(jié)再次強(qiáng)調(diào)：凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危重癥狀態(tài)，