臨床路徑管理實施方案

臨床路徑管理實施方案根據(jù)《省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，為促進我院臨床路徑工作的持續(xù)改進，結(jié)合我院實際，特修訂醫(yī)院臨床路徑管理實施方案。一、指導(dǎo)思想進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會：主任：副主任：委員：成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)處主任：2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組：組長：副組長：成員：3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責(zé)人，副組長為科副主任、護士長，成員為該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。（二）工作職責(zé)1、管理委員會職責(zé)：①制定臨床路徑實施方案并組織實施；②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作；③確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)；④組織人員培訓(xùn)；⑤督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價；⑥定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。2、指導(dǎo)評價小組職責(zé)：①對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；②制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；③對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；④根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3、臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：①負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；②負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑表單；③結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；④參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。4、個案管理員履行以下職責(zé)：①負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。5、醫(yī)務(wù)處負責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責(zé)組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)處、護理部負責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室負責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)科負責(zé)收費的實時監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。④進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。7、護士職責(zé)：①依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；②監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目；③負責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；⑤協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；⑤記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果；⑥負責(zé)提供病人與家屬的健康教育；⑦制定和執(zhí)行出院計劃；⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。8、藥劑科職責(zé)：①監(jiān)測合理用藥；②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9、臨床輔助科室（影像中心、檢驗科）職責(zé)：①執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目；②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發(fā)??；2、治3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。（三）臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。五、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。六、臨床路徑評價與改進（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。七、工作要求1、各臨床科室組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑。2、在本專業(yè)內(nèi)選用至少一種疾病作為本科室開展臨床路徑的試點工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫(yī)務(wù)處。3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內(nèi)容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑，本院下發(fā)的臨床路徑工作實施方案、患者一般情況登記本，實施小組名單、醫(yī)師版臨床路徑表、變異記錄單、月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)等。4、醫(yī)師版臨床路徑表記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、簡明，對變異情況有分析、討論和處理措施，并在本科室保留，醫(yī)務(wù)處定期督導(dǎo)檢查。5、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)務(wù)處。6、7、強化監(jiān)管、務(wù)求實效。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價；定期對藥品進行重新篩選，降低藥品費用；定期對